楊海東， 陳奇鳴

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院手足外科， 廣東 惠州 516000)

脛腓骨開放性骨折是指脛腓骨在壓砸、沖撞、打擊等直接暴力下骨折，且骨折斷端和外界相通，是臨床骨科常見疾病[1]。開放性骨折以GustiloⅢ型最為嚴重，軟組織廣泛損傷，多段骨折，伴血管、神經(jīng)損傷，且有嚴重污染，臨床治療難度極大[2]。臨床治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折通常采用分期手術(shù)，Ⅰ期行清創(chuàng)修復(fù)，Ⅱ期行內(nèi)固定，但GustiloⅢ型骨折創(chuàng)面大，軟組織損傷嚴重，Ⅰ期修復(fù)不到位則不利于Ⅱ期內(nèi)固定治療，影響患者手術(shù)結(jié)局[3]。研究報道[4]外固定支架對開放性骨折有顯著療效，可以增強固定效果，且利于傷口護理。三維外固定架系統(tǒng)是一種新型技術(shù)，在影像學輔助下根據(jù)患者具體骨折情況調(diào)整骨骼復(fù)位精度，并維持肢體穩(wěn)定。目前三維外固定架系統(tǒng)在脛腓骨開放性骨折中的應(yīng)用并不多見，基于此，本研究采用I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，旨在探究其臨床療效及對功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年4月至2021年4月期間在我院接受手術(shù)治療的93例GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折患者，根據(jù)入院時間按隨機數(shù)字表法簡單隨機分為常規(guī)組45例和聯(lián)合組48例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①患者符合開放性骨折診斷標準，確診為GustiloⅢ型，診斷標準：X線示患者脛腓骨斷裂且多段骨折，患肢疼痛、腫脹，骨斷端明顯移位，可見廣泛軟組織損傷，皮膚或皮瓣撕裂，污染嚴重，需進行血管、神經(jīng)修復(fù)[5]；②均在傷后6h內(nèi)接受手術(shù)；③年齡在18～70之間；④患者自愿接受手術(shù)治療；⑤無嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、營養(yǎng)不良等，可耐受手術(shù)。排除標準：①閉合性骨折；②合并嚴重失血性休克、胸腹部及顱腦損傷；③合并嚴重骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤者；④需急診截肢者；⑤拒絕手術(shù)治療，拒絕參與研究；⑥臨床資料缺失。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法：患者入院后完善血常規(guī)、血型、凝血象、傳染性項等術(shù)前檢查，拍攝正側(cè)位X線片，必要時可采用三維CT重建輔助診療，并進行心肺、腹部及肢體血管檢查。嚴格監(jiān)測患者生命體征，觀察患肢傷情及污染情況。常規(guī)組：行Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)+Ⅱ期內(nèi)固定。①Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)：硬膜外麻醉，仰臥位，使用碘伏稀釋液和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，消毒鋪巾。清理創(chuàng)面處異物，切除深部污染及壞死組織，盡量保持骨完整性，傷口初步清理完成后使用脈沖式?jīng)_洗器用含抗生素的生理鹽水沖掉創(chuàng)口處的細菌、雜質(zhì)及組織碎屑。取出游離小骨片，若與周圍組織有牽連則保留，大骨片先用活力碘消毒液浸泡5min后再用生理鹽水沖凈，放回原處，可縫合的部分先予以縫合。清創(chuàng)完畢反復(fù)沖洗創(chuàng)面，止血縫合，放置負壓引流裝置。②Ⅱ期內(nèi)固定：10～14d后，患肢創(chuàng)面拆線，行脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)。參照術(shù)前X線片預(yù)備長度適中的接骨板，脛骨遠端作縱向切口，小心剝離骨膜，于骨折斷端處安置鎖定加壓接骨板，根據(jù)患者骨折情況以2～3枚空心螺釘固定。C臂機透視骨折復(fù)位結(jié)果，確認接骨板位置是否正確，沖洗創(chuàng)面，負壓引流，縫合包扎，術(shù)畢。聯(lián)合組：行I期清創(chuàng)術(shù)+三維外固定架+Ⅱ期內(nèi)固定。在I期清創(chuàng)術(shù)后給予三維外固定架系統(tǒng)支持，可根據(jù)患者骨折情況選用三維外固定支架系統(tǒng)(半邊式、半環(huán)式、全環(huán)式)，在骨折近端放置克氏針，避開重要神經(jīng)、血管及肌腱，經(jīng)皮進針。根據(jù)傷情適當延長切口，直視下低速鉆孔進針，確保與骨干垂直，均衡應(yīng)力。使用連接桿和夾鉗將鋼針連接起來，完成外固定支架，調(diào)整延長桿，確保肢體穩(wěn)定性，支架針孔每天需消毒處理。C臂機透視骨折對位良好，Ⅱ期內(nèi)固定在7～10d后進行，步驟同常規(guī)組。兩組患者均給予抗感染治療，定期換藥，定期復(fù)查X線。愈合良好的患者可在早期進行適當肢體鍛煉，鍛煉順序為床上被動鍛煉、平地主動鍛煉、肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動。

1.3觀察指標：①手術(shù)相關(guān)指標。比較兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)總時間(Ⅰ期+Ⅱ期)、術(shù)后消腫時間、術(shù)后住院時間。②骨折愈合情況。術(shù)后6個月比較兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者Ⅱ期創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間及臨床療效，臨床療效參考Johner-Wruhs標準評定[6]。分為優(yōu)、良、差3個等級，患者患肢折斷處無畸形愈合、無短縮，創(chuàng)面愈合良好，行走自如，膝關(guān)節(jié)活動度超過100度為優(yōu)；患者患肢折斷處功能對位，無旋轉(zhuǎn)、成角畸形，短縮未超過1.5cm，創(chuàng)面愈合好，膝關(guān)節(jié)活動度為60～100度為良；患者患肢折斷處畸形愈合或延遲愈合，短縮超過1.5cm，行走不自如，膝關(guān)節(jié)活動度未超過60度為差。③下肢功能恢復(fù)。與術(shù)前及術(shù)后6個月通過美國足踝外科協(xié)會評分(AOFAS)和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)評價兩組患者下肢功能，AOFAS評分系統(tǒng)總分100分，包括疼痛、步態(tài)、屈伸、內(nèi)外翻等9個維度，>75分為優(yōu)良；HSS評分系統(tǒng)總分100分，包括疼痛、肌力、屈曲、穩(wěn)定性等6個維度，>70分為優(yōu)良。④術(shù)后并發(fā)癥。隨訪1年，每2個月復(fù)查一次，觀察延遲愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)相關(guān)指標比較：聯(lián)合組手術(shù)總時間、術(shù)后住院時間少于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者骨折愈合情況比較：聯(lián)合組骨折愈合時間少于常規(guī)組(P<0.05)，臨床療效等級比較優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者骨折愈合情況比較

2.3兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者下肢功能恢復(fù)比較：術(shù)前，兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者AOFAS評分、HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者AOFAS評分、HSS評分均升高，聯(lián)合組差值高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者下肢功能恢復(fù)比較

2.4兩組Gustilo Ⅲ型脛腓骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較：聯(lián)合組并發(fā)癥中位發(fā)生時間為(4.37±0.69)個月，短于常規(guī)組的(5.63±0.84)個月(P<0.05)，聯(lián)合組總并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，低于常規(guī)組的35.56%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者術(shù)后并發(fā)癥比較n(%)

2.5典型病例:患者，男，48歲，車禍致GustiloⅢ型脛腓骨骨折，皮膚、瓣膜撕裂，軟組織嚴重損傷(圖1A)，正側(cè)位脛腓骨X線片示脛腓骨骨折(圖1B)；I期行清創(chuàng)和三維外固定架系統(tǒng)固定(圖2A)，Ⅱ期行內(nèi)固定，術(shù)后X線片示脛腓骨復(fù)位良好(圖2B)。

圖1 術(shù)前GustiloⅢ型脛腓骨骨折圖像

圖2 術(shù)后GustiloⅢ型脛腓骨骨折圖像

3 討 論

脛腓骨骨折在全身骨折中發(fā)生率最高，其中GustiloⅢ型脛腓骨骨折損傷最嚴重，還伴有皮膚撕裂及高度污染，手術(shù)難度極大[7]。嚴重的軟組織創(chuàng)傷和深部污染增加了組織壞死、感染幾率，臨床應(yīng)遵循迅速清創(chuàng)復(fù)位、有效固定及減少軟組織再損傷的治療原則，采取階梯化治療方案，即分期手術(shù)，分期手術(shù)可以有效提高治療成功率并降低手術(shù)風險。徐建強等[8]采用分期手術(shù)治療25例Gustilo Ⅲ型小腿開放性骨折患者，其中23例達到骨性愈合，術(shù)后均無感染，取得滿意效果。本研究采取分期手術(shù)治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折，聯(lián)合組I期使用三維外固定架系統(tǒng)，對照組I期采用常規(guī)清創(chuàng)復(fù)位，Ⅱ期均行內(nèi)固定，探究兩組臨床療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組手術(shù)總時間、術(shù)后住院時間、Ⅱ期創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間均少于常規(guī)組，整體臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，提示了I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定可以減少GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者手術(shù)時間和住院時間，加快骨折愈合，提高臨床療效，與賀杰等[9]研究結(jié)果相似。分析原因，三維外固定架由系統(tǒng)完整的固定單元組成，固定合理，安裝簡單，不依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗，而是通過影像學保證骨折斷端應(yīng)力均衡，復(fù)位更精確，并且I期手術(shù)中應(yīng)用三維外固定架可以加強對骨折端的牽引復(fù)位作用，減輕Ⅱ期手術(shù)的操作難度；而對照組I期僅采用手動復(fù)位，內(nèi)固定難度增大，增加了Ⅱ期手術(shù)的內(nèi)固定時間，從而增加了手術(shù)總時間、術(shù)后住院及骨折愈合時間。研究結(jié)果還表示，術(shù)后6個月，兩組患者AOFAS評分、HSS評分均升高，但聯(lián)合組高于常規(guī)組。AOFAS、HSS評分是臨床對骨折患者踝、膝功能的常用評分系統(tǒng)，評分越高，踝、膝功能越好，研究提示I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折可以提高AOFAS、HSS評分，踝、膝功能恢復(fù)更好。究其原因，主要是I期三維外固定架對GustiloⅢ型脛腓骨骨折的復(fù)位更精確、固定更良好，I期固定三維外固定架時為Ⅱ期內(nèi)固定預(yù)留了手術(shù)切口，Ⅱ期手術(shù)時沿預(yù)留切口進入，不會額外破壞局部血運，直接促進了骨斷端對位愈合，也利于后續(xù)鍛煉活動，因此患者踝、膝功能恢復(fù)更好。

由于GustiloⅢ型脛腓骨骨折病情嚴重，其術(shù)后并發(fā)癥也更易發(fā)生，常見并發(fā)癥包括延遲愈合、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染、下肢靜脈血栓等，本研究中聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于常規(guī)組，提示了I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定可以減少GustiloⅢ型脛腓骨骨折術(shù)后并發(fā)癥，與張勇華等[10]研究結(jié)果相似。常規(guī)組切口感染最多，分析原因，內(nèi)固定手術(shù)需要完全顯露出骨斷端，骨膜剝離更廣泛，導(dǎo)致創(chuàng)面暴露過多，增加感染風險，加上I期清創(chuàng)術(shù)后換藥及肢體搬運會刺激軟組織及周圍皮膚，也會進一步增加感染風險；而三維外固定架維持下肢力線穩(wěn)定，避免了肢體挪動對骨折處和軟組織的影響，因此切口感染更少。

綜上所述，對于GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折，I期三維外固定架系統(tǒng)固定聯(lián)合Ⅱ期內(nèi)固定既能減少手術(shù)時間、住院時間和骨折愈合時間，還能提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種值得考慮的臨床治療方案。研究不足之處在于本研究僅以GustiloⅢ型脛腓骨骨折患者為研究對象，臨床應(yīng)用具有局限性，且樣本量較少，來源單一，后續(xù)會驗證結(jié)果并擴大樣本納入范圍尋找不同脛腓骨開放性骨折的治療方案。