陳 華， 張 繼， 張 波， 張紅霞

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 江蘇 泰州 225300)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是高發(fā)病率的腦血管疾病，也是常見的高致死致殘性疾病，嚴(yán)重威脅了生命健康和生活質(zhì)量，其中認(rèn)知功能障礙是常見的并發(fā)癥之一，對于AIS的發(fā)生，及時明確診斷，實(shí)現(xiàn)梗死區(qū)再灌注是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。既往臨床上通過藥物溶栓治療能夠獲得較好的臨床效果，但近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)栓塞血管的迅速再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，具有更好的臨床效果[2]。但取栓術(shù)的預(yù)后存在較大的差異，患者的術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分、年齡、術(shù)后出血轉(zhuǎn)化等因素均是影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，同時側(cè)支循環(huán)是影響缺血半暗帶腦組織預(yù)后的關(guān)鍵，確保良好的側(cè)支循環(huán)，能夠降低患者術(shù)后癥狀性出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生，減少梗死面積和數(shù)量，進(jìn)而顯著提高患者的預(yù)后[3]。目前臨床上可通過CT灌注成像(CT perfusion，CTP)、計算機(jī)斷層掃描血管成像、磁共振灌注加權(quán)成像、數(shù)字減影血管造影、多時相CT等多種方法手段評估側(cè)支循環(huán)，CTP具有快速掃描、禁忌癥少等優(yōu)勢，能較好反映局部腦血流量情況，是臨床上常用的灌注成像方法[4]。本次研究通過CTP評估AIS患者取栓前后的血流灌注情況，探究其與AIS患者復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月到2021年10月期間我院神經(jīng)外科收治的AIS患者97例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中AIS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②起病急，存在單側(cè)肢體或面部麻木、無力、語言障礙等局部神經(jīng)功能缺損，少數(shù)患者可表現(xiàn)為神經(jīng)功能全面缺損；③經(jīng)影像學(xué)評估存在責(zé)任病灶或患者癥狀體征持續(xù)超過24h，經(jīng)CT、MRI檢查排除腦出血，或排除非血管性病因；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腦梗死病史；②合并肝、腎等臟器功能障礙；③既往合并認(rèn)知功能障礙；④房顫、心內(nèi)膜炎等心源性腦梗死者；⑤合并腫瘤、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；⑥選擇機(jī)械取栓術(shù)以外的治療方式者；⑦對碘劑過敏或不同意參與研究者。本次研究獲得所以患者的知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會審批。97例患者中男58例，女39例，年齡40～82歲，平均年齡(65.8±5.1)歲，發(fā)病至就診時間為2～11h，平均就診時間為(6.3±0.8)h，平均NIHSS評分為(13.6±2.1)分，吸煙史51例，飲酒史45例。

1.2CTP檢查方法：所有患者均采用機(jī)械取栓術(shù)進(jìn)行治療，并采用西門子SOMATOM Force型64排螺旋CT機(jī)對所有患者取栓前后完成CTP檢查，評估患者的血流灌注情況。按3mL/s的注射速度經(jīng)肘靜脈高壓注射50mL非離子碘造影劑，后以相同的注射速度注射50mL 0.9%濃度氯化鈉溶液沖洗。注射后同步完成CTP掃描，掃描參數(shù)如下：層厚5mm，準(zhǔn)直128mm×0.625mm，矩陣512×512，視野25cm，層數(shù)25層，電流375mA，球管壓80kV，掃描速速0.4轉(zhuǎn)/s，周期為1.2s。將所有患者的灌注數(shù)據(jù)傳輸至工作站，選取健側(cè)大腦中動脈及上矢狀竇為流入動脈和流出靜脈，以患側(cè)異常區(qū)域手繪感興趣區(qū)域(Region of interest，ROI)，將所有圖像傳輸至西門子Sygno via圖像處理工作站，在neuro-perfusion模式下對灌注圖像進(jìn)行處理，同時采用MIStar軟件對CTP影像進(jìn)行重建，分析自動測算異常區(qū)域?qū)?yīng)ROI的相對腦血流量(Relative cerebral blood flow,rCBF)、相對腦血容量(Relative cerebral blood volume,rCBV)及相對平均通過時間(Relative mean transit time，rMTT)，所有評估均由2位高年資放射科醫(yī)師完成，結(jié)果存在異議時交由上級醫(yī)師審核。

1.3評估方法：出院時對所有患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)進(jìn)行評估，MoCA主要評估8個領(lǐng)域、11個條目對患者的定向力、視結(jié)構(gòu)功能、抽象思維、語言、執(zhí)行功能、記憶、注意與集中維度進(jìn)行評估，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高患者的認(rèn)知功能越好，其中受教育年限<12年的患者在其評估結(jié)果上加1分，以修正教育程度偏倚，MoCA評分以26分為分界值，<26分的患者評估為認(rèn)知功能障礙。對比出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和無認(rèn)知功能障礙的患者的基線資料和取栓前后的rCBF、rCBV、rMTT水平。對所有患者進(jìn)行至少6個月的隨訪，記錄出現(xiàn)AIS復(fù)發(fā)的患者的情況，AIS復(fù)發(fā)診斷同入組診斷標(biāo)準(zhǔn)。并對比復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者的基線資料和取栓前后的rCBF、rCBV、rMTT水平。并對影響患者復(fù)發(fā)和認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1CTP結(jié)果：97例患者取栓前經(jīng)CTP檢測均存在不同程度的黃色缺血半暗帶區(qū)以及紅色梗死區(qū)，取栓后患者的rCBF、rCBV較取栓前顯著升高，而rMTT顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。經(jīng)過評估和隨訪后得到，28例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，隨訪6個月后19例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，典型AIS患者CTP檢測圖像見圖1～16。

表1 患者取栓前后CTP結(jié)果比較

圖1～4 77歲，男性患者，取栓前，CBF減少，CBV基本正常，MTT明顯延長，左側(cè)頂葉缺血性改變。

圖5～8 77歲，男性患者，取栓后，CBF、CBV、MTT未見明顯異常，術(shù)后認(rèn)知功能良好。

2.2不同認(rèn)知功能患者的基本情況和CTP結(jié)果對比分析：將28例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙納入認(rèn)知功能障礙組，其余69例認(rèn)知功能正常的患者納入認(rèn)知功能正常組，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2；兩組患者取栓后的rCBF、rCBV均顯著升高，認(rèn)知功能正常組患者取栓后的rMTT顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)知功能障礙組患者取栓后的rMTT較取栓前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；同時認(rèn)知功能正常組患者在取栓前及取栓后的rCBF、rCBV均顯著高于認(rèn)知功能障礙組，rMTT顯著低于認(rèn)知功能障礙組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 不同認(rèn)知功能患者的基線資料比較

表3 不同認(rèn)知功能患者CTP結(jié)果比較

圖9～12 59歲，男性患者，取栓前，CBF、CBV減少，MTT延長，提示缺血性改變。

圖13～16 59歲，男性患者，取栓后，CBF、CBV未見明顯異常，MTT延長，右側(cè)顳枕頂葉缺血性改變，術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

2.3復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的基本情況和CTP結(jié)果對比分析：將19例出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者納入復(fù)發(fā)組，其余78例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者納入未復(fù)發(fā)組，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4；兩組患者取栓后的rCBF、rCBV均顯著升高，rMTT顯著降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時復(fù)發(fā)組患者在取栓后的rCBF、rCBV均顯著高于未復(fù)發(fā)組，rMTT顯著低于未復(fù)發(fā)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的基線資料比較

表5 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的CTP結(jié)果比較

2.4AIS患者認(rèn)知功能障礙和復(fù)發(fā)的多因素分析：將存在統(tǒng)計學(xué)差異的基線資料納入Logistic多因素回歸分析后得到，取栓前后rCBF、rCBF低及取栓前后rCBV高是影響AIS患者認(rèn)知功能障礙的危險因素，取栓后rCBF、rCBF低及rCBV高是影響AIS患者病情復(fù)發(fā)的危險因素，見表6、7。

表6 影響AIS患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析

表7 影響 AIS患者疾病復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討 論

缺血性腦卒中是最常見的腦血管疾病，隨著病情的進(jìn)展，當(dāng)患者出現(xiàn)顱內(nèi)動脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞時，會造成嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損甚至死亡，但新生血管吻合及側(cè)支建立的代償作用，能夠有效減少腦組織的缺血缺氧性損傷，延緩梗死灶的增加，因此對于AIS患者在取栓治療前后進(jìn)行及時有效的側(cè)支循環(huán)的評估，對預(yù)測患者的病情及預(yù)后具有重要價值。目前大腦中動脈不同狹窄程度AIS患者的側(cè)支循環(huán)情況主要包括三種[6]：①具有良好的側(cè)支循環(huán)，能夠代償狹窄血管功能，臨床上可出現(xiàn)較小梗死灶或者不出現(xiàn)；②側(cè)支循環(huán)情況較差，梗死面積較大同時臨床癥狀嚴(yán)重；③在側(cè)支循環(huán)代償下，會導(dǎo)致狹窄血管盜血癥狀，造成非狹窄血管阻塞梗死。

CTP是通過注射放射性示蹤劑，在特定層面連續(xù)掃描，反應(yīng)腦組織血流動力學(xué)水平的重要影像學(xué)手段，能夠有效反映大腦多只動脈血管的狀態(tài)，并根據(jù)時間-密度曲線推算出相關(guān)關(guān)注參數(shù)，其中CBF、CBV能有效反映腦血管狀態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況[7]。此外CTP能有效顯示缺血病灶的部位、范圍及嚴(yán)重程度，可提示大腦中動脈狹窄后的灌注情況，尤其對缺血部位的灌注情況具有重要意義[8]，相關(guān)研究表明[9]，對于發(fā)病6h內(nèi)的AIS患者，CTP檢查的特異性達(dá)到100%，敏感性也高達(dá)90%。

本次研究中，通過CTP對AIS患者取栓前后的血流灌注情況進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示，患者取栓前經(jīng)CTP檢測均存在不同程度的黃色缺血半暗帶區(qū)以及紅色梗死區(qū)，取栓后患者的rCBF、rCBV較取栓前顯著升高，而rMTT顯著降低，提示血管內(nèi)取栓顯著改善了患者的腦血管狹窄情況。但本次研究隨訪中，28例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能正常組患者在取栓前及取栓后的rCBF、rCBV均顯著高于認(rèn)知功能障礙組，rMTT顯著低于認(rèn)知功能障礙組，多因素回歸分析得到取栓前后rCBF、rCBV低水平，與取栓前后rMTT高水平是影響患者認(rèn)知功能障礙的危險因素，考慮腦功能結(jié)構(gòu)的損傷與腦灌注持續(xù)下降顯著相關(guān)，腦組織缺血缺氧會引起腦白質(zhì)損害、神經(jīng)元缺失、蛋白質(zhì)合成異常等一系列病理生理改變，也是腦卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的病理基礎(chǔ)[10]，盡早改善血流灌注，積極調(diào)動大腦認(rèn)知儲備功能，能夠避免認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展[11]。CTP指標(biāo)水平能夠及時反映患者的腦血流灌注情況，因此能夠有效提示臨床，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的風(fēng)險。

此外本次研究隨訪6個月后，19例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，針對不同預(yù)后的患者的取栓前后的CTP指標(biāo)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組患者在取栓后的的rCBF、rCBV均顯著高于未復(fù)發(fā)組，rMTT顯著低于未復(fù)發(fā)組，而取栓后的rCBF、rCBV低水平與取栓后rMTT高水平是影響患者疾病復(fù)發(fā)的危險因素，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。取栓后仍處于較低的rCBF、rCBV或較高的rMTT水平，提示患者治療后腦血流灌注改善效果不佳，可能仍存在一定的血管狹窄，因此需要評估患者狀態(tài)并積極治療，以改善患者的腦血管狀態(tài)。

綜上所述，CTP對于AIS患者具有重要的臨床價值，能夠有效評估患者的腦組織血流灌注情況，取栓前后rCBF、rCBV、rMTT水平與患者的認(rèn)知功能損傷顯著相關(guān)，取栓后rCBF、rCBV、rMTT水平也能提示患者存在疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此CTP是臨床治療、預(yù)后評估的重要影像學(xué)方法，值得臨床推廣。