張華強(qiáng)，程穎穎，耿 敏

（江陰臨港醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214443）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的通氣障礙性疾病，主要是由于患者肺部被細(xì)菌感染后會(huì)造成痰液堵塞氣管，使換氣功能發(fā)生障礙，降低肺部通氣量，進(jìn)而形成COPD；當(dāng)COPD急性發(fā)作后，受氣道痙攣、阻塞，供氧不足，二氧化碳潴留等一系列癥狀的影響，患者會(huì)并發(fā)呼吸衰竭，如不及時(shí)進(jìn)行治療，隨著病情的進(jìn)展，會(huì)威脅患者生命。臨床針對(duì)COPD患者多采用藥物保守治療，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，該治療方法治療周期長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，導(dǎo)致治療效果不理想。霧化吸入治療是指利用高速氧氣氣流，使布地奈德、多索茶堿注射液等藥物形成霧狀，隨氣流進(jìn)入肺部，可直接作用于病變部位，發(fā)揮良好的抗炎作用，但霧化吸入也存在局限性，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞[2]；另外，若吸入的氣體過(guò)熱或過(guò)冷，易引發(fā)氣道痙攣，加重患者胸悶、呼吸困難、煩躁等臨床癥狀，使霧化治療被迫中斷，進(jìn)而影響治療效果；加之部分老年患者自身身體機(jī)能下降，本身對(duì)治療的耐受性不高，因此效果不佳，故需聯(lián)合其他治療方法。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通過(guò)面罩為患者提供呼吸支持，可緩解患者缺氧狀況，還可利用吸氣、呼氣壓使患者肺內(nèi)氣壓差始終處于正壓狀態(tài)，可起到對(duì)肺功能保護(hù)的作用；同時(shí)其屬于無(wú)創(chuàng)治療，也可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2]；此外，聯(lián)合霧化吸入作為輔助治療，可起到改善肺通氣的作用，有利于促進(jìn)排痰，聯(lián)合治療發(fā)揮協(xié)同作用?；诖耍狙芯恐荚谔接憻o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)霧化對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)的影響，為臨床治療呼吸系統(tǒng)疾病提供更有效的理論指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2022年1月江陰臨港醫(yī)院收治的80例COPD合并呼吸衰竭患者分為兩組。對(duì)照組（40例）中男、女患者分別為22、18例；COPD病程1～10年；平均（4.24±1.30）年；年齡41～84歲，平均（57.62±3.41）歲。觀察組（40例）中男、女患者分別為25、15例；COPD病程1～10年，平均（4.36±1.24）年；年齡40～83歲，平均（57.56±3.44）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；經(jīng)血常規(guī)、肺功能檢查、CT檢查、X線檢查等確診者；臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、缺氧者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于昏迷，合并咳血者；重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良者；免疫系統(tǒng)疾病者；器質(zhì)性功能障礙者等。本研究已獲得江陰臨港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患者實(shí)施常規(guī)對(duì)癥治療：即結(jié)合患者的病情情況，予以引流、吸氧干預(yù)，并聯(lián)合止咳、抗感染藥物治療，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用常規(guī)霧化吸入治療，將0.3 g多索茶堿注射液（浙江北生藥業(yè)漢生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040617，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、2 mg吸入用布地奈德混懸液（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203063，規(guī)格：2 mL∶1 mg）溶于0.9%氯化鈉溶液2 mL中，進(jìn)行霧化吸入，10～20 min/次，2次/d。結(jié)合病情治療7～10 d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，將無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（深圳融昕醫(yī)療科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20212081062，型號(hào)：RS200）與面罩連接，S/T模式通氣，設(shè)置參數(shù)：氧流量5～8 L/min，吸入氧濃度40%～60%，呼吸比1∶1.5～1∶2，呼吸頻率11～15次/min，潮氣量10～12 mL/kg體質(zhì)量，初始吸氣壓8～12 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），隨后根據(jù)患者適應(yīng)情況、耐受情況逐步增加至18～20 cmH2O，初始呼氣壓1～2 cmH2O，然后逐步上調(diào)至4～6 cmH2O，3～4 h/次， 2次/d，患者全程需保持動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，待病情逐漸好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)下調(diào)各參數(shù)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，直至撤機(jī)。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn)：呼氣末正壓＜5～8 cmH2O，同步間歇指令通氣頻率＜12 次/min。在治療期間及時(shí)幫助患者清除呼吸道分泌物，協(xié)助患者翻身，輕輕叩背，幫助其排出痰液。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療后臨床療效。依據(jù)《呼吸系統(tǒng)疾病診斷與治療》[3]評(píng)估，分為顯效：經(jīng)治療患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)完全消失，血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢查結(jié)果正常，呼吸道通暢；有效：經(jīng)治療患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)明顯改善，血?dú)夥治鲋笜?biāo)檢查結(jié)果趨于正常，呼吸道基本通暢；無(wú)效：經(jīng)治療患者臨床癥狀、體征表現(xiàn)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)均未改善，呼吸道仍不通暢，總有效率=顯效率+有效率。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用心電監(jiān)護(hù)儀（石家莊翰緯醫(yī)療設(shè)備有限公司，冀械注準(zhǔn)20212070665，型號(hào)：HWM-112W）監(jiān)測(cè)治療前后患者心率（HR）和呼吸頻率（RR）。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分別于治療前后采集兩組患者空腹動(dòng)脈血4 mL，采用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20162221909，型號(hào)：RAPID Point 500）檢測(cè)SaO2、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。④肺功能指標(biāo)。分別于治療前后采用肺功能檢測(cè)儀（合肥健橋醫(yī)療電子有限責(zé)任公司，皖械注準(zhǔn)20162070290，型號(hào)：FGY-200）監(jiān)測(cè)肺功能相關(guān)指標(biāo)[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）]，并計(jì)算第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值 （FEV1/FVC）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（臨床總有效率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)、肺功能指標(biāo)），均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組比，觀察組患者總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)水平比較 與治療前比，治療后兩組患者HR、RR、PaCO2水平均降低，且與對(duì)照組比，觀察組降低；治療后兩組患者SaO2、PaO2水平均升高，且與對(duì)照組比，觀察組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)水平比較( ±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)庵笜?biāo)水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。HR：心率；RR：呼吸頻率；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min) RR(次/min) SaO2(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 129.29±12.02 115.56±9.22* 33.21±7.11 24.17±1.04* 85.62±0.10 92.86±0.76*觀察組 40 129.35±12.10 90.78±8.15* 33.25±7.07 22.58±1.41* 85.64±0.11 96.14±1.28*t值 0.022 12.736 0.025 5.740 0.851 13.935 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 52.19±6.26 70.00±4.02* 50.08±5.62 46.88±5.86*觀察組 40 52.31±6.18 85.73±4.35* 50.14±5.69 40.24±5.00*t值 0.086 16.796 0.047 5.452 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者肺功能指標(biāo)均升高，且與對(duì)照組比，觀察組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；FEV1/FVC：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值。

組別 例數(shù)FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 1.28±0.20 1.88±0.22* 1.98±0.14 2.64±0.32* 0.65±0.11 0.71±0.06*觀察組 40 1.27±0.23 2.35±0.30* 1.99±0.11 3.18±0.38* 0.66±0.13 0.78±0.04*t值 0.208 7.990 0.355 6.875 0.371 6.139 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

COPD作為一種進(jìn)展性疾病，其臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣流受限等，當(dāng)COPD患者肺泡有效通氣量降低、功能殘氣量升高時(shí)，終末期就會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭，COPD合并呼吸衰竭會(huì)造成換氣功能、肺通氣功能障礙，使患者無(wú)法進(jìn)行有效的氣體交換，具體表現(xiàn)為呼吸耗能大、殘氣量多、氣道阻力高等，若病情較為嚴(yán)重者會(huì)造成死亡，威脅患者生命安全[4]。故臨床需要使用合理的治療方案來(lái)控制COPD合并呼吸衰竭的病情進(jìn)展，以降低死亡率。霧化吸入治療是目前臨床治療呼吸疾病中較為常用的一種治療技術(shù)，其借助霧化器，將布地奈德、多索茶堿注射液等藥物進(jìn)行分解，使其以小分子、微小物體/顆粒形式懸浮于氣體，進(jìn)入患者呼吸道并作用病灶部位，實(shí)現(xiàn)局部濕化、清潔的效果。在臨床實(shí)踐中，該治療技術(shù)不僅可進(jìn)行局部治療，還可進(jìn)行全身治療，適用性強(qiáng)，有效性突出[5]。但在治療過(guò)程中，需使用大量藥物，并且該治療過(guò)程用時(shí)較長(zhǎng)，治療費(fèi)用相對(duì)較高，患者接受度較差，因此整體療效并不理想。

近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療COPD合并呼吸衰竭在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并獲得了顯著效果，其是一種操作方便、無(wú)需插管創(chuàng)傷的機(jī)械通氣方式，其與霧化吸入相結(jié)合進(jìn)行治療，能夠通過(guò)合理設(shè)置治療模式，開(kāi)放陷閉氣泡，使霧化之后的藥液可通過(guò)氧氣直接到達(dá)肺泡和支氣管，提升了氧氣進(jìn)入肺泡的質(zhì)量，有效改善患者的通氣狀況，也克服氣道阻力，使藥物在病灶部位充分作用，提升肺泡的彌散效應(yīng)，進(jìn)而改善患者血流動(dòng)力學(xué)[6]；此外，在無(wú)創(chuàng)通氣配合治療下，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的恒溫器可維持患者呼吸氣道恒溫水平，減輕對(duì)氣道的刺激，增加通氣和霧化舒適度，有效緩解支氣管痙攣癥狀，促進(jìn)了體內(nèi)二氧化碳排出，從而調(diào)節(jié)了血?dú)庵笜?biāo)[7]。PaCO2、PaO2及SaO2屬于血?dú)夥治鲋笜?biāo)，其中PaO2、PaCO2水平高低與呼吸功能有關(guān)，當(dāng)COPD合并呼吸衰竭患者呼吸功能發(fā)生障礙時(shí)，PaO2水平下降，PaCO2水平升高，表示患者呼吸受到抑制；而SaO2可對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)，當(dāng)患者發(fā)生缺氧時(shí)，其水平降低，呼吸異常[8-9]。本研究中，治療后，與對(duì)照組比，觀察組患者臨床總有效率及SaO2、PaO2水平均升高，而HR、RR、PaCO2水平均降低，說(shuō)明無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)霧化治療，可提高COPD合并呼吸衰竭患者臨床治療效果，同時(shí)改善血?dú)庵笜?biāo)，并調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)。

COPD合并呼吸衰竭患者主要發(fā)病機(jī)制是氣道炎癥反應(yīng)的增加，引起支氣管化膿，造成氣道阻塞、氣道重塑，從而導(dǎo)致肺功能受損，使FEV1、FVC、FEV1/FVC水平下降[10]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可舒張患者肺血管，維持肺功能殘氣量，使進(jìn)入患者呼吸道與肺部的氣體更加均勻，有效改善氧分壓，對(duì)患者的呼吸衰竭狀態(tài)進(jìn)行緩解，維持整個(gè)呼吸周期過(guò)程中氣道通氣及肺泡換氣的通暢；而霧化期間聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，通過(guò)呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣流，可將霧化藥物擴(kuò)散至下呼吸道，有助于提升局部藥物濃度，同時(shí)也糾正了呼吸肌疲勞，避免了呼吸肌疲勞加重，進(jìn)而有利于提高肺功能[11-12]。本研究中，觀察組患者肺功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，說(shuō)明COPD合并呼吸衰竭患者通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)霧化治療，可提高肺功能，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)恢復(fù)。但在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：①無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)不適用于胃腸脹氣情況嚴(yán)重、鼻咽部異常者；②患者無(wú)法自主排出痰液，需進(jìn)行吸痰處理，之后再行無(wú)創(chuàng)呼吸治療；③對(duì)于病情極為嚴(yán)重者，治療期間要絕對(duì)臥床休息，避免合并牽拉呼吸管道活動(dòng)。

綜上，通過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合常規(guī)霧化治療COPD合并呼吸衰竭患者，在對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)的同時(shí)，還可提高COPD合并呼吸衰竭患者肺功能，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。