吳細(xì)英 嚴(yán)明

例1男性，49歲。因“右眼異物感不適1年，加重半個(gè)月”入院?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼異物感，無(wú)眼紅、眼脹、眼痛等不適，無(wú)視力下降，近半個(gè)月異物感明顯加重，遂于2021年7月來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。入院查體：右眼裸眼視力0.6(未矯正)，左眼裸眼視力0.2(未矯正)；右上瞼中部皮下可觸及約黃豆大小腫物，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，翻開(kāi)眼瞼見(jiàn)上瞼結(jié)膜面黑褐色隆起腫物，突出于瞼結(jié)膜面，表面呈結(jié)節(jié)狀，其內(nèi)可見(jiàn)新生血管長(zhǎng)入，無(wú)破潰及出血，腫物外觀呈不規(guī)則梯形狀，邊界清晰，上方邊界達(dá)上瞼瞼板溝，下方邊界達(dá)上穹隆頂部，大小約20 mm×9 mm,周邊見(jiàn)播散的片狀色素團(tuán)塊(圖1)。雙眼球結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深淺正常，房水閃輝(-)，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約2 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，眼底未見(jiàn)明顯異常。眼壓：右眼15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼14 mmHg.入院診斷：右眼結(jié)膜黑色素瘤,雙眼皮質(zhì)性白內(nèi)障。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，第2天在局麻下行右眼結(jié)膜病損切除+部分瞼板板層切除+眼瞼重建+結(jié)膜囊成形術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、對(duì)癥支持治療，切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。1周后病理檢查反饋：送檢組織內(nèi)見(jiàn)表皮破潰；表皮及真皮淺層內(nèi)可見(jiàn)黑色素細(xì)胞增生并色素沉著,局部黑色素細(xì)胞累及皮膚附屬器并累及周?chē)馨徒M織，結(jié)合形態(tài)學(xué)考慮黑色素細(xì)胞來(lái)源病變，建議免疫組化檢測(cè)進(jìn)一步確診(圖2)?；颊呔芙^免疫組化檢測(cè)。綜合臨床及病檢結(jié)果，診斷為“右眼瞼結(jié)膜惡性黑色素瘤”。

例2男性，67歲。因“發(fā)現(xiàn)左眼角長(zhǎng)棕黑色痣樣物40年”入院?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)左眼鼻側(cè)結(jié)膜長(zhǎng)棕黑色痣樣物，開(kāi)始僅芝麻大小，逐漸長(zhǎng)大，伴眼紅，無(wú)視力下降，無(wú)眼痛、畏光等不適，2021年10月來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。入院查體：雙眼裸眼視力0.8(未矯正)，左眼鼻側(cè)球結(jié)膜6點(diǎn)至11點(diǎn)方位見(jiàn)半月形片狀黑褐色斑塊，邊界清晰，約11 mm×4 mm大小，略隆起，表面光滑，無(wú)破潰及出血，腫物邊緣結(jié)膜血管迂曲擴(kuò)張，6點(diǎn)至9點(diǎn)方位腫物與角膜緣之間可見(jiàn)正常的結(jié)膜組織，9點(diǎn)至11點(diǎn)方向見(jiàn)腫物侵入角膜緣內(nèi)約0.5 mm，余角膜透明(圖3)。雙眼前房深淺正常，房水閃輝(-)，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約2 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，眼底未見(jiàn)明顯異常。眼壓：右眼19 mmHg，左眼 13 mmHg。臨床診斷：左眼結(jié)膜黑色素瘤；雙眼皮質(zhì)性白內(nèi)障。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，第2天局麻下行左眼結(jié)膜病損切除+羊膜移植結(jié)膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、對(duì)癥支持治療，切除標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。送檢組織病理檢查結(jié)果：(1)(左眼結(jié)膜新生物)囊腫，考慮大汗腺囊腫；(2)(左眼結(jié)膜黑色素瘤)惡性黑色素瘤；切緣凈(圖4)。免疫組化檢測(cè)腫瘤細(xì)胞呈：HMB45(+),Melan-A(+),S-100(+), Ki-67(Li約5%), P16(部分+)。綜合臨床及病檢結(jié)果，診斷為“左眼球結(jié)膜惡性黑色素瘤伴內(nèi)生性囊腫”。

圖1 病例1右眼前段照相 圖2 病例1組織病理學(xué)檢查HE染色 圖3 病例2左眼前段照相 圖4 病例2組織病理學(xué)檢查HE染色

討論 惡性黑色素瘤是高度惡性腫瘤，由黑色素細(xì)胞異常增殖而形成，可發(fā)生于皮膚及不同部位的實(shí)質(zhì)器官，較少表現(xiàn)在眼部。眼的惡性黑色素瘤常發(fā)生于葡萄膜、結(jié)膜、眼周皮膚和眼眶等部位，結(jié)膜惡性黑色素瘤較為罕見(jiàn)，在眼部惡性腫瘤約占2%，可起源于正常結(jié)膜，也可起源于痣或獲得性黑變病[1，2]。結(jié)膜惡性黑色素瘤常發(fā)生于中老年人，30歲以前罕見(jiàn)，以穹隆部、內(nèi)眥部或外眥部結(jié)膜多見(jiàn),較少發(fā)生于角膜緣及瞼結(jié)膜，通常單側(cè)發(fā)病，多呈結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，界限一般不清楚，常伴有豐富的新生血管，腫瘤表面光滑，伴或不伴大量色素，部分可伴有潰瘍及滲出，累及皮膚或角膜時(shí)容易出血。結(jié)膜黑色素瘤可侵及眼球和眼眶，并且可出現(xiàn)淋巴結(jié)、肺、肝臟、腦和皮膚轉(zhuǎn)移[3-5]。臨床上結(jié)膜惡性黑色素瘤主要分為兩型：一為局灶性結(jié)節(jié)性結(jié)膜惡性黑色素瘤，一般為孤立隆起病變，預(yù)后較好；一為彌漫性或擴(kuò)散性結(jié)膜惡性黑色素瘤，呈彌漫扁平增厚，預(yù)后較差[2]。目前手術(shù)切除是治療惡性黑色素瘤的惟一有效的方法，一旦發(fā)現(xiàn)必須盡早、干凈、徹底的手術(shù)切除[6]。掌握結(jié)膜惡性黑色素瘤的臨床特征及病理學(xué)特點(diǎn)，提高患者的早期就診意識(shí)，是提高患者預(yù)后生存的關(guān)鍵因素。