陳志強(qiáng)

（南京仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210000）

膽脂瘤型中耳炎屬于慢性化膿性中耳炎的一種，膽脂瘤由脫落的上皮和耳道分泌物混合組成，對周圍的骨質(zhì)具有壓迫吸收作用，可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，該疾病患者初期癥狀并不顯著，病情易反復(fù)，且隨著病情的進(jìn)展還會出現(xiàn)耳鳴、耳流膿、聽力降低等一系列癥狀，所以對患者的生活質(zhì)量造成影響[1]。在治療膽脂瘤型中耳炎時主要以清除病灶為主，臨床多采取外科手術(shù)，常用手術(shù)為開放式乳突根治術(shù)，該手術(shù)可將病變組織有效清除，但需將外耳道磨低，會破壞外耳道，且乳突腔殘留較大，患者感染風(fēng)險(xiǎn)相對較高[2]。隨著耳顯微外科技術(shù)的發(fā)展，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)在臨床獲得了廣泛應(yīng)用，該術(shù)式的優(yōu)勢在于既可有效清除中耳病灶，還可確保外耳道的完整性，減輕對機(jī)體的損傷，減少并發(fā)癥，有助于促進(jìn)患者聽力恢復(fù)[3]。本研究旨在探討完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)對膽脂瘤型中耳炎患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2022年1月南京仁品耳鼻喉?？漆t(yī)院收治的60例膽脂瘤型中耳炎患者分為兩組。對照組（30例）中男、女患者分別為17、13例；病程1～16年，平均（8.25±3.31）年；年齡18～66歲，平均（41.65±10.26）歲。觀察組（30例）中男、女患者分別為18、12例；病程1～16年，平均（8.34±2.89）年；年齡18～66歲，平均（40.78±10.63）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；表現(xiàn)為耳鳴、聽力降低、耳流膿者；經(jīng)顯微鏡、耳內(nèi)窺鏡、影像學(xué)、聽力檢查等確診者；乳突腔和鼓室部位發(fā)生病變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽鼓管功能障礙者；先天聽力障礙者；存在外耳道骨質(zhì)損傷者；具有手術(shù)或麻醉禁忌證者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采取開放式乳突根治術(shù)治療，具體操作為：對患者實(shí)施全麻處理，于耳內(nèi)作切口，將軟組織分離之后，充分暴露外耳道、乳突骨皮質(zhì)，進(jìn)入鼓竇，清除病變處組織后切斷骨橋，并將外耳道后壁削低，保留鐙骨。將外耳道后壁皮片修整完成后，對鼓竇病變與鼓室進(jìn)行徹底清理，通氣并引流，置入碘仿紗條后縫合切口。

給予觀察組患者完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)，對患者實(shí)施全麻處理，于耳后作弧形切口，并取U形顳肌筋膜備用，分離乳突外側(cè)壁，將外耳道皮瓣剝離至上鼓室外側(cè)壁。通過篩區(qū)進(jìn)入鼓竇內(nèi)，將膽脂瘤、肉芽等徹底清除，促使乳突輪廓化，注意有效保留外耳道后壁，將鼓室中硬化灶徹底清除。充分暴露錘砧關(guān)節(jié)，開放面神經(jīng)隱窩、后鼓室、上鼓室等部位，將病變組織清除。用抗生素對術(shù)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，使用備用的U形顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。對于聽骨侵蝕或中斷、聽骨鏈僵硬、聽小骨被膽脂瘤包繞或肉芽無法清理且引流受到影響者，則需將砧骨去除，剪除錘骨頭，并將病變組織徹底清除。若患者鐙骨缺失上部結(jié)構(gòu)，則需取自體骨進(jìn)行聽小骨重建；若患者鐙骨具備完整的上部結(jié)構(gòu)，則需對聽骨鏈取自體骨或人工聽骨予以有效重建。最后，外耳道采用明膠海綿充填，注意乳突腔空置不予以充填，結(jié)束后將切口縫合。1周后拆線，12 d～2周時取出外耳道中的充填物質(zhì)。兩組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。術(shù)后3個月根據(jù)《耳鼻咽喉科疾病診治》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估療效。顯效：聽力測試中，患者距離發(fā)音處4 m可聽清詞匯且重復(fù)完整；有效：聽力測試中，患者距離發(fā)音處1 m可聽清詞匯且重復(fù)完整；無效：聽力測試中，患者距離發(fā)音處1 m仍無法聽清詞匯?？傆行?顯效率+有效率。②鼓膜愈合與干耳情況。術(shù)后3個月統(tǒng)計(jì)患者鼓膜成活、內(nèi)陷、穿孔情況；觀察患者耳道分泌物及滲出情況，統(tǒng)計(jì)干耳情況。③聽力恢復(fù)情況。術(shù)前、術(shù)后3個月，采用便攜式聽力計(jì)（武漢豆聽科技有限公司，型號：DT261）測量患者0.5、1.0、2.0及4.0 kHz4個頻率的氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾水平，取平均值，并計(jì)算氣骨導(dǎo)差。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間并發(fā)癥（面癱、耳鳴、感染等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者鼓膜愈合與干耳情況比較 觀察組患者鼓膜愈合率與干耳率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鼓膜愈合與干耳情況比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較 與術(shù)前比，術(shù)后兩組患者氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較(±s , dbHL)

表3 兩組患者聽力恢復(fù)情況比較(±s , dbHL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 氣導(dǎo)聽閾 骨導(dǎo)聽閾 氣骨導(dǎo)差術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 30 53.23±0.17 35.47±0.23* 30.25±0.41 25.42±0.14* 23.33±0.16 10.45±0.13*觀察組 30 53.22±0.25 30.15±0.22* 30.35±0.31 22.36±0.11* 23.27±0.45 8.22±0.17*t值 0.181 91.552 1.066 94.135 0.688 57.073 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

慢性化膿性中耳炎指的是中耳鼓膜、黏膜或骨質(zhì)所發(fā)生的化膿性、慢性炎癥，其發(fā)病后主要表現(xiàn)為聽力降低、鼓膜穿孔、耳內(nèi)持續(xù)性或間斷性流膿等，對患者耳部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與聽力功能造成損害，其病因主要為免疫力低下、鄰近器官病變、病變深達(dá)骨質(zhì)、急性炎癥遷延難愈等[6]。慢性化膿性中耳炎主要分為骨瘍型、膽脂瘤型、單純型等3種類型，其中最嚴(yán)重的一種為膽脂瘤型，該類型的中耳炎一旦發(fā)生，則極易導(dǎo)致面神經(jīng)受損、前庭病變、鼓膜下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者的身心健康[7]。目前在治療膽脂瘤型中耳炎時，多采用開放式乳突根治術(shù)，具有徹底清理病變的效果，但其缺陷在于術(shù)后會遺留較大的乳突腔和較小的鼓室，需要頻繁清理術(shù)腔結(jié)痂，創(chuàng)傷較大，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于患者愈后恢復(fù)，對患者聽力改善的效果并不顯著[8-9]。

完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)是基于耳部顯微外科技術(shù)的術(shù)式，能夠盡量地保留或重建中耳的生理解剖結(jié)構(gòu)，不會對正常的中耳引流和通氣系統(tǒng)造成影響，有利于患者聽力的快速恢復(fù)；同時可以克服開放式乳突根治鼓室成形術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后鼓室窄小及乳突腔出現(xiàn)上皮脫落物堆積等缺點(diǎn)[10]；該手術(shù)通過于耳后作弧形切口入路，可有效避免或減輕手術(shù)對耳道和耳內(nèi)組織的損傷，既可將炎癥病灶清除，又可盡量保留外耳道的功能，從而實(shí)現(xiàn)中耳的正常通氣，同時，外耳道的皮膚自凈功能可完整保留，患者無需定期清理外耳道結(jié)痂[11-12]。本研究中，觀察組患者鼓膜愈合、干耳率及臨床總有效率均高于對照組，感染、面癱、耳鳴等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示與開放式乳突根治術(shù)比較，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎患者，有利于鼓膜愈合，提高干耳率，且安全性較高，臨床療效更好。

膽脂瘤型中耳炎患者長期的中耳炎癥會導(dǎo)致圓窗膜增厚與通透性增加，同時也會使內(nèi)耳缺血缺氧，造成耳蝸功能障礙，從而引起骨導(dǎo)聽閾的提高；同時，當(dāng)中耳炎患者病變累及聽骨鏈時，聽骨鏈的共振作用減弱，也會使骨導(dǎo)聽閾增加[13-14]。氣導(dǎo)聽閾值主要檢測患者針對不同頻率的純音所聽到的最輕聲音，體現(xiàn)患者的聽敏度[15]。本研究中，術(shù)后觀察組患者氣骨導(dǎo)差及氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾均較對照組降低，提示與開放式乳突根治術(shù)比較，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎患者有助于患者聽力的恢復(fù)。完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)后能夠?qū)⑷橥磺婚]合，使乳突再氣化，相似于鼓室正常傳音結(jié)構(gòu)，更有助于提高患者術(shù)后的聽力；同時，該術(shù)式可保留咽鼓管，大大改善患者的聽力功能，并能夠充分清理骨周圍的肉芽組織，有效恢復(fù)聽骨活動，促進(jìn)聽骨鏈的重建[16-17]。

綜上，與開放式乳突根治術(shù)比較，完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤型中耳炎患者可提高治療效果，有利于鼓膜愈合，提高干耳率，促進(jìn)患者聽力的恢復(fù)，且安全性較高，值得進(jìn)一步借鑒推廣。