王君龍，韓自銘

（張家港澳洋醫(yī)院燒傷整形科，江蘇 蘇州 215600）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年12月張家港澳洋醫(yī)院收治的深度燒傷患者70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。對(duì)照組患者中男性16例，女性19例；年齡26～43歲，平均（34.91±7.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2，平均（23.44±1.77） kg/m2；燒傷面積34%～45%，平均（39.54±4.64） %。觀察組患者中男性18例，女性17例；年齡28～43歲，平均（35.23±7.15）歲；BMI 22～27 kg/m2，平均（24.15±1.91） kg/m2；燒傷面積34%～44%，平均（39.12±4.21） %。對(duì)比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用燒傷基礎(chǔ)與臨床》[6]中關(guān)于深度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且燒傷程度均為Ⅱ級(jí)者；無原發(fā)性高血壓病或糖尿病患者；精神狀況良好，可配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；術(shù)前1個(gè)月內(nèi)服用過大量抗生素者；手術(shù)禁忌證者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 入院后給予患者鎮(zhèn)痛與抗感染等對(duì)癥治療，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧等基本生命體征。對(duì)照組患者采用削痂植皮手術(shù)治療，行硬膜外麻醉，將1 mL鹽酸腎上腺素注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020526，規(guī)格：1 mL∶1 mg）與0.9%氯化鈉溶液1 000 mL混合后，使用20 mL注射器抽吸注射液，適量點(diǎn)狀注射至創(chuàng)面痂下，注射點(diǎn)間隔2 cm，創(chuàng)面及其周圍皮膚常規(guī)碘伏消毒，重復(fù)消毒至少3次。使用滾軸刀將創(chuàng)面變性皮膚組織進(jìn)行清除，直至出現(xiàn)鮮活皮下組織，電凝刀止血，將浸有1∶10 000的腎上腺素溶液的紗布溫濕敷于創(chuàng)面，用0.9%氯化鈉溶液及抗生素溶液沖洗創(chuàng)面。移植自體中厚大張皮片，以郵票狀植皮法將創(chuàng)面覆蓋，皮片間隔0.5～1.0 cm，縫合固定創(chuàng)面邊緣。使用抗生素軟膏銀離子抗菌紗布覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎，根據(jù)滲透情況間隔1～3 d換藥，連續(xù)治療7 d。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rhEGF凝膠、負(fù)壓封閉引流治療，測量創(chuàng)面面積，并根據(jù)創(chuàng)面面積裁剪負(fù)壓敷料，敷料需能夠覆蓋創(chuàng)面及其邊緣2～3 cm正常皮膚，使用定皮機(jī)將拼接位置固定，使用半透性黏粘條薄膜在創(chuàng)面上進(jìn)行固定，在其低位處連接負(fù)壓引流器，根據(jù)創(chuàng)面與引流部位情況調(diào)整負(fù)壓值，范圍應(yīng)在75～125 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），持續(xù)吸引5～7 d后撤除負(fù)壓裝置，撤除后將人表皮生長因子凝膠（桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20020112，規(guī)格：20 g/支）涂于創(chuàng)面，1次/d，連續(xù)治療7 d。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間，計(jì)算創(chuàng)面成活率。創(chuàng)面成活率=成活植皮面積/原始植皮面積×100%。②炎癥因子。采集術(shù)前、術(shù)后7 d兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（邁克醫(yī)療電子有限公司，型號(hào)：F 800）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。③VEGF、MMP-9及TIMP-1水平。血液采集、血清制備及檢測方法同②。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者感染、積液、彈力性水皰、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，植皮成活率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h) 創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間(d)植皮成活率(%)對(duì)照組 35 1.52±0.44 21.01±5.45 60.23±2.35觀察組 35 1.44±0.48 12.21±4.42 80.56±5.87 t值 0.727 7.419 19.022 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后7 d WBC及血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) WBC(×109/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 35 142.07±1.27 132.44±12.67* 6.37±0.31 5.16±0.23*觀察組 35 142.11±1.32 112.38±12.87* 6.35±0.32 3.14±0.19*t值 0.129 6.571 0.266 40.058 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) TNF-α(mg/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 35 2.13±0.04 1.56±0.15* 9.36±0.94 6.81±0.77*觀察組 35 2.14±0.03 1.23±0.21* 9.21±0.99 3.11±0.96*t值 1.183 7.565 0.650 17.787 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清VEGF、TIMP-1及MMP-9水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清MMP-9水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；血清VEGF、TIMP-1水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清VEGF、TIMP-1及MMP-9水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清VEGF、TIMP-1及MMP-9水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長因子；TIMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-1；MMP-9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9。

組別 例數(shù) VEGF(pg/mL) TIMP-1(μg/L) MMP-9(μg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對(duì)照組 35 0.52±0.03 0.62±0.01* 1.03±0.04 1.54±0.08* 21.73±0.98 12.56±0.63*觀察組 35 0.51±0.01 0.73±0.02* 1.02±0.03 1.68±0.17* 22.03±0.87 8.09±0.77*t值 1.871 29.103 1.183 4.408 1.354 26.581 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者感染、積液、彈力性水皰、出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

深度燒傷使皮膚原組織再生系統(tǒng)受損，無法通過自身再生功能進(jìn)行自我修復(fù)，難愈性創(chuàng)面為植皮增加了難度，成為燒傷整形科診療中面臨的重要問題之一[7]。對(duì)于深度燒傷患者，通常會(huì)進(jìn)行削痂植皮治療，削除創(chuàng)面變性皮膚后，切取患者正常皮膚，并移植自體皮片進(jìn)行植皮，使其覆蓋受損創(chuàng)面，而削痂會(huì)對(duì)創(chuàng)面組織造成一定損傷，如處理不徹底還易引起炎癥與瘢痕增生，影響患者的創(chuàng)面 愈合[8-9]。

負(fù)壓封閉引流能夠使開放的傷口變成閉合傷口，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠促進(jìn)創(chuàng)面滲液和液化失活組織排出體外，有助于肉芽組織的均勻生長，為患者的康復(fù)提供有利條件，加快創(chuàng)面的修復(fù)，縮短治愈時(shí)間[10-11]。rhEGF凝膠可促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管的生成，刺激表皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞分化增殖，促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合[12]。本研究中，觀察組患者創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，植皮成活率顯著高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，表明rhEGF凝膠、負(fù)壓封閉引流聯(lián)合削痂植皮術(shù)治療深度燒傷患者可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高植皮成活率，且安全性較高。削痂植皮術(shù)后易出現(xiàn)植皮與創(chuàng)面不貼合的情況，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢，且易于滋生細(xì)菌，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng)患者的皮膚軟組織受損后，機(jī)體中炎癥因子被激活，誘導(dǎo)創(chuàng)面發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)感染[13-14]；急性細(xì)菌感染和嚴(yán)重的組織損傷或壞死等均會(huì)引起WBC水平的變化，炎癥反應(yīng)程度越高，WBC水平越高，患者創(chuàng)面感染越嚴(yán)重[15]。負(fù)壓封閉引流通過覆蓋負(fù)壓引流敷料，使壞死組織和滲液流出，提高創(chuàng)面與植皮之間的貼合程度，對(duì)創(chuàng)面提供封閉性保護(hù)，抑制細(xì)菌的產(chǎn)生和增殖，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)；rhEGF凝膠也可對(duì)創(chuàng)面組織形成隔離保護(hù)，抑制細(xì)菌增殖，減輕炎癥反應(yīng)[16-17]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組患者WBC、血清IL-6、TNF-α、CRP水平均顯著低于對(duì)照組，表明rhEGF凝膠、負(fù)壓封閉引流聯(lián)合削痂植皮術(shù)治療深度燒傷患者可有效減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)。

細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）水平變化可反映難愈性創(chuàng)面恢復(fù)效果，可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的活性，阻斷ECM的降解，而MMPs能降解重塑ECM，其中的MMP-9通過降解ECM來參與ECM的重塑過程，所以MMP-9可作為燒傷創(chuàng)面愈合的生物學(xué)指標(biāo)，MMP-9表達(dá)水平越高，創(chuàng)面愈合越不佳[18]。VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合后，能夠使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)新鮮肉芽組織中新生血管的增加[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者血清MMP-9水平顯著低于對(duì)照組，血清VEGF、TIMP-1水平均顯著高于對(duì)照組，說明rhEGF凝膠、負(fù)壓封閉引流聯(lián)合削痂植皮術(shù)治療深度燒傷患者可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，治療效果更好。這主要是因?yàn)椋瑀hEGF凝膠聯(lián)合負(fù)壓封閉引流操作可有效改善創(chuàng)面間生態(tài)組織的活性，改善患者創(chuàng)面血運(yùn)，也可有效修復(fù)出血?jiǎng)?chuàng)面，促進(jìn)細(xì)胞增殖分化、肉芽生長及瘢痕愈合[20]。

綜上，采用rhEGF凝膠、負(fù)壓封閉引流聯(lián)合削痂植皮術(shù)治療深度燒傷患者，可以提升治療效果，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于新生血管生成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且安全性較高，值得臨床推廣。