※文/趙晨熙

“我當(dāng)初的選擇究竟是不是正確的？”時至今日，這個問題依然不時困擾著家住北京市西城區(qū)的吳女士。

半年前，吳女士的母親因身患肺癌晚期去世，在臨終前的一個月內(nèi)，因難以忍受巨大的病痛和高昂的治療費用，曾多次表達想要放棄治療的想法，但家里人出于“盡孝”“不留遺憾”等考慮，仍選擇了插管搶救，老人在依靠呼吸機維持生命多日后，最終離世。

當(dāng)患者進入生命的最后階段，盡力搶救可能會讓病人在最后時間里承受極大痛苦，最終依然人財兩空；如果不搶救，又有可能成為家屬心中永遠的遺憾……這種矛盾心理長期困擾著許多患者家屬，難以抉擇。

近日，廣東省深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過了新修訂的《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》（以下簡稱《條例》），其中第七十八條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的要求，收到患者或者其近親屬提供具備規(guī)定條件的生前預(yù)囑后，在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時，醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療救治措施應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思。新修訂的《條例》將于明年1月1日起施行，深圳市也成為全國第一個實現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)。

“生前預(yù)囑入法的重要意義在于臨終搶救時，患者本人的自主決定權(quán)得到了法治保障。”中國政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫接受記者采訪時表示，推廣生前預(yù)囑制度有助于化解家屬選擇困境，避免醫(yī)療資源不必要浪費，也有助于社會樹立正確生死觀。

生前預(yù)囑尊重患者意愿

作為北京市某三甲醫(yī)院腫瘤科的一名醫(yī)生，江彥（化名）經(jīng)歷了太多患者家屬在患者彌留之際面臨兩難抉擇的場景。

“身為醫(yī)生，要去盡最大的可能性搶救病人，但受限于現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)，對于一些末期病癥的搶救，確實會顯得有些‘徒勞’。”江彥曾不止一次面對絕癥患者希望“保守治療”的請求，但出于職業(yè)操守，他只能如實匯報情況，由家屬最終決定。

根據(jù)新修訂的《條例》第七十八條規(guī)定，收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預(yù)囑的，醫(yī)療機構(gòu)在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時實施醫(yī)療措施，應(yīng)當(dāng)尊重患者生前預(yù)囑的意思表示，采取或者不采取插管、心肺復(fù)蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進行或者不進行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等。

從醫(yī)生的角度來看，江彥認(rèn)為新修訂的《條例》中明確規(guī)定的“創(chuàng)傷性搶救措施”很有針對性，因為實踐中，家屬大多在是否為患者進行插管等創(chuàng)傷性搶救上出現(xiàn)分歧。

“多數(shù)家屬覺得進行創(chuàng)傷性搶救，患者依靠儀器維持生命就沒有了生命質(zhì)量，有些家屬則堅持‘只要活著就有希望’，所以除非家屬達成一致意見，否則醫(yī)院很難決定是否進行下一步搶救?！苯瓘┱f，實踐中，在患者彌留之際是否搶救而產(chǎn)生的爭議主要集中在患者家屬，因為患者往往已處于昏迷狀態(tài)，因此通過生前預(yù)囑，讓患者在清醒時自行決定很有必要，生前預(yù)囑具有法律效力，醫(yī)院也不用擔(dān)心患者家屬會隨意更改，能最大限度地尊重患者的個人意愿。

民法典人格權(quán)編中明確規(guī)定，“自然人的生命尊嚴(yán)受法律保護”。深圳市人大常委會法工委副主任林正茂在解讀新修訂的《條例》時指出，生前預(yù)囑制度體現(xiàn)的是對憲法和民法典關(guān)于生命權(quán)相關(guān)規(guī)定的落實，其核心是尊重。

事實上，生前預(yù)囑此前已在民間進行過探索。2013年成立的北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會是我國第一個推廣生前預(yù)囑的社會組織。2021年4月，深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會成立，成為全國第二個推廣生前預(yù)囑的社會組織。

但是，此前民間組織的生前預(yù)囑由于不具備法律效力，醫(yī)療機構(gòu)并不敢以此作為認(rèn)定依據(jù)，一旦患者家屬對此有異議，醫(yī)療機構(gòu)有可能會面臨民事侵權(quán)索賠，承擔(dān)巨大的法律風(fēng)險。

因此，在深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會會長李瑛看來，生前預(yù)囑入法，不僅保障了簽署生前預(yù)囑人的生命自主權(quán)，也是醫(yī)療人員從業(yè)的法律保障。

安寧療護服務(wù)重要環(huán)節(jié)

記者注意到，在生前預(yù)囑制度引發(fā)關(guān)注后，有觀點認(rèn)為這是要逐步推進“安樂死合法化”。

“生前預(yù)囑與安樂死是完全不同的兩個概念?！苯瓘┱J(rèn)為，生前預(yù)囑是病人在清醒時對自己未來臨終時治療手段的一種提前選擇，醫(yī)院要尊重患者的選擇，但并未人為干涉生命自然消亡的過程。安樂死則是通過某種特殊手段，來人為改變患者的死亡進程，加速死亡，二者有本質(zhì)區(qū)別。

劉鑫對此表示認(rèn)同，生前預(yù)囑是安寧療護服務(wù)的一個重要環(huán)節(jié)，所謂安寧療護，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料關(guān)懷服務(wù)，控制痛苦和不適癥狀。

安寧療護不等于放棄治療，是采用安寧緩和的醫(yī)療方式讓患者自然、有尊嚴(yán)地走完人生最后一程。生前預(yù)囑入法以法律的權(quán)威性保障了生前預(yù)囑制度的實施，在推行中也應(yīng)加強對安寧療護、臨終關(guān)懷等服務(wù)的科普宣傳，提高人們對“尊嚴(yán)死”的意識程度。

可在全國推行生前預(yù)囑

湖北武漢一位醫(yī)生因感染重癥新冠肺炎，情況危急，他本人堅決拒絕插管搶救，但他的同事們則認(rèn)為還有治愈希望，于是給他打了鎮(zhèn)靜劑，在他無意識的情況下進行了插管，最終這名醫(yī)生康復(fù)了。

這個案例說明，患者本人意愿固然重要，但醫(yī)生的專業(yè)判斷也可能挽救過早自愿放棄生命的患者。因此，執(zhí)行生前預(yù)囑必須要有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。對于生前預(yù)囑，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重，但最終決定權(quán)還是要按照診療規(guī)范依法取得患者或者其近親屬意見。實施生前預(yù)囑必須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)作出專業(yè)判斷，也需要衛(wèi)生主管部門對此作出細(xì)化具體的相關(guān)指引，使這一制度能夠更好落地。

從新修訂的《條例》規(guī)定來看，生前預(yù)囑實施的前提條件是患者處于“不可治愈的傷病末期或者臨終時”的狀態(tài)。雖然目前醫(yī)學(xué)界對于一些病癥出現(xiàn)何種特點就意味著患者已處于臨終狀態(tài)或喪失搶救價值有一定共識，但仍要有相關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)來對其進行約束，不應(yīng)取決于單個醫(yī)生，而是要結(jié)合相應(yīng)的醫(yī)學(xué)制度來綜合確定標(biāo)準(zhǔn)，否則容易產(chǎn)生爭議。

“生前預(yù)囑的可靠執(zhí)行場景應(yīng)該是在安寧療護機構(gòu)，一般情況下，不可治愈的疾病終末期患者要在專科主任醫(yī)師和安寧療護醫(yī)師共同評估其沒有好轉(zhuǎn)的可能后，才可以執(zhí)行生前預(yù)囑?！痹诶铉磥?，急性醫(yī)療患者不應(yīng)屬于生前預(yù)囑可執(zhí)行范疇。比如，一個人遭遇突發(fā)車禍，即使他簽署了生前預(yù)囑，也需要使用一切醫(yī)生認(rèn)為必要的搶救措施。

除確定患者是否符合實施生前預(yù)囑條件外，實踐中可能面臨的另一大問題就是如何認(rèn)定生前預(yù)囑的真實性，這也直接關(guān)系到這一制度是否有可能被“惡意利用”。

新修訂的《條例》規(guī)定，生前預(yù)囑要經(jīng)公證或者有兩名以上見證人在場見證，且見證人不得為參與救治患者的醫(yī)療衛(wèi)生人員；采用書面方式的，應(yīng)當(dāng)由立預(yù)囑人和見證人簽名并注明時間；采用錄音錄像方式的，應(yīng)當(dāng)記錄立預(yù)囑人和見證人的姓名或者肖像以及時間。

“生前預(yù)囑涉及眾多法律和醫(yī)學(xué)的專業(yè)概念，且與患者的生命直接相關(guān)，需出臺更為細(xì)致的配套制度來保證實施。從一些實施生前預(yù)囑制度的國家經(jīng)驗來看，制定生前預(yù)囑除了要遵守正規(guī)操作流程外，也要將其記入患者的健康檔案中，以確保其真實性?！眲Ⅵ谓ㄗh，相關(guān)部門盡快出臺配套政策，未來可考慮出臺位階更高的法律法規(guī)，將這一制度上升到國家層面。包括如何擬定、如何修改及取消、如何和患者醫(yī)?？ㄟM行聯(lián)動等內(nèi)容。醫(yī)院方面則要建立一套嚴(yán)格的審核制度和審核流程，如果需要實施生前預(yù)囑，除患者家屬在場外，必要時也可邀請律師、第三方公證機構(gòu)等參與。

2020年6月1日起施行的基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法第三十六條規(guī)定，“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護理、康復(fù)、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這為安寧療護提供了法律保障和依據(jù)，未來也可將生前預(yù)囑制度的相關(guān)規(guī)定加入到基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法中，待條件成熟后這一制度在全國推行。