韓 翔，李佳偉，張俊忠

三踝骨折是臨床上常見的踝關(guān)節(jié)嚴重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要以Lange-Hansen分型中的旋后外旋型最為常見，其治療原則是盡可能解剖復位、恢復關(guān)節(jié)面平整，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。由于三踝骨折常伴一定程度的踝關(guān)節(jié)脫位，且骨折本身治療難度大，若不能獲得及時恰當?shù)闹委?，將嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能[1-2]，除少數(shù)開放且就診及時的三踝骨折患者行急診手術(shù)外，其余患者一般擇期手術(shù)。2018年9月～2020年9月，我們采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療92例旋后外旋型三踝骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組92例，男27例，女65例，年齡18～86(49.99±15.38)歲。均為新鮮閉合損傷，后踝關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)面>15%，關(guān)節(jié)面移位>1 mm。左側(cè)43例，右側(cè)49例。致傷原因：摔傷63例，扭傷25例，交通事故傷4例。骨折Lauge-Hansen分型均為旋后外旋型。傷后至手術(shù)時間1～20(7.90±4.47) d。

1.2 術(shù)前準備① 患者入院后立即靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥酮咯酸氨丁三醇30 mg，再行手法復位、石膏制動墊高，以減少軟組織的進一步損傷。② 皮下注射低分子肝素鈉6 000 IU,每天1次,預防下肢靜脈血栓;并行B超檢查排除下肢靜脈血栓。③ 24 h內(nèi)間斷冷敷，每次口服消腫藥物草木犀流浸液片1.6 g,每天3次。④ 局部腫脹明顯或伴有張力性水皰形成者待軟組織條件改善后，即出現(xiàn)皮紋征時再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)治療腰硬聯(lián)合麻醉?；颊咂◇w位，大腿近端扎止血帶。① 切口復位內(nèi)固定。先取腓骨后外側(cè)緣做6～15 cm長的弧形切口，逐層銳性分離皮下組織，注意保護腓腸神經(jīng)和血管，再沿足拇長屈肌外緣銳性分離至脛骨遠端后側(cè)表面并將足拇長屈肌拉向內(nèi)側(cè)，顯露后踝骨折端。清理骨塊間的碎小骨塊并直視下復位后踝骨折端，以2～3枚? 1.5 mm克氏針臨時固定，C臂機透視確認關(guān)節(jié)面解剖復位后，根據(jù)后踝骨塊大小或粉碎情況選用2～3枚? 4.5 mm空心螺釘自后向前固定或解剖鎖定鋼板固定。② 直視下依次解剖復位外踝、內(nèi)踝。長斜形或螺旋形骨折先用螺釘垂直于骨折線固定，再根據(jù)骨折類型在腓骨外側(cè)或后側(cè)選擇合適的解剖鎖定鋼板固定。推動大腿和小腿使患肢外旋，暴露內(nèi)踝處，沿內(nèi)踝前緣與后緣的中點做上下縱向切口，直視下解剖復位內(nèi)踝骨折并以2枚? 4.0 mm空心加壓螺釘垂直于骨折線固定。③ 行腓骨遠端牽拉分離試驗，若下脛腓聯(lián)合分離且極不穩(wěn)定，應(yīng)在足背伸狀態(tài)下，自腓骨向脛骨打入1～2枚? 3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘固定，常規(guī)穿透3層皮質(zhì)，螺釘向前方傾斜25°～30°。修復踝關(guān)節(jié)囊及韌帶，沖洗切口，外側(cè)切口內(nèi)放置1根引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理患肢適當制動墊高。給予抗生素1 d預防感染。術(shù)后24 h后至出院均每天注射1次低分子肝素鈉6 000 IU預防下肢靜脈血栓；出院后口服阿哌沙班5 mg每天2次；術(shù)后2周拆線。術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管后即開始康復鍛煉：① 術(shù)后3周內(nèi)：患踝僅行踝泵練習每天6次，早、中、晚各2次，主動活動至背伸和跖屈最大活動度時維持該角度10～15 s，可拄雙拐不負重下地活動。② 術(shù)后4～9周：患踝行踝泵練習每天3次，早、中、晚各1次。在家屬輔助下被動進行踝關(guān)節(jié)屈伸練習，爭取完全恢復踝關(guān)節(jié)功能活動度。配合適當膝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長收縮活動練習。③ 術(shù)后10周：X線片顯示骨折處正常愈合表現(xiàn)后可拄雙拐部分負重下地活動并逐漸增加負重。④ 術(shù)后14～16周：可完全負重行走鍛煉。下脛腓聯(lián)合固定者應(yīng)取出螺釘后再完全負重活動。⑤ 術(shù)后6個月：X線片顯示骨折愈合后患者恢復正常生活的活動量。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間10～24(15.52±3.76)個月。92例均直視下骨折解剖復位，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。切口長度：外側(cè)6～15 (10.01±2.42) cm，內(nèi)側(cè)4～12(5.92±1.84)cm。手術(shù)時間：90～180(134.28±27.07) min。切口均一期愈合。術(shù)后無骨折畸形愈合、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。骨痂形成時間7～10(8.48±0.88)周；骨折愈合時間10～16(12.85±1.30)周；完全負重行走時間14～16(15.30±0.72)周。AOFAS踝-后足評分從術(shù)前的51～68(58.80±4.32)分增至術(shù)后6個月的88～100(99.87±1.25)分，其中優(yōu)91例，良1例，優(yōu)良率100%。末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)活動度：背伸25°～30°(27.53°±1.79°)，跖屈45°～50°(47.35°±1.78°)；92例行走均正常且完全無痛，1例跑步時有輕度疼痛；90例下蹲活動正常，2例輕度受限；91例已恢復至傷前運動和勞動能力，1例未恢復。

典型病例見圖1～5。

圖1 患者,男,49歲,右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折斷端復位可,內(nèi)固定位置可;C.術(shù)后13個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者,女,54歲,左三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術(shù)后1.5個月X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者,女,53歲,左三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左三踝骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術(shù)后1個月X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折愈合良好

圖4 患者,女,47歲,右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術(shù)后第2天X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖5 患者,女,60歲,右三踝骨折，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右三踝骨折，Lauge-Hansen分型為旋后外旋型;B.術(shù)后第2天X線片，顯示骨折斷端對位可,內(nèi)固定位置可;C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 三踝骨折的手術(shù)時機術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細評估軟組織損傷程度，嚴格把握手術(shù)時機。急診手術(shù)時機一般在傷后6～8 h，因腫脹多由血腫引起，此時患肢腫脹程度未達到高峰期，故手術(shù)相對安全，且不會增加術(shù)后并發(fā)癥風險[1-2]。但卻存在對軟組織情況評估不準確而出現(xiàn)切口難以閉合的風險。若錯過最佳手術(shù)時機，則應(yīng)待軟組織情況改善后擇期手術(shù)，一般延遲6～12 d。研究[3]認為，延遲手術(shù)和急診手術(shù)在復位效果、手術(shù)難度、功能恢復、并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，只是延遲手術(shù)的住院時間更長、疼痛時間更久。臨床中，三踝骨折患者就診時常已錯過急診手術(shù)時機或已不具備急診手術(shù)條件，故一般待軟組織條件改善后擇期手術(shù)治療。

3.2 三踝骨折的手術(shù)入路三踝骨折手術(shù)入路選擇較多，只要能良好暴露和盡量減少并發(fā)癥均可采用。內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口均能充分顯露內(nèi)踝和外踝骨折，但難以顯露后踝骨折。后踝骨折的固定需在透視下通過微創(chuàng)間接復位，再從前向后置入拉力螺釘，常發(fā)生骨塊復位質(zhì)量不佳且固定強度不足等問題。后外側(cè)入路則從足拇長屈肌與腓骨短肌間隙進入，可充分顯露外踝、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合，輕松完成骨折復位和堅強固定，最小程度損傷軟組織，降低了皮膚壞死及感染風險，同時能修復損傷的下脛腓聯(lián)合后韌帶并給予下脛腓聯(lián)合復位固定，臨床效果滿意[4-5]，但該入路對后內(nèi)側(cè)后踝骨折顯露困難。后內(nèi)側(cè)入路有良好的手術(shù)視野和操作空間，可復位和固定內(nèi)踝和后踝骨折，同時配合外側(cè)入路能復位和固定外踝和高位腓骨骨折[6]。張清林 等[7]認為，外側(cè)三切口入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)弧形切口治療三踝骨折因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，對皮膚條件差者尤為適用。臨床上較常采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路，先通過后外側(cè)入路復位并固定后踝和外踝，然后行腓骨遠端牽拉分離試驗判定是否需固定下脛腓聯(lián)合，最后通過內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)踝。本研究采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切口復位內(nèi)固定治療三踝骨折，92例均在直視下骨折解剖復位，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷。骨痂形成時間7～10(8.48±0.88)周；骨折愈合時間10～16(12.85±1.30)周；完全負重行走時間14～16(15.30±0.72)周。術(shù)后6個月AOFAS踝-后足評分的優(yōu)良率100%。末次隨訪時,踝關(guān)節(jié)活動度：背伸25°～30°(27.53°±1.79°)，跖屈45°～50°(47.35°±1.78°)；92例行走均正常且完全無痛，1例跑步時有輕度疼痛；90例下蹲活動正常，2例輕度受限；91例已恢復至傷前運動和勞動能力，1例未恢復。

3.3 后踝骨折的處理后踝骨折是否需要手術(shù)固定主要取決于骨塊的移位程度及大小[8]，但目前仍有爭議。研究[9-10]認為，后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面>25%或伴有距骨后半脫位且關(guān)節(jié)面移位>2 mm時，應(yīng)行手術(shù)治療。若后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面≤25%，因剩余關(guān)節(jié)面足以提供足夠穩(wěn)定的負重面，且通常后踝骨塊移位較小，可獲得較滿意的后踝骨塊復位，故?？煞鞘中g(shù)治療。但有研究[11]顯示，嚴重的后踝骨折會使踝關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力改變，進而增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Michael et al(2011年)研究認為，無論后踝骨折是否嚴重都建議手術(shù)治療，因后踝固定可恢復踝關(guān)節(jié)活動度同時降低下脛腓螺釘?shù)氖褂寐?。本研究以后踝關(guān)節(jié)累及關(guān)節(jié)面>15%，關(guān)節(jié)面移位>1 mm作為手術(shù)指針。

3.4 三踝骨折治療的注意事項① 因三踝骨折者就診時常伴不同程度的踝關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)盡早行手法復位并用石膏外固定，以減少軟組織的進一步損傷，可明顯緩解患肢腫脹和疼痛，減少張力性水皰和皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低手術(shù)難度、縮短圍手術(shù)期。② 患肢術(shù)后應(yīng)盡早開始無負重功能鍛煉。因主、被動無負重功能鍛煉可盡早恢復患肢功能，同時無負重能使斷端保持穩(wěn)定。

綜上所述，采用后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療旋后外旋型三踝骨折，在術(shù)前患肢充分消腫的前提下，配合術(shù)后早期功能康復可獲得滿意的骨折復位效果和堅強固定。