王 萍， 李 樂(lè)， 舒能媛， 陶 凱， 曾 美

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科， 四川 成都 610083)

創(chuàng)傷失血性休克患者病死率高，臨床上主要是以外科手術(shù)控制創(chuàng)傷失血性休克患者出血，同時(shí)行液體復(fù)蘇恢復(fù)患者組織灌注。然而，研究表明，快速、大量液體復(fù)蘇可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生稀釋性凝血功能障礙、組織水腫、酸中毒等并發(fā)癥，需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者液體復(fù)蘇情況，控制液體復(fù)蘇輸注速率及用量，進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇[1]。以往臨床上常使用中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)指導(dǎo)進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇，然而CVP操作易受各種因素影響監(jiān)測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，且CVP指導(dǎo)是一種有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，容易導(dǎo)致患者發(fā)生各種并發(fā)癥，不僅影響液體復(fù)蘇效果，還可能會(huì)導(dǎo)致患者病情惡化。而隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)也被用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，其中超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，且可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反應(yīng)患者灌注情況，有利于指導(dǎo)液體復(fù)蘇[2]。本研究回顧性分析了不同液體復(fù)蘇模式對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，并分析其預(yù)后情況，以期為臨床正確選擇合適的液體復(fù)蘇策略提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料：選取我院2017年1月至2021年11月收治的創(chuàng)傷失血性休克患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：代償期表現(xiàn)主要包括液體丟失以及容量血管收縮等，失代償期表現(xiàn)主要為組織缺血加重，產(chǎn)生神志淡漠、意識(shí)反應(yīng)遲鈍或者昏迷癥狀；休克指數(shù)(shock index，SI)即脈搏/收縮壓≥1.0；②創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score，ISS)≥19分；③年齡≥18歲；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②合并惡性腫瘤者；③心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；④有凝血功能異常病史者；⑤有高血壓病史。選取2019年6月至2021年11月接受B超測(cè)下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇的創(chuàng)傷失血性休克患者92例為觀察組，按照1∶1的比例，選取2017年1月至2019年5月性別、年齡等相匹配的接受傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇的創(chuàng)傷失血性休克患者92例為對(duì)照組。收集兩組患者的一般資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者性別、年齡、SI、ISS、心率、收縮壓、舒張壓以及主要?jiǎng)?chuàng)傷部位等均無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：兩組患者均接受常規(guī)入院監(jiān)測(cè)并行外科手術(shù)控制出血。對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇治療，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺行中心靜脈置管，連接心電監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者CVP，維持患者液體復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈血氧飽和度≥70%，CVP為8～12mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL·kg-1·h-1。觀察患者B超測(cè)下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇。使用彩色多普勒超聲診斷儀(邁瑞)，探頭頻率3.5MHz，患者呈平臥位進(jìn)行掃描，于測(cè)量吸氣末最大徑和呼氣末最大徑，重復(fù)測(cè)量3次取平均值，并計(jì)算下腔靜脈變異度。下腔靜脈變異度>40%時(shí)加快補(bǔ)液速度、加大補(bǔ)液量，下腔靜脈變異度<30%時(shí)減少補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，下腔靜脈變異度<20%時(shí)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，必要時(shí)進(jìn)行脫水治療。

1.3觀察指標(biāo)：①記錄兩組患者臨床指標(biāo)，包括輸液量、輸血量及重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)住院時(shí)間等。②于兩組患者復(fù)蘇前和復(fù)蘇后1h時(shí)采集血液檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、血細(xì)胞比容(Hematocrit，HCT)和血清乳酸(Blood Lactic Acid，BLA)。③記錄患者復(fù)蘇后住院期間的預(yù)后，包括多器官綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratrydistresssyndrme，ARDS)以及病死等情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床指標(biāo)比較：觀察組患者的輸液量、輸血量和ICU住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2兩組患者復(fù)蘇后1h時(shí)PT、APTT、HCT和BLA比較：觀察組患者復(fù)蘇后1h時(shí)的PT、APTT和BLA顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，HCT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇后1h時(shí)PT APTT HCT和BLA比較

2.3兩組患者預(yù)后比較：兩組患者的MODS發(fā)生率、ARDS發(fā)生率以及病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較n(%)

3 討 論

創(chuàng)傷失血性休克患者由于受到創(chuàng)傷大量出血，機(jī)體微循環(huán)異常、組織灌注不足、細(xì)胞及器官功能受損，并伴隨著炎癥反應(yīng)和免疫功能異常等，繼而引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥如MODS、ARDS等，最終導(dǎo)致患者死亡[3]。因此，臨床上治療創(chuàng)傷失血性休克患者除了要使用外科手術(shù)進(jìn)行止血外，還必須使用液體復(fù)蘇手段恢復(fù)患者血液循環(huán)，保證組織、器官的血流灌注正常[4]。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇是在創(chuàng)傷失血性休克患者早期快速進(jìn)行大量補(bǔ)液，但研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能障礙，并引發(fā)多種并發(fā)癥，有可能導(dǎo)致患者病死率增加，而限制性液體復(fù)蘇選擇適量的液體進(jìn)行輸注，保持機(jī)體在出血控制前處于低血壓狀態(tài)，在恢復(fù)組織器官血流灌注的情況下避免輸液過(guò)多而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而可以減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生存率，而對(duì)患者進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇時(shí)需要通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者相關(guān)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行指導(dǎo)[5]。

CVP是臨床上進(jìn)行限制性液體復(fù)蘇傳統(tǒng)指導(dǎo)方法，其可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，但監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性易受胸腔內(nèi)壓、心臟及血管組織順應(yīng)性等因素影響，且作為一種有創(chuàng)性手術(shù)易造成不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中存在一定爭(zhēng)議，而隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲掃描逐步被用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，由于其具有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，其中超聲測(cè)下腔靜脈變異度可以有效反映患者容量狀態(tài)，該指標(biāo)不易受其他因素干擾，因此用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇效果良好[6]。本文研究發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組患者，觀察組患者的輸液量、輸血量以及ICU住院時(shí)間顯著降低，提示液體復(fù)蘇可以有效減少患者輸液量、輸血量以及ICU住院時(shí)間，分析其原因可能是由于相比傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇，B超測(cè)下腔靜脈變異度操作較為簡(jiǎn)便，患者接受液體復(fù)蘇更及時(shí)且精確性良好，此外，超聲掃描是無(wú)創(chuàng)技術(shù)，不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，因此可以減少患者發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7]。研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙是導(dǎo)致創(chuàng)傷失血性休克患者死亡的主要原因，而傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇治療由于輸液量過(guò)多，導(dǎo)致機(jī)體的凝血因子水平進(jìn)一步降低，因此導(dǎo)致凝血功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇雖然在此基礎(chǔ)上做出改進(jìn)，減少輸液量，但由于CVP監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性較差，因此在避免凝血功能障礙等問(wèn)題上不夠理想[8]。本研究分析其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的PT和APTT與對(duì)照組患者相比差異顯著，PT和APTT是反映機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)，可以有效反映液體復(fù)蘇對(duì)患者凝血功能的影響。進(jìn)一步研究結(jié)果表明，觀察組患者復(fù)蘇后1h時(shí)的HCT顯著高于對(duì)照組患者，BLA顯著低于對(duì)照組患者，HCT是臨床上監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇情況的常用指標(biāo)，BLA對(duì)患者組織缺氧情況較敏感，可以有效的反映創(chuàng)傷失血性休克患者的組織器官灌注情況。因此結(jié)合本文結(jié)果提示B超測(cè)下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇相比于傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇更為精確，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的組織器官灌注恢復(fù)效果更好。研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷失血性休克患者由于組織缺氧，機(jī)體進(jìn)行無(wú)氧代謝，乳酸水平增高，然而傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇易受其他因素的干擾而導(dǎo)致液體復(fù)蘇不夠精準(zhǔn)，組織缺氧情況改善不夠理想，因此對(duì)機(jī)體乳酸水平的改善效果相對(duì)較差[9]。王志等[10]研究也發(fā)現(xiàn)CVP受多種因素干擾復(fù)蘇前后差異不明顯，難以作為限制性液體復(fù)蘇的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而下腔靜脈變異度在反映患者血容量中效果較高，指導(dǎo)液體復(fù)蘇較為快速精確。另外，本文對(duì)兩組患者的預(yù)后情況分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的MODS、ARDS和死亡率均低于對(duì)照組患者，結(jié)合前文表明，CVP指導(dǎo)限制性液體復(fù)蘇作為一種有創(chuàng)性技術(shù)，可能會(huì)增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于其監(jiān)測(cè)指標(biāo)容易受影響而導(dǎo)致液體復(fù)蘇不夠精確而導(dǎo)致凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，而凝血功能障礙及并發(fā)癥等均會(huì)導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)提高[11]。但值得注意的是，本研究結(jié)果表明兩組患者預(yù)后情況差異并不顯著，分析其原因可能是由于本文所選樣本量較少所致，后續(xù)還需收集更多樣本進(jìn)一步完善相關(guān)研究。

綜上所述，B超測(cè)下腔靜脈變異度指導(dǎo)液體復(fù)蘇操作簡(jiǎn)便，監(jiān)測(cè)指標(biāo)較精確，相比于傳統(tǒng)限制性液體復(fù)蘇，可以降低患者發(fā)生凝血功能障礙以及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于降低患者病死率。