潘曉培 錢連連 王慧慧

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0073～0075)

甲狀腺癌為臨床常見頭頸部惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮，分化型甲狀腺癌惡性程度不高，在甲狀腺腫瘤中占比較高[1-2]。臨床治療分化型甲狀腺癌主要采用手術(shù)切除，傳統(tǒng)切除手術(shù)切口較大，易產(chǎn)生皮膚感染、吞咽異常等并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，而改良Miccoli手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后瘢痕少，可被廣大女性患者接受[3-4]。但部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，及時(shí)實(shí)施有效干預(yù)措施，對(duì)降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要?；诖?，本研究選取我院108例行改良Miccoli手術(shù)的分化型甲狀腺癌患者，分析其臨床效果及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年6月至2019年12月我院分化型甲狀腺癌患者108例，男性23例，女性85例；年齡>45歲47例，≤45歲61例；腫瘤最大直徑>2 cm 57例，≤2 cm 51例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超及CT檢查確診為甲狀腺癌；②經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果確定為分化型甲狀腺癌；③無手術(shù)禁忌證；④可耐受麻醉；⑤無頸部手術(shù)史；⑥無瘢痕體質(zhì)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部伴隨特異性淋巴結(jié)；②甲狀腺炎或甲狀腺功能亢進(jìn)者；③患有其他惡性腫瘤者；④腫瘤細(xì)胞已入侵至包膜；⑤伴隨血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；⑥進(jìn)行過頭頸部放射治療。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 對(duì)所有患者行氣管插管及全身麻醉，取仰臥位，于胸骨切跡兩橫指處作2 cm切口，將皮下組織與頸闊肌切開，對(duì)頸白線進(jìn)行切開后放置4 mm腔鏡，采用固定懸吊拉鉤和超聲刀將患側(cè)腺葉充分露出，對(duì)結(jié)扎過的上下極血管做切斷處理，并對(duì)甲狀腺腺葉與峽部進(jìn)行切除，對(duì)甲狀腺和中央?yún)^(qū)實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理，并放置引流管，逐層縫合傷口。

1.3.2 資料收集 采用我院自制《分化型甲狀腺癌改良Miccoli術(shù)后復(fù)發(fā)因素》調(diào)查問卷，收集患者性別、年齡、腫瘤最大直徑、是否行淋巴結(jié)清掃信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共發(fā)放108份調(diào)查問卷，全文有效收回。

1.3.3 質(zhì)量控制 經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Crobach's α(一致性系數(shù))為0.85，效度系數(shù)為0.91。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床效果，統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)、術(shù)后12h視覺模擬評(píng)分(VAS)、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。VAS總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。(2)單因素分析，對(duì)比復(fù)發(fā)者和未復(fù)發(fā)者在性別、年齡、腫瘤最大直徑、是否行淋巴結(jié)清掃的指標(biāo)差異，分析影響改良Miccoli術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。(3)多因素回歸分析，以單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以術(shù)后復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者為因變量，納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

改良Miccoli手術(shù)切口(2.03±0.32)cm，手術(shù)時(shí)間(48.63±4.96)min，住院天數(shù)(2.25±0.23)d，術(shù)中出血量(12.58±1.39)ml，術(shù)后12h VAS評(píng)分(3.35±0.34)分，并發(fā)癥發(fā)生率1.85%(2/108)，復(fù)發(fā)率28.70%(31/108)。

2.2 單因素分析

性別、年齡與分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)性(P>0.05)；腫瘤最大直徑、是否行淋巴結(jié)清掃是影響分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析(例，%)

2.3 多因素回歸分析

Logistic回歸分析顯示，腫瘤最大直徑>2 cm、未進(jìn)行淋巴清掃是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素回歸分析

3 討論

甲狀腺癌為惡性腫瘤，發(fā)病率占全身性惡性腫瘤的1%左右，多發(fā)生于女性人群中，早期癥狀不明顯，難以有效辨別良惡性病變，分化型甲狀腺癌惡性程度偏低，可在早期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好[5-6]。分化型甲狀腺癌主要采用手術(shù)進(jìn)行切除治療，但傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)切口較長(zhǎng)，易造成創(chuàng)傷，影響術(shù)后美觀度，此外，患者可能出現(xiàn)皮下積液、手腳抽搐等并發(fā)癥，影響治療效果[7]。

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，改良Miccoli手術(shù)憑借其操作便捷、術(shù)后創(chuàng)傷小、美容效果好等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床[8-9]。本研究針對(duì)分化型甲狀腺癌患者采用改良Miccoli手術(shù)治療，結(jié)果顯示，改良Miccoli手術(shù)切口(2.03±0.32)cm，手術(shù)時(shí)間(48.63±4.96)min，住院天數(shù)(2.25±0.23)d，術(shù)中出血量(12.58±1.39)ml，術(shù)后12h VAS評(píng)分(3.35±0.34)分，并發(fā)癥發(fā)生率1.85%，復(fù)發(fā)率28.70%，可見改良Miccoli手術(shù)效果確切。趙杰[10]研究中認(rèn)為，改良Miccoli手術(shù)主要在患者頸部建腔，將4 mm腔鏡置入后手術(shù)視野顯著擴(kuò)大，行小切口可顯著降低術(shù)中出血量，有利于緩解疼痛，加快其恢復(fù)。改良Miccoli手術(shù)視野清晰，操作精準(zhǔn)度高，采用超聲刀將患側(cè)腺葉充分露出，可擴(kuò)大手術(shù)空間，明顯降低術(shù)中出血量，進(jìn)而減少并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率。單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤最大直徑、是否行淋巴結(jié)清掃是影響分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素(P<0.05)，說明腫瘤最大直徑過大、未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃是術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。腫瘤直徑越大，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大。汪鑫等[11]研究認(rèn)為，不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性顯著增加。logistic回歸分析顯示，腫瘤最大直徑>2 cm、未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。改良Miccoli手術(shù)可通過腔鏡定位甲狀腺腫瘤位置及形態(tài)大小，清晰顯示頸部血管結(jié)構(gòu)及走向，有利于淋巴結(jié)清掃，減少術(shù)中出血量及術(shù)后復(fù)發(fā)情況的發(fā)生[12-13]。雖然改良Miccoli 手術(shù)視野清晰，操作空間廣，但操作超聲刀時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生熱量，可能引發(fā)喉返神經(jīng)損傷，在操作時(shí)應(yīng)減少機(jī)械持續(xù)工作時(shí)間，防止損傷。此外，在進(jìn)行改良Miccoli手術(shù)過程中使超聲刀盡量遠(yuǎn)離甲狀旁腺及神經(jīng)區(qū)域、控制牽拉力度、在進(jìn)行血管切斷時(shí)貼緊甲狀腺等方式也能降低手術(shù)過程中對(duì)患者神經(jīng)的損害，盡量對(duì)甲狀腺和血供進(jìn)行保護(hù)，以此減少鈣血癥的發(fā)生，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高治療效果。

綜上所述，改良Miccoli手術(shù)治療分化型甲狀腺癌效果確切，但腫瘤最大直徑>2 cm、未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌患者改良Miccoli手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可據(jù)此實(shí)施防控措施，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。