孫 賢

（徐州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221009）

冠心病發(fā)病因素復(fù)雜，可能與年齡、血脂異常、糖尿病、超重或肥胖、不健康飲食、飲酒等因素有關(guān)，以胸悶、胸痛、活動(dòng)后加重為典型癥狀，在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，心肌供氧與需氧量失衡是引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致冠心病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)，而中性粒細(xì)胞參與這一炎癥反應(yīng)[1]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）屬于小分子分泌性蛋白，由中性粒細(xì)胞激活后釋放入血，在巨噬細(xì)胞和心肌細(xì)胞中均有表達(dá)，并可與基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）結(jié)合，阻斷MMP-9與金屬蛋白酶組織抑制劑-1（TIMP-1）結(jié)合，使MMP-9蛋白水解酶活性增強(qiáng)，參與不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，可能影響心血管疾病的發(fā)生、進(jìn)展[2]。Gensini積分是根據(jù)造影結(jié)果定量評(píng)定每支冠脈血管病變狹窄程度，評(píng)分越高表示患者冠脈病變?cè)絿?yán)重[3]。為進(jìn)一步評(píng)估NGAL與冠心病病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，本研究選取了68例冠心病患者及50例經(jīng)冠脈造影檢測正常的人群，對(duì)其進(jìn)行血漿NGAL水平檢查，并對(duì)其進(jìn)行分析，旨在為臨床診治冠心病提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月至2022年5月就診于徐州市中心醫(yī)院的68例冠心病患者（其中單支病變28例，雙支病變17例，三支病變23例）進(jìn)行前瞻性研究，按照臨床癥狀與造影結(jié)果分為穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）組（33例）與急性冠脈綜合征（acute coronary syn-drome，ACS）組（35例），另選擇50例同期因胸痛、胸悶入院且經(jīng)冠脈造影檢測正常的人群，將其設(shè)為對(duì)照組。其中對(duì)照組研究對(duì)象中男性34例，女性16例；年齡50～79歲，平均（62.21±4.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 18～29 kg/m2，平均（23.41±2.10） kg/m2；合并癥：高血壓32例，糖尿病10例。SAP組患者中男性23例，女性10例；年齡51～78歲，平均（62.45±4.46）歲；BMI 18.5～28.5 kg/m2，平均（23.42±2.14） kg/m2；合并癥：高血壓22例，糖尿病8例。ACS組患者中男性23例，女性12例；年齡52～81歲，平均（62.51±4.50）歲；BMI 19～28.5 kg/m2，平均（23.51±2.12） kg/m2；合并癥：高血壓25例，糖尿病9例。3組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：68例冠心病患者均符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診者，至少有1根冠狀動(dòng)脈狹窄≥ 50%；存在胸悶、胸痛等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在自身免疫性疾病者；有器官移植病史者；有感染性疾病者；合并嚴(yán)重心力衰竭疾病者；合并惡性腫瘤者；行腹膜透析、血液透析治療者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有納入研究的對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血漿指標(biāo)檢測 所有研究對(duì)象采血前均禁食8～10 h，采集其空腹外周靜脈血5 mL，抗凝后于室溫下靜置30 min，以4 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，提取血漿，保存于 -80 ℃環(huán)境中待檢。使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測定血漿NGAL水平，試劑盒購自丹麥Bio Porto公司。

1.2.2 冠脈血管病變程度 根據(jù)所有研究對(duì)象動(dòng)脈造影結(jié)果，采用Gensini積分系統(tǒng)[5]定量評(píng)定冠脈血管病變程度，狹窄程度為0%～25%為1分；26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分；病變部位×相應(yīng)系數(shù)（右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1；左回旋支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5；第一對(duì)角支×1；第二對(duì)角支×0.5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；左主干病變×5），Gensini總分為各節(jié)段冠脈評(píng)分之和。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較對(duì)照組、SAP組、ACS組3組研究對(duì)象血漿NGAL水平與Gensini總分的差異。②比較不同病變支數(shù)冠心病患者血漿NGAL水平與Gensini總分的差異。③采用Pearson分析血漿NGAL水平與Gensini總分之間的相關(guān)性。④繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析血漿NGAL評(píng)估冠心病病變嚴(yán)重程度的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析；相關(guān)性分析用Pearson分析，用Medcalc軟件對(duì)數(shù)據(jù)行ROC曲線分析，并計(jì)算曲線下面積（AUC），AUC ＞ 0.9時(shí)提示準(zhǔn)確性較高，0.7～0.9時(shí)提示有一定準(zhǔn)確性，0.6～0.7時(shí)提示準(zhǔn)確性較低，＜ 0.5提示無診斷價(jià)值，越接近于1提示診斷準(zhǔn)確性越高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對(duì)象血漿NGAL水平與Gensini總分比較 ACS組患者血漿NGAL水平與Gensini總分均高于SAP組、對(duì)照組，且SAP組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組研究對(duì)象血漿NGAL水平與Gensini總分比較( ±s)

表1 3組研究對(duì)象血漿NGAL水平與Gensini總分比較( ±s)

注：與對(duì)照組比，*P＜0.05；與SAP組比，#P＜0.05。NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白；SAP：穩(wěn)定型心絞痛；ACS：急性冠脈綜合征。

組別 例數(shù) 血漿NGAL(ng/mL) Gensini總分(分)對(duì)照組 50 25.89±4.67 3.10±0.89 SAP組 33 34.10±5.08* 20.52±3.76*ACS組 35 42.82±6.95*# 38.10±6.80*#F值 96.533 708.816 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同病變支數(shù)冠心病患者血漿NGAL水平、Gensini總分比較 三支病變患者血漿NGAL水平與Gensini總分均高于單、雙支病變者，且雙支病變患者高于單支病變者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同病變支數(shù)冠心病患者血漿NGAL水平、 Gensini總分比較( ±s)

表2 不同病變支數(shù)冠心病患者血漿NGAL水平、 Gensini總分比較( ±s)

注：與單支病變比，△P＜0.05；與雙支病變比，▲P＜0.05。

病變支數(shù) 例數(shù) 血漿NGAL(ng/mL) Gensini總分(分)單支病變 28 27.15±4.88 19.65±3.45雙支病變 17 39.74±6.05△ 27.42±7.85△三支病變 23 48.66±7.78△▲ 42.61±5.67△▲F值 75.516 108.761 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血漿NGAL水平與Gensini總分相關(guān)性分析 經(jīng)Pearson分析顯示，血漿NGAL水平與Gensini總分呈正相關(guān)（r= 0.742，P＜0.05）。

2.4 血漿NGAL水平評(píng)估冠心病病變嚴(yán)重程度的價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析血漿NGAL水平對(duì)冠心病病變嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值發(fā)現(xiàn)，AUC為0.951，95%CI值為0.903～0.998，靈敏度為91.30%，特異度為77.80%，見圖1。

圖1 血漿NGAL水平評(píng)估冠心病病變嚴(yán)重程度的ROC曲線圖

3 討論

冠心病是因冠狀動(dòng)脈受多種因素影響而出現(xiàn)粥樣硬化，促使血管管腔狹窄甚至閉塞，或冠狀動(dòng)脈壁出現(xiàn)粥樣硬化，降低冠狀動(dòng)脈血流量，減少冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心肌的血量，促使心臟缺血，可導(dǎo)致心肌缺乏營養(yǎng)、萎縮，促使其發(fā)生痙攣，引起心排血量減少、心律失常，進(jìn)而誘發(fā)心力衰竭，甚至死亡[6]。冠心病具有治療難度大、發(fā)病率高、預(yù)后較差等特點(diǎn)，早期準(zhǔn)確評(píng)估患者冠狀病變嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的治療措施干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[7]。

炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、斑塊破裂關(guān)系密切，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂在冠心病發(fā)生、進(jìn)展中扮演著重要的作用。NGAL在中性粒細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞中正常表達(dá)，而血液中NGAL的提升與動(dòng)脈粥樣硬化、腎衰竭等系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)相關(guān)，其可與細(xì)胞表面的受體相互作用，生物功能多樣化，可參與細(xì)胞分化、胚胎發(fā)育、免疫與炎癥反應(yīng)、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞凋亡、腫瘤形成與轉(zhuǎn)移等多種病理生理過程，相關(guān)研究表明，冠狀動(dòng)脈病變程度、冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性均與血液中NGAL相關(guān)，其與冠心病的發(fā)生呈顯著的正相關(guān)關(guān)系[8-9]。Gensini評(píng)分是評(píng)估冠脈病變程度的常用指標(biāo)，判斷結(jié)果相對(duì)真實(shí)、客觀，可根據(jù)冠脈造影結(jié)果評(píng)估出患者血管狹窄 程度。

本研究中，ACS組患者血漿NGAL水平與Gensini總分均高于SAP組、對(duì)照組，且SAP組高于對(duì)照組；三支病變患者血漿NGAL水平與Gensini總分均高于單、雙支病變者，且雙支病變患者高于單支病變者，這表明血漿NGAL水平與冠心病患者粥樣斑塊的穩(wěn)定性及病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，且可隨著病變支數(shù)的增加而升高。血漿NGAL能夠調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，在血管損傷早期，MMP-9的蛋白降解作用可能是血管損傷修復(fù)的重要基礎(chǔ)，后期由于炎癥的持續(xù)刺激及應(yīng)激產(chǎn)生大量NGAL，可增強(qiáng)基質(zhì)金屬蛋白酶活性，使斑塊不穩(wěn)定，易于破裂，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病患者病情逐漸加重，發(fā)生ACS[10-11]；而本研究中通過Pearson分析顯示，血漿NGAL水平與Gensini總分呈正相關(guān)，也更進(jìn)一步證明了血漿NGAL水平與冠心病患者病情嚴(yán)重程度具有顯著的相關(guān)性。

此外，本研究通過ROC曲線分析血漿NGAL水平對(duì)冠心病病變嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值發(fā)現(xiàn)，AUC為0.951，95%CI值為0.903～0.998，靈敏度為91.30%，特異度為77.80%，表明冠心病患者NGAL水平明顯增高，其可作為預(yù)測冠心病病變嚴(yán)重程度的一個(gè)新的生物標(biāo)志物。NGAL可結(jié)合MMP-9，抑制MMP-9與TIMP-1的結(jié)合，保護(hù)MMP-9酶的活性，抑制MMP-9失活，延長膠原降解時(shí)間，降低斑塊穩(wěn)定性，進(jìn)一步引起心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛等急性心血管事件，加重患者病情嚴(yán)重程度[12]。但冠狀動(dòng)脈斑塊破裂時(shí)可引起心肌細(xì)胞缺血、壞死，隨著白細(xì)胞介素-1 （IL-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等各種促炎分子刺激，可增加機(jī)體NGAL表達(dá)；而NGAL還可促使核因子κB（NF-κB）通路活化，并促使TNF-α、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等多種炎癥介質(zhì)釋放，致使免疫細(xì)胞極化，加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者心肌損傷加重，也會(huì)加重患者病情嚴(yán)重程度[13-14]。

綜上，冠心病患者NGAL水平明顯增高，且其水平會(huì)隨著患者病變程度增加而升高，可將其作為評(píng)估冠心病患者病變嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)；但受本研究樣本量及觀察指標(biāo)少的因素影響，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，后期仍待臨床擴(kuò)大樣本量與觀察內(nèi)容，進(jìn)一步對(duì)比分析。