危槧罡 許碧香 陳水鳳 廖秀娥 蘭花蘭 黃沐晗 朱瀝鈺

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院護理部，福建福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科，福建福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建福州 350004；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，福建福州 350108

據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會統(tǒng)計，2021年全球成年糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者有5.37億，預(yù)計到2045年將達到7.84億，造成的全球衛(wèi)生支出估計為9660億美元，占全球健康支出的9%[1]。我國2015—2017年DM總體患病率高達11.2%，其中90%以上為2型DM[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是DM的并發(fā)癥之一，宋玲等[3]調(diào)查200例DM患者發(fā)現(xiàn)，其中診斷為DPN者有81例，占比達到40.5%。DPN發(fā)生率高，若未及時發(fā)現(xiàn)并治療，嚴重者可出現(xiàn)糖尿病足，將影響患者的生活狀態(tài)。穴位敷貼對DPN患者有明顯的療效，穴位貼敷持續(xù)時間的不同會引起不同的效果和不良反應(yīng)。氣虛血瘀型為DPN常見證型，本課題前期研究[4]證明當(dāng)歸補血方穴位敷貼能夠有效改善氣虛血瘀型DPN患者的肢體癥狀，但在穴位敷貼療效持續(xù)時間尚不明確。為了更好地探索穴位敷貼對DPN患者的最佳療效持續(xù)時間和安全性，本研究以持續(xù)時間2、4、6 h將當(dāng)歸補血方敷貼于三陰交、涌泉，以探討其療效，為臨床有效的穴位敷貼療法操作持續(xù)時間提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月至2022年4月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院（我院）內(nèi)分泌科就診的126名DPN氣虛血瘀型患者。采用隨機數(shù)表法分為干預(yù)①組、干預(yù)②組和干預(yù)③組，每組各 42 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查號：2020-038-02）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①2型DM患者，并符合DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，同時經(jīng)過中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]辨證為氣虛血瘀型患者（由兩位主治醫(yī)師辨證分型，若意見不一致則經(jīng)第三人辨證）；②多倫多臨床神經(jīng)病變評分量表（Toronto clinical scoring system，TCSS）[6]評分為6～11分的DPN患者；③患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①近3個月內(nèi)發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥者；②合并非糖尿病性神經(jīng)病變；③合并腫瘤及造血系統(tǒng)疾?。虎苡凶悴繚兓驂木一蚴侨幗?、涌泉穴部位有皮膚破損者；⑤對中藥或膠布過敏者。

1.4 剔除、脫落及終止標(biāo)準(zhǔn)

①誤納入者予以剔除；②未能按照干預(yù)方案實施者作為脫落處理；③干預(yù)期間發(fā)生不良事件、糖尿病急性并發(fā)癥者作終止處理。

1.5 方法

干預(yù)①組在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸補血方于三陰交、涌泉穴位敷貼2 h；干預(yù)②組在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸補血方于三陰交、涌泉穴位敷貼4 h；干預(yù)③組在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上給予當(dāng)歸補血方于三陰交、涌泉穴位敷貼6 h。干預(yù)時間均為4周。操作者依照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司于2015年頒布的《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》[7]中穴位貼敷操作規(guī)程進行操作，準(zhǔn)確選取患者雙側(cè)三陰交、涌泉穴，做好標(biāo)記作為敷貼位置。用生理鹽水棉球常規(guī)清潔皮膚，將制作好的中藥貼敷于穴位。敷貼每天1次，于每天早晨8：00開始敷貼。研究藥物由醫(yī)院制劑科統(tǒng)一制作，將中藥黃芪、當(dāng)歸以3∶1用高速粉碎機粉碎，而后經(jīng)100目篩過濾，裝在防潮容器密封備用。制穴位貼敷時取5 g藥物粉末加蜂蜜少量和0.1 g冰片調(diào)成膏狀，置于6.5 cm×6.5 cm透氣膠貼（產(chǎn)品備案號：蘇連械備20160029）中央，藥物呈圓形，直徑2.2 cm，厚度3 mm。

1.6 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 血液流變學(xué)指標(biāo) 干預(yù)前后使用SA7000型全自動血液流變學(xué)測定儀（北京賽科希德科技股份有限公司），檢測4種不同切變率（200s-1、100s-1、50s-1、1s-1）下的全血黏度、血漿黏度及血沉、紅細胞聚集指數(shù)等。研究對象按要求最少8 h無進食除飲水外的任何食物，采血5 ml，用肝素抗凝，2 h內(nèi)檢測完畢。

1.6.2 TCSS評分[6]TCSS評分常用于DPN篩查及對其嚴重程度的評價。在干預(yù)前后各評定一次，由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者在患者意識清楚的時候進行評定。

1.6.3 安全性觀測指標(biāo) 干預(yù)治療期間，持續(xù)詢問患者是否有異常的感覺，確定其是否發(fā)生心慌、心悸、呼吸困難等情況；還需密切關(guān)注患者有無發(fā)生皮膚破損、過敏反應(yīng)等情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布和方差齊性時用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，不符合正態(tài)分布和方差齊性時，用[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

干預(yù)①組完成40例，2例脫落（1例因拒絕繼續(xù)干預(yù)而脫落，1例因發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒而終止）；干預(yù)②組完成41例，1例因未能完成評價指標(biāo)評估剔除；干預(yù)③組完成39例，3例脫落（2例因敷貼療程不足脫落，1例因發(fā)生低血糖反應(yīng)終止）。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較[M（P25，P75）]

2.2 三組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)①組全血黏度200s-1與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），其余各項血液流變學(xué)指標(biāo)與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。干預(yù)后組間全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、血漿黏度及紅細胞聚集指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)②組和干預(yù)③組優(yōu)于干預(yù)①組。見表2。

表2 三組患者干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3 三組患者干預(yù)前后TCSS評分比較

干預(yù)①組神經(jīng)癥狀、TCSS總分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)②組TCSS評分各項評分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)③組神經(jīng)癥狀、感覺功能及TCSS總分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。干預(yù)后組間神經(jīng)癥狀、感覺功能的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），干預(yù)②組優(yōu)于干預(yù)①組和干預(yù)③組。見表3。

表3 三組患者干預(yù)前后TCSS評分比較[分，M（P25，P75）]

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)①組發(fā)生膠布過敏1例，干預(yù)②組發(fā)生膠布過敏2例，干預(yù)③組發(fā)生藥物過敏1例，膠布過敏7例，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗結(jié)果顯示三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）；干預(yù)①組與干預(yù)③組比較（P=0.014）、干預(yù)②組與干預(yù)③組比較（P=0.045）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)③組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于干預(yù)①組與干預(yù)②組，干預(yù)①組與干預(yù)②組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

3.1 穴位貼敷療法對氣虛血瘀型DPN患者的作用機制分析

穴位貼敷是一種經(jīng)皮給藥方法，被記載于《針灸資生經(jīng)》，既可治外癥，也可內(nèi)病外治。其是以整體觀及經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，在辨證論治的指導(dǎo)下選擇特定的腧穴和藥物進行貼敷，利用穴位刺激和藥物吸收激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用，從而改善局部血液循環(huán)，通過經(jīng)絡(luò)、腧穴和藥物三者共同發(fā)揮作用改善機體狀況[8]。且穴位區(qū)的生理功能較為獨特，與非穴位區(qū)相比，其角質(zhì)層更薄、神經(jīng)末梢更豐富，且有外敏性，有助于維持藥物濃度、促進藥物吸收。張超等[9]研究發(fā)現(xiàn)大鼠后肢太陰脾經(jīng)三陰交、陰陵泉和血海穴區(qū)有神經(jīng)血管束或富含神經(jīng)血管的結(jié)締組織穿行，也說明了穴位區(qū)的特殊作用。丁美紅等[10]研究證實新西蘭兔神闕穴的藥物吸收量明顯高于非穴位區(qū)，并且提示藥物經(jīng)皮膚滲透與角質(zhì)層厚度、毛囊數(shù)量等有關(guān)。穴位貼敷療法可使藥物的有效成分在貼敷期間持續(xù)釋放，從而產(chǎn)生連續(xù)刺激的藥理效應(yīng)[11]。本課題前期研究[4]也證明了當(dāng)歸補血方穴位敷貼能夠有效改善氣虛血瘀型DPN患者的肢體癥狀。劉媛等[12]研究表明溫陽通痹方局部熏蒸配合神闕穴貼敷2 h治療，能夠顯著提升患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，進而延緩周圍神經(jīng)病變進展；李桃等[13]研究表明穴位貼敷4 h可有效改善DPN患者的臨床癥狀；陳志雄等[14]采用中藥穴位貼敷4～8 h干預(yù)DPN患者，發(fā)現(xiàn)其利于提高臨床療效。穴位貼敷在DPN患者中應(yīng)用廣泛，但諸多研究的貼敷持續(xù)時間不同，尚不明確不同貼敷持續(xù)時間是否會產(chǎn)生不同的效果，本研究探索穴位敷貼對DPN干預(yù)時最優(yōu)的療效持續(xù)時間和安全性。

3.2 穴位敷貼持續(xù)時間不同對氣虛血瘀型DPN臨床癥狀的影響

典型的DPN臨床癥狀為袖套-襪子樣感覺喪失、痛覺、溫度覺等感覺異常、疼痛、肢體麻木發(fā)涼畏寒及倦怠乏力[2]。中醫(yī)學(xué)認為氣虛血瘀型DPN以陰虛、陽虛及氣虛為本，以瘀血、痰濁為標(biāo)，影響機體濡養(yǎng)，病位主要在脾、腎。因此，益氣活血、補益脾腎為本病治法。本研究選取三陰交、涌泉兩穴為敷貼之穴，三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)之交會。脾統(tǒng)血，為氣血生化之源；肝藏血，腎藏精，精血互生，刺激三陰交可調(diào)節(jié)脾、肝、腎三經(jīng)之氣，有健脾助運、活血化瘀、益后天并利先天之效，對人體血液的生成、儲存及運行具有調(diào)節(jié)作用。涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，腎為先天之本，腎之陽氣具有溫煦作用，激發(fā)涌泉可助腎氣溫煦四肢百骸、五臟六腑，濡養(yǎng)全身上下，還可促使下肢氣血運行，有通絡(luò)強筋之功效。三陰交可益脾腎，利于行氣活血，涌泉補益腎陽，助于治痿通絡(luò)，兩穴配伍應(yīng)用，促進氣血濡養(yǎng)周身，從而有效地緩解了患者的疼痛和肢體感覺減退?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為作用于三陰交可通過刺激人體的大腦皮層和小腦等與疼痛有關(guān)的神經(jīng)中樞緩解疼痛[15]；刺激涌泉穴可使人體部分部位神經(jīng)末梢的敏感性增強，使局部血液循環(huán)通暢，改善肢體感覺功能。本研究貼敷用藥源自李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》一書中的當(dāng)歸補血湯加減，方中含當(dāng)歸、黃芪、冰片，黃芪偏于補氣，當(dāng)歸益于補血行血，冰片促進透皮吸收，三藥配伍，共同發(fā)揮補腎益氣、活血通絡(luò)的作用，從而改善DPN患者倦怠乏力、肢體發(fā)涼畏寒等癥狀。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)后三組患者TCSS評分組間比較中神經(jīng)癥狀、感覺功能的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而兩組間比較顯示干預(yù)①組與干預(yù)②組、干預(yù)②組與干預(yù)③組的神經(jīng)癥狀、感覺功能的比較有明顯差異。干預(yù)前后的比較顯示三組患者干預(yù)后神經(jīng)癥狀和TCSS總分較干預(yù)前有明顯差異，干預(yù)②組的感覺功能、神經(jīng)反射較干預(yù)前也有明顯差異。研究結(jié)果提示穴位敷貼干預(yù)4 h對氣虛血瘀型DPN肢體癥狀的療效相對較優(yōu)。郜旭亮[16]的研究也顯示，中藥穴位貼敷4 h能有效改善消渴痹癥患者的中醫(yī)癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.3 穴位敷貼持續(xù)時間不同對氣虛血瘀型DPN血液流變學(xué)指標(biāo)的影響

DM患者常處于血液循環(huán)中糖代謝的紊亂狀態(tài)，長時間的高血糖可通過紅細胞膜影響血液的穩(wěn)定性和流動性，從而使得血液在流動時阻力增加[17]。本研究干預(yù)敷貼藥物為黃芪、當(dāng)歸、冰片，有研究顯示黃芪、當(dāng)歸能調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)，改善血液流變學(xué)狀況[18]。研究結(jié)果顯示三組患者干預(yù)后血液流變學(xué)指標(biāo)與干預(yù)前比較有明顯改善，干預(yù)后組間比較顯示全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、血漿黏度、血沉及紅細胞聚集指數(shù)有明顯差異，干預(yù)后顯示干預(yù)①組與干預(yù)②組的比較中全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、200s-1、紅細胞聚集指數(shù)有明顯差異，干預(yù)②組與干預(yù)③組的比較血漿黏度有明顯差異，干預(yù)①組與干預(yù)③組的比較全血黏度1s-1、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)有明顯差異。本研究結(jié)果提示穴位敷貼干預(yù)4、6 h對氣虛血瘀型DPN血液流變學(xué)指標(biāo)的效果接近，優(yōu)于干預(yù)2 h，可能是由于貼敷時間較短會影響藥物的吸收率，且藥物發(fā)揮藥效需要一定時間，適當(dāng)?shù)臅r間延長有利于促進藥物吸收，進而發(fā)揮藥效，更好達到治療效果。而干預(yù)4、6 h效果接近，可能由于機體對藥物的吸收有飽和度，或是因為使用藥物的配置時間、存放時間影響了藥物滲透力。

另外，在不良反應(yīng)的發(fā)生情況方面，干預(yù)③組的不良反應(yīng)發(fā)生率最高，且三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較存在明顯差異，提示貼敷6 h的安全性較差?？赡苡捎谫N敷時間越長，穴位貼敷隔絕皮膚越久，越容易引起部分患者不良反應(yīng)。進一步分析發(fā)生不良反應(yīng)病例發(fā)現(xiàn)發(fā)生膠布過敏的病例都是在夏季，因此也有可能是溫度較高情況下皮膚更容易發(fā)生不良反應(yīng)。

綜上所述，不同持續(xù)時間的當(dāng)歸補血方穴位貼敷在改善氣虛血瘀型患者的血液流變學(xué)指標(biāo)和肢體癥狀方面效果不同，以貼敷4 h效果最優(yōu)，在改善血液流變學(xué)方面貼敷4、6 h效果接近，在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面貼敷2、4 h有較高安全性。因此，推薦當(dāng)歸補血方穴位貼敷干預(yù)時間為4 h，使藥物持續(xù)吸收，療效明顯，并且安全性較高，可以在臨床推廣應(yīng)用。