姚成云， 謝 娟， 伍 平， 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫(yī)院， 安徽 安慶 246004)

據(jù)統(tǒng)計，食管癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率居第八位的惡性腫瘤，在癌癥相關致死因素中居于第六位，已成為主要公共衛(wèi)生問題之一[1,2]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(Endoscopic mucosal dissection，ESD)是目前臨床治療早期食管癌的首選術式，可通過剝除食管病變部位黏膜獲取確切的治療效果[3,4]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)ESD術中黏膜下層暴露不充分會造成術中視野受限，尤其是病變涉及范圍較大時，已剝離的黏膜會阻塞管腔，明顯影響手術視野與操作空間，從而延長手術時間，干擾切除效果，并增加并發(fā)癥風險[5]。故在術中維持良好視野是ESD手術成功的關鍵步驟。本研究在前期實驗中發(fā)現(xiàn)，Q法自牽引技術是一種改良ESD輔助牽引技術，能夠改善術野，實現(xiàn)無血剝離、肌層保護，并發(fā)癥也能減少。因此，推測Q-ESD能幫助提高手術效果與安全性。但目前國內(nèi)關于該技術在ESD手術中應用價值的報道較少，本研究對該課題進行探討，旨在為臨床選擇更可靠、更安全的ESD手術操作方案提供數(shù)據(jù)支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2019年1月至2021年1月食管癌患者60例，按照隨機數(shù)字表法分組，各30例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病變直徑、Paris分型、病變位置等一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2選取標準：納入標準：均經(jīng)病理檢查證實為食管癌；均處于早期；符合ESD適應證；患者及家屬均知情，簽訂知情同意書。排除標準：妊娠期、哺乳期女性；術前接受輔助治療者；伴有遠處轉移、淋巴結轉移者；存在精神及認知障礙者；伴有重要臟器功能障礙者；無法耐受手術者。

1.3方 法

1.3.1對照組:采取傳統(tǒng)ESD，患者均取仰臥位，采取氣管插管靜脈全麻，對全段食管進行碘劑染色，明確病灶位置與大小，于距離病灶0.5cm左右位置做標記，于標記部位沿黏膜注射生理鹽水，直至病灶部位隆起，將病灶采用Dual刀剝離，剝離過程中反復注射生理鹽水，剝離完成后處理創(chuàng)面。

1.3.2觀察組:采取Q法自牽引技術輔助ESD(Q-ESD)，患者均取仰臥位，采取氣管插管靜脈全麻，對全段食管進行碘劑染色，明確病灶位置與大小，于距離病灶0.5cm左右位置做標記，確認病灶低側緣，沿標記部位縱向切開低側緣，保留低側緣與肛側緣交界處黏膜層(3～5mm)，不予切開，之后沿標記部位順次切開病灶高側緣、肛側緣，再沿標記部位將病灶口側緣切開，促使食管黏膜下層充分暴露，由高位側向低位側行縱向剝離，剝離至保留段，將已剝離的病灶組織由高側緣翻轉到低側緣，利用翻轉至低側緣已剝離病灶的重力及保留段牽引力，輕輕推送、剝離剩余病灶，將保留段切斷，完成剝離，處理創(chuàng)面。兩組術后均給予預防感染、補液、抑酸等對癥處理。

1.4觀察指標:①兩組手術療效，包括整塊切除率、治愈性切除率；其中整塊切除為病灶完整地以一整塊的形式切除，病灶無破損[6]；治愈性切除為病變已整塊切除，且內(nèi)鏡下切除標本的水平切緣和垂直切緣無腫瘤殘留。②兩組手術情況，包括術中失血量、剝離速度大于對照組、剝離時間、手術時間、住院時間。③兩組術前、術后1d、3d、5d創(chuàng)傷應激指標[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)]水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。④兩組術前、術后1個月生存質(zhì)量[健康促進生活方式-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)]評分。⑤兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括固有肌層損傷、食管狹窄、穿孔、切口感染等情況。⑥隨訪1年，對比兩組術后6個月、術后1年復發(fā)率，復發(fā)判定標準：術后在原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的腫瘤病灶。

2 結 果

2.1兩組手術療效:觀察組整塊切除率96.67%(29/30)、治愈性切除率93.33%(28/30)與對照組93.33%(28/30)、86.67%(26/30)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000、0.185；P=1.000、0.667)，見圖1。

圖1 兩組手術療效比較

2.2兩組手術情況:觀察組術中失血量少于對照組，剝離速度大于對照組，剝離時間、手術時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標:觀察組術后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平低于對照組(P<0.05)；不同時間點比較：兩組術前、術后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趨勢(P<0.05)；組間·時間點交互作用比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較

2.4兩組手術前后生存質(zhì)量:兩組術前HPLP-Ⅱ量表體育運動、健康責任、壓力管理、營養(yǎng)、人際關系、精神成長評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1個月HPLP-Ⅱ量表體育運動、健康責任、壓力管理、營養(yǎng)、人際關系、精神成長評分較術前升高，觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后生存質(zhì)量比較分)

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.6兩組術后復發(fā)率:觀察組術后6個月、術后1年復發(fā)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后復發(fā)率比較n(%)

3 討 論

傳統(tǒng)ESD應用于早期食管癌治療中通常于標記病灶邊緣之后采取全周環(huán)形切開，再進行黏膜下剝離，在此過程中隨著黏膜剝離面積增加，病灶組織的張力不斷減弱，從而導致黏膜暴露欠佳，影響手術操作，延長手術時間，增加手術風險[7]。目前，臨床為了在早期食管癌ESD術中提供良好視野，提出應用多種牽引輔助技術，如絲線牽引法、鉗牽引法、磁力錨牽引法、金屬夾絲線聯(lián)合牽引法等，但以上牽引技術均需于體內(nèi)或體外放置牽引裝置，而牽引裝置除了會妨礙手術操作視野外，還存在脫落風險，可能增加手術風險[8]。因此，這些牽引技術在早期食管癌ESD手術中的應用受限明顯。故積極探索更為安全、可靠的牽引技術輔助ESD手術成為臨床重要研究方向。國外相關報道指出，Q法自牽引技術是當前ESD牽引技術中的新型方法，能提供良好的手術視野，且具有簡單經(jīng)濟的優(yōu)勢[9]。本研究嘗試采用Q法自牽引技術輔助ESD治療食管癌，結果顯示，Q-ESD不僅治療食管癌的療效與傳統(tǒng)ESD相當，還可明顯優(yōu)化手術情況，與國內(nèi)陳志龍等[10]研究結果相符，且本研究還發(fā)現(xiàn)Q-ESD能促進術后恢復。結合上述報道分析產(chǎn)生此結果的原因在于：Q-ESD將傳統(tǒng)ESD的切開進行了改良，改為三段式非全周環(huán)形切開，將低側緣與肛側緣交界處黏膜層適當保留不切開，在進行病灶組織剝離時能持續(xù)提供肛側牽引力，可最大限度改善或避免病灶組織張力減弱的問題，還能減少已剝離病灶對手術操作空間的干擾，有利于維持良好的手術視野，從而優(yōu)化手術情況；同時Q-ESD剝離病灶時選擇從高側緣向低側緣縱行剝離，促使病灶組織滲出液、血液在重力作用下流向低側緣，不干擾術野，之后剝離至保留段附近時，將已剝離的病灶組織從高側緣翻轉至低側緣，在充分利用重力作用及肛側牽引力基礎上明顯加快剝離速度，進而減少術中出血量，縮短手術時間，為術后恢復創(chuàng)造良好條件。創(chuàng)傷應激反應是機體組織損傷的主要表現(xiàn)形式，手術創(chuàng)傷會導致大量炎癥介質(zhì)與應激激素合成、釋放。TNF-α、CRP是臨床常見炎癥標志物，其水平異常升高可有效反映機體創(chuàng)傷應激程度；Cor、NE是機體基本的應激激素，水平與機體創(chuàng)傷應激程度之間呈正相關[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趨勢，觀察組低于對照組，提示與傳統(tǒng)ESD相比，Q-ESD能明顯減輕手術創(chuàng)傷應激。主要是由于Q-ESD術中可更好地暴露黏膜下層視野，避免發(fā)生不必要的血管及組織損傷，從而減少出血量，并減輕因電凝止血所致的組織損傷，還能在確保剝離效果前提下更好地保護肌層，進一步減輕手術創(chuàng)傷。

本研究數(shù)據(jù)還表明，Q-ESD治療食管癌能顯著降低并發(fā)癥風險，確保安全性?？紤]為：Q-ESD利用重力作用使得術野暴露更充分，縱行剝離更有效，在此過程中固有肌層得到有效保護，能明顯減少固有肌層損傷、食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，加之該技術能明顯減輕手術創(chuàng)傷，相應的便能降低術后并發(fā)癥風險。此外，本研究顯示，觀察組術后1個月HPLP-Ⅱ量表體育運動、健康責任、壓力管理、營養(yǎng)、人際關系、精神成長評分高于對照組，術后6個月、術后1年復發(fā)率與對照組無明顯差異，表明Q-ESD治療食管癌可顯著改善生存質(zhì)量，不增加復發(fā)風險，且該技術無需專門的設備或器械，便于臨床推廣。

綜上可知，Q-ESD治療食管癌可明顯優(yōu)化手術情況，減輕手術創(chuàng)傷應激，促進術后恢復，還可提高生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且不增加復發(fā)風險。不足之處：受臨床實際條件和時間的限制，收集的病例數(shù)有限，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，今后需聯(lián)合多中心收集更多病例，作進一步分析，獲取更為可靠的數(shù)據(jù)和結論。