張亞江 武榮

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟疾病，稱冠心病。本病多發(fā)于40 歲以上成人，發(fā)病時間男性早于女性，發(fā)達國家發(fā)病率較高，且近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，成為威脅人類健康的主要疾病之一。我國每年約350 萬人死于心血管疾病，約半數(shù)患者首次發(fā)病即為心肌梗死或猝死[1-2]。目前冠心病分為：急性冠脈綜合征和慢性冠脈疾病。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床上常見的急危重癥，同時也是醫(yī)學生必修的重點和難點，其知識點復雜、相應的解剖、病理、生理知識繁多，讓學生快速、準確掌握這種疾病至關重要。急性冠脈綜合征的臨床教學分兩個重要部分，即理論授課與臨床實踐，兩者順序為一前一后，作用是相輔相成。當今的理論授課多以填鴨式傳統(tǒng)教學方法（即講授法）為主，學生的課外教學內(nèi)容和反饋的問題往往得不到教師足夠的重視，進而導致學生對課堂教授的知識點比較容易遺忘，不能更近一步地理解并學以致用到實踐中。此外，臨床實踐階段也多是以教師為主，進行課堂理論知識的重復授課，學生自愿提前復習和探索新的知識點的積極性不高，教師與學生的互動性較差，導致臨床實踐效果成績不理想[3]，這種傳統(tǒng)的教學模式已遠遠不能滿足當前的教學目的和要求。伴隨著計算機等多媒體技術(shù)的迅速發(fā)展，各行各業(yè)正朝著信息化時代邁進。多媒體技術(shù)是一種隨時隨地可以學習的教學方法，方便快捷，極大地符合了當代社會的發(fā)展。例如，2020 年居家隔離給傳統(tǒng)教學模式和廣大教師授課提出了挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)亦是機遇，基于微課模式授課于足不出戶的學生們，解決了教學中的空間和時間的限制，為醫(yī)學教學提供了雙贏的嘗試[4]。

1 微課的特點

微課堂是多媒體技術(shù)的一種教學模式，通過短視頻、音頻、圖像等方式對一個內(nèi)容或知識點進行教學。微課做為一種新型教學方法，沒有明確的定義和統(tǒng)一的設計方案。其主要特點體現(xiàn)在微課教學過程中以視頻動畫為主體，視頻時間一般在15 min 以內(nèi)；其次，每個微課堂只講述一個知識點或者一個問題，且視頻大小不超過15 M，便于傳輸；最重要的是微課設計者需根據(jù)學習者的需求制定適當?shù)膶W習內(nèi)容，視頻和動畫材料的選擇必須貼近課程內(nèi)容本身，這樣才能為學習者建立一個合適的學習平臺。

研究發(fā)現(xiàn)，微課的使用中存在一些問題，例如每個人有不同的學習需求和習慣，不同學習者之間有不同的學習經(jīng)驗、學習問題、學習能力、學習環(huán)境等，這些因素很大程度上影響了微課學習的進度[5]。對此，微課堂的設計者在設計過程中應該以學生為主體，不同于以教師為中心的傳統(tǒng)教學模式，全面了解學生的學習特點和遠程教學的實際情況，要緊跟課程的目標和內(nèi)容設計學習內(nèi)容。學生在學習過程中提出的問題要及時解答，以便于順利進行課程學習。此外，在微課堂的教學結(jié)構(gòu)中，教師應利用感性的經(jīng)驗、理性的知識和自己的實踐能力為學生創(chuàng)造不同的學習氛圍。

2 微課在急性冠脈綜合征教學中的應用

微課模式在急性冠脈綜合征教學中的應用包括2 部分：（1）微課在急性冠脈綜合征概述中的應用，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診斷（包括相關檢查、化驗、心電圖）幾個方面；（2）微課在急性冠脈綜合征治療中的應用。以學生為主體的急性冠脈綜合征的病例分析，通過病例分析強化學生對急性冠脈綜合征概念、診斷、治療的理解及應用，同時，所有教學內(nèi)容課下可以隨時反復觀看，設置相關知識點學習打卡及課后測試。

2.1 微課在急性冠脈綜合征概述中的應用

2.1.1 急性冠脈綜合征的概念及分類

微課教學不受時間和地點的限制，授課開始前大家一起在線簽到即可開始，微課授課時間較常規(guī)線下授課時間短，因此微課內(nèi)容需短小精悍，設計生動有趣。為了讓學生理解急性冠脈綜合征發(fā)病過程，筆者可以從冠狀動脈粥樣硬化的概念出發(fā)，通過動脈粥樣斑塊的動態(tài)演變過程來展示冠心病的發(fā)病及進展過程，讓學生深刻理解在急性冠脈綜合征中，發(fā)病基礎是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣斑塊破裂形成血栓誘發(fā)心肌缺血缺氧，心臟的氧需要量超過狹窄的冠狀動脈供氧及營養(yǎng)物質(zhì)的能力時，可發(fā)生急性冠脈綜合征。在動畫展示中，將冠狀動脈粥樣硬化設置為概念1，在狹窄加重并且大于50%的基礎上考慮為冠心病，設置為概念2，將急性冠脈綜合征設置為概念3，理解為概念2+血栓。動畫過程會將這一系列概念通俗易懂、深入淺出、按照邏輯思維逐一講解清楚。冠心病-急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI），其中UA 與NSTEMI 合稱非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）[6]。在這一分類中需要給學生們講清楚心電圖中ST 段抬高的概念。

2.1.2 急性ST 段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征的患者的早期心電圖表現(xiàn)為ST 段出現(xiàn)抬高，分為3 種不同形態(tài)，分別為上弧型（弓背向上）、上斜型（斜直向上）、下弧型（弓背向下）[7]。授課教師結(jié)合多媒體展示不同形態(tài)的ST 段變化，讓學生直觀認識到正常ST 段與抬高ST 段之間的差異?？梢詮募毙怨诿}綜合征以后心電圖的動態(tài)演變動畫開始展示。ST 段抬高性心肌梗死：（1）超急性期心電圖改變：起病數(shù)小時內(nèi)無異常或出現(xiàn)高大且不對稱的異常T 波；（2）起病幾小時后，出現(xiàn)ST 段明顯抬高，并與直立的T 波連接，弓背向上，形成單相曲線。幾小時至2 d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q 波，R 波減低，是急性期改變。Q 波一般在3～4 d 期間相對穩(wěn)定，70%～80%后期會永久存在；（3）亞急性期表現(xiàn)：不對患者進行早期干預治療，ST 段持續(xù)抬髙數(shù)日至2 周左右，逐漸恢復到基線水平，T 波平坦或倒置；（4）數(shù)周至數(shù)個月，T 波則呈兩肢對稱的V 形倒置，波谷尖銳，是慢性期改變。需要知道的是T 波倒置可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復，也可永久存在。對于急性ST 段抬高的心電圖表現(xiàn)要重點關注，教會學生如何通過心電圖判斷心肌病變的部位及可能血管位置，該部分內(nèi)容晦澀難懂，可以將心電圖、心電圖的向量學、心臟冠脈解剖圖形結(jié)合起來。

2.1.3 急性非ST 段抬高型心肌梗死

在學生能夠充分掌握冠心病-ST 段抬高型心肌梗死后，授課教師接著進行非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE—ACS）的詳細講解，該概念包含不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死，兩者之間主要通過患者胸痛發(fā)病時間、動態(tài)心電圖改變、心梗3 項來區(qū)分。鑒別診斷授課可以通過含以上3 點的2 個典型的病例來講解。待學生概念明確區(qū)分后，教師需要對該疾病的臨床表現(xiàn)及診斷做進一步講解，以鞏固學生對急性冠脈綜合征的深刻理解和掌握。急性冠脈綜合征的臨床表現(xiàn)及診斷如下。

（1）臨床癥狀：急性冠脈綜合征患者的癥狀多數(shù)表現(xiàn)為胸悶、胸痛并伴隨的一系列癥狀，但值得注意的是個體存在差異性，部分患者可出現(xiàn)不典型癥狀情況，如老年人、糖尿病、女性患者等，以牙痛、暈厥、心衰等癥狀就診，并無胸痛、胸悶等表現(xiàn)，極容易發(fā)生誤、漏診。而癥狀的持續(xù)時間可用來鑒別穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征，穩(wěn)定型心絞痛癥狀持續(xù)時間短，多數(shù)在2～10 min，休息或者口服硝酸甘油可緩解；而急性冠脈綜合征癥狀持續(xù)時間較長，通常大于10 min，休息不一定能緩解；急性心肌梗死的癥狀持續(xù)時間最長，多大于30 min。

（2）實驗室檢查：①心肌損傷標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶是急診臨床較常用的實驗室指標。其中，肌鈣蛋白是最具敏感性和特異性指標，是指南推薦的診斷金指標[8]。②心功能監(jiān)測指標：B 型腦鈉肽反映心臟功能，作為臨床癥狀評定標準和指標監(jiān)測心力衰竭。③心電圖：在急性冠脈綜合征的診斷中位居重要地位。UA 的心電圖表現(xiàn)：一過性T 波倒置、ST 段抬高/壓低；多數(shù)情況下NSTEMI 心電圖表現(xiàn)與UA 相似，當ST 段幅度≥0.2 mV 或壓低導聯(lián)至少3 個以上時，NSTEMI 診斷效能成倍增加；STEMI 心電圖表現(xiàn)：≥2 個相鄰導聯(lián)J 點后新出現(xiàn)弓背向上抬高ST段、伴或不伴病理性Q 波和R 波減低；新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯；T 波的超急性期改變。

（3）影像學檢查：超聲心動圖顯示短暫、節(jié)段性室壁運動減弱或消失輔助診斷；心臟核磁共振成像在診斷和排除ACS 方面具有一定的價值；CT 冠脈血管顯像可用于排除ACS 或明確其他原因的胸痛；冠脈造影是診斷冠脈疾病的金標準。該部分內(nèi)容包括急性冠脈綜合征的概念、臨床表現(xiàn)及各種輔助檢查的判讀[9]，內(nèi)容枯燥、繁多，單純的教科書教學，干巴巴地念讀文字，學生死記硬背，不僅記憶難度大，即使花費大量時間記住知識點，也不能很好地理解亦難以應用到實踐中，還會迫使學生產(chǎn)生厭學心理。因此，教師的教學方法十分重要，首先，教師總結(jié)一下本節(jié)課內(nèi)容即該疾病癥狀+心電圖+心梗三項，多可明確診斷。臨床表現(xiàn)可以采取ACS 就診患者實時的小視頻或圖片進行動態(tài)演示，學生在教師的引導下就病例進行臨床癥狀剖析，強化學生記憶。其次，總結(jié)、強化心電圖、心梗三項相關知識的學習。輔助檢查的判讀重點在心電圖的動態(tài)演變及心梗三項的變化過程，并詳細闡述陽性征象（如心電圖異常）出現(xiàn)的意義[10]。每個知識點都以短小的視頻進行演示，便于回放和學習。同時教師要強調(diào)心梗三項是診斷急性冠脈綜合征一個聯(lián)合的較為理想的檢測項目，肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白和肌紅蛋白是心肌損傷聯(lián)合檢測的重要標志物[11]。早期診斷疾病過程中，肌磷酸激酶同工酶和肌紅蛋白敏感性高，特異性低，而心肌肌鈣蛋白特異性高、敏感性低[12]。微課多媒體的性質(zhì)可以完美的將上述3 個疑難的知識點有機、形象、生動地結(jié)合起來。

2.2 微課在治療急性冠脈綜合征中的應用

談到急性冠脈綜合征治療的教學，教師可以通過急性冠脈綜合征基本發(fā)病機制來幫助學習記憶，了解該疾病主要發(fā)病機制為冠狀動脈粥樣硬化導致冠脈狹窄，進而引起心肌細胞的缺血、缺氧。第一：要解決冠脈狹窄的問題，也就是抗缺血治療，主要通過擴張狹窄的冠脈和減少心肌耗氧來治療。在此處，教師可以向?qū)W生提出問題，哪些藥物或者措施可以達到這樣的效果？然后，引導學生并給出正確答案，硝酸酯類藥物擴張血管，β受體阻滯劑抑制心肌收縮力、降低心率，配合減少運動或臥床休息達到減少心肌耗氧的目的。第二，患者在急性冠脈綜合征中主要發(fā)病機制為在固有斑塊基礎上的斑塊破裂，出血、血栓形成。在此處，教師用一個動畫生動展示急性冠狀動脈綜合征中動脈血栓形成的機制。動畫可以明確、清晰地顯示血栓形成的血小板介導和造成纖維蛋白沉積的凝血級聯(lián)反應的機制，最終形成繼發(fā)性止血的過程。在動脈粥樣硬化斑塊破裂后，破裂部位暴露出內(nèi)皮下膠原、特異性表面受體、和血管性血友病因子三者之間互相作用，損傷部位迅速被血小板吸附。血小板黏附到細胞外基質(zhì)，從而啟動血小板活化及聚集反應，同時激動劑（血友病因子、膠原蛋白、血栓烷A2、二磷酸腺苷和凝血酶）釋放。血液循環(huán)中組織因子完全暴露，激活因子Xa（factors Xa，F(xiàn)Xa），再通過凝血級聯(lián)反應，發(fā)生繼發(fā)性止血。凝血酶被凝血酶原轉(zhuǎn)化，纖維蛋白被催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)化，以此來穩(wěn)定含血小板的止血栓子[13]。知道了疾病的原理及過程，才能對治療有更加深入的體會和理解，即知其然并知其所以然，引導學生推理出抗栓治療應該包括抗血小板治療和抗凝治療，同時，向?qū)W生傳授新知識。文獻研究報道，在治療非ST 段抬高型ACS 患者中，與單用阿司匹林相比，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應用明顯降低患者心肌梗死、心血管死亡或腦卒中風險（P＜0.001）[14]。一些研究表明，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷與阿司匹林加安慰劑對比研究，前者顯著降低心肌梗死、卒中和死亡事件，由此奠定了雙聯(lián)長程抗血小板治療的基礎[15]。

授課到這時候并未結(jié)束，通過對急性冠脈綜合征的系統(tǒng)學習以后，講者在線上引入一個病例，將學生設為“接診醫(yī)生”，根據(jù)主訴和現(xiàn)病史提出初步診斷及待檢查項目，隨后根據(jù)學生提出的檢查項目給出相應結(jié)果，引導并和學生一起診斷疾病。同時，在學生回答不完全的情況下，及時補充相關知識點。以學生為主體，提高學生學習的注意力和積極性。同時，每名學生掌握的醫(yī)學知識范圍及學習知識能力各異，對于每節(jié)課的內(nèi)容掌握程度不一致，對此，微課堂的使用尤為關鍵。掌握知識慢的學生可以通過反復觀看微課內(nèi)容來鞏固他們沒有掌握的知識點。微課模式授課不是短短的十幾分鐘或幾十分鐘，只要學生需要，微課內(nèi)容可以隨時回放觀看，微課模式是一個長期學習積累的過程。

綜上所述，隨著時代的快速發(fā)展，惠及師生的微課模式得到人們越來越多的開展和應用。不論是本科生、研究生、住培生還是進修生，理論知識的學習是醫(yī)學生成長過程中的重要環(huán)節(jié)，是“醫(yī)學生”成長為“醫(yī)生”的奠基石。醫(yī)學生可以通過微課隨時隨地反復地學習他們還沒有掌握的知識點。與傳統(tǒng)的書本教學相比較，這種授課模式很大程度上改善了學習的枯燥性，提高了學生的積極性和主動性。隨著微課短視頻的發(fā)展，授課者又增加了一個傳授知識的途徑，同時，制作微課短視頻也是授課者一種能力提高的方法。醫(yī)學教育工作者可以通過更多的教育渠道培養(yǎng)社會所需的醫(yī)學人才。