白內障超聲乳化手術切口種類、大小、位置不同以及切口是否縫合，引起術源性散光大小也不同[1-4]。切口的種類基本分為鞏膜切口、角鞏緣切口、透明角膜切口三類。理論上距離透明角膜越近，造成的術源性散光越嚴重[5]。

高度近視是一種以眼軸長度延長為特性的近視類型，此類近視多伴有視網膜、脈絡膜及鞏膜的變化。高度近視患者眼軸增長伴隨著的鞏膜變薄等病理改變[6-8]。正常鞏膜纖維有兩種形態(tài)即板層結構和相互交織，且以相互交織為主。但在近視眼患者中，相互交織形態(tài)明顯減少，呈現出以板層結構為主的形態(tài)特征[9]。這也是鞏膜張力降低，導致眼軸增長的主要原因之一。高度近視眼合并白內障患者經鞏膜隧道切口白內障手術，因其切口位于鞏膜組織上，且鞏膜組織主要以板層結構為主，可能會因鞏膜板層間滑動產生的額外的術源性散光。本研究選擇高度近視組與正常屈光組兩組白內障患者，行鞏膜隧道切口白內障超聲乳化手術。觀察其術前、術后散光變化，以評估高度近視合并白內障患者經鞏膜隧道切口白內障手術是否會因高度近視的鞏膜病變而產生額外的角膜散光。

資料與方法

一、對象

本研究收集2016年3～12月期間，上海市第一人民醫(yī)院寶山分院眼科白內障患者105例(117只眼)。其中A組單純年齡相關性白內障63例(70只眼)，B組年齡相關性白內障合并高度近視42例(47只眼)。兩組均行經鞏膜隧道切口白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術。入組條件：(1)年齡相關性白內障，年齡39～87歲。(2)無眼外傷及角膜、鞏膜病病史。(3)無嚴重糖尿病、嚴重高血壓等病史。(4)眼軸長度<26 mm入組非高度近視組，眼軸長度≥26 mm入組高度近視組。

圖1，2 兩組患者術前角膜散光及兩組患者術源性角膜散光對比

二、方法

所有入組患者入院均行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、胸片、心電圖等。眼科常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈檢查、以Emery標準進行晶狀體核分級、眼壓、眼AB型超聲、角膜曲率、角膜內皮計數、淚道沖洗等，并排除白內障超聲乳化手術禁忌證。術前及術后3個月測量術眼角膜曲率，角膜術前散光及術后散光。由于散光為矢量，有方向和大小，因此使用Jaffe/Clayman矢量分析法計算其術源性散光[10，11]。

手術均由同一名經驗豐富術者操作，顳上方做結膜瓣，角鞏緣后2 mm處作3 mm切口，隧道長3 mm，經撕囊、水分離、原位超聲乳化晶狀體核、抽吸皮質、拋光后囊膜后，囊袋內植入美國SOFTEC折疊人工晶狀體。術中均未縫合切口，手術過程均順利，術中及術后無嚴重并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，由于角膜散光非正態(tài)分布，因此采用兩獨立樣本秩檢驗分析兩組患者術前角膜散光。采用兩獨立樣本秩檢驗分析兩組患者術源性散光。兩組樣本年齡、性別、晶狀體核分級等一般性采用F檢驗和獨立樣本t檢驗分析。

結 果

一、一般情況

非高度近視組患者年齡(69.99±9.90)歲，I級核5例，II級核28例，III級核34，IV級核3例。

高度近視組患者年齡(66.98±9.68)歲，I級核4例，II級核16，III級核26，IV級核1例。

兩組患者年齡、性別、晶狀體核分級無明顯差異(P>0.05)。

二、兩組患者術前、術后視力

兩組患者術前矯正視力比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后矯正視力比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

三、兩組患者術前角膜散光值

術前兩組患者角膜散光對比P=0.618 >0.05 提示兩組患者術前角膜散光值差異無統(tǒng)計學意義。見圖1。

表1 兩組患者術前及術后3個月視力比較

四、兩組患者術源性散光對比

兩組患者術源性散光比較P=0.418>0.05 提示兩組患者術源性散光差異無統(tǒng)計學意義。因此尚不能認為高度近視組因為其鞏膜病變導致額外的術源性散光。見圖2。

討 論

本研究采用前瞻性隊列研究，通過同一名術者采用統(tǒng)一切口位置，統(tǒng)一的切口類型及大小，從而排除因切口位置、大小及手術習慣等不同等因素造成術源性散光的影響。本研究樣本量不大，且存在有選擇偏倚，所以得出的結論可能會有偏差。

在對白內障術后視覺質量要求日益增高的時代，每一個細節(jié)都是白內障術者所關注的。白內障術源性散光，無疑是影響術后視覺質量的重點之一。而白內障手術切口的選擇又直接決定患者術源性散光的大小。目前研究普遍集中在切口角度、大小與角膜散光軸向對于術源性散光及術后視覺質量的影響[12]。亦有文章討論白內障切口類型的選擇對于術源性散光的影響。通常術源性散光透明角膜切口>角鞏膜緣切口>鞏膜隧道切口。劉文龍等[13]在其研究中發(fā)現高度近視合并白內障患者行白內障摘除術，鞏膜隧道切口產生的術源性散光較透明角膜切口少。然而高度近視眼鞏膜病變是否會影響鞏膜切口白內障術后術源性散光也應引起關注。

高度近視眼軸變長，鞏膜變薄，鞏膜層間膠原減少，不能承受眼內壓力，而使得鞏膜更加容易變形[14]。而本實驗結果表明，鞏膜切口白內障手術中，高度近視組并沒有因為其鞏膜變薄及其張力降低導致更多的角膜散光。其可能原因是：(1)高度近視鞏膜變薄主要體現在后極部，而白內障手術的鞏膜切口位于角膜緣后2 mm。這里的鞏膜組織應該是相對沒有明顯病理改變的[15]。(2)后極部的鞏膜病變不足以因鞏膜隧道切口影響角膜散光的變化。(3)白內障手術切口較小，不足以導致高度近視眼鞏膜產生額外的變形，從而導致額外的術源性散光。

綜上所述，高度近視眼合并白內障患者行白內障超聲乳化術，不會因其鞏膜病變而產生更多的術源性散光。

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