何超，阿永俊

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，云南 昆明 650000

0 引言

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是指多種病因引起的胰酶激活，即以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，約20%的急性胰腺炎可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP)。有研究表明，隨著我國生活水平的提高，急性胰腺炎的發(fā)生率已經(jīng)較10年前明顯提高[1]，其中膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)占我國胰腺炎發(fā)病總數(shù)的55%[2]。目前我國SAP總體病死率并無顯著下降，其原因在于重癥急性胰腺炎的患者可發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 伴或不伴有器官功能障礙 (organ dysfunction,OD)，且50%～70%的患者可于后期合并感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)、腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、腹腔出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，治療困難。IPN伴有極高的病死率[3]，是SAP治療的主要難點(diǎn)。目前針對IPN的治療模式已從傳統(tǒng)的開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)引流為主的階梯式治療方法[4-5]。使用微創(chuàng)方法治療急性胰腺炎已是大勢所趨。

1 急性重癥胰腺炎的微創(chuàng)治療

1.1 經(jīng)皮導(dǎo)管引流

經(jīng)皮導(dǎo)管引流（percutaneous catheter drainage,PCD）指在局麻下通過多普勒超聲或CT引導(dǎo)將穿刺引流管置入感染壞死病灶，從而達(dá)到引流感染灶的目的。在國外的各種報(bào)道中，PCD可降低胰腺感染壞死患者手術(shù)干預(yù)的概率[6-7]。Freeny等[6]首先使用PCD來治療IPN患者。在此報(bào)告的34例壞死感染患者中，他們通過放置多個(gè)大口徑導(dǎo)管，使用主動(dòng)沖洗和引流的原理來治療胰腺壞死。他們記錄47%的臨床成功率，并且能夠在CT 上確定多器官衰竭和中央壞死是導(dǎo)管引流效果不佳的兩個(gè)預(yù)測因素。導(dǎo)管引流是控制敗血癥、延緩或避免壞死切除的第一步，是感染壞死性胰腺炎患者的關(guān)鍵干預(yù)措施，干預(yù)的時(shí)機(jī)最好到疾病發(fā)作4周以后[8-9]，此時(shí)胰腺或胰周壞死積液形成包裹性積液(wall-off necrosis，WON)，固態(tài)的壞死組織逐漸開始液化,不僅穿刺引流的效果較好,并發(fā)出血的可能性也較小。從理論上講，并非疾病發(fā)作后的幾周內(nèi)穿刺才是安全的，只要胰周壞死形成包裹性積液就可行導(dǎo)管穿刺引流。同時(shí)，PCD還可作為階梯式治療的第一步,使25%～55%的IPN患者免于后續(xù)清創(chuàng)處理,是SAP合并胰周積液、胰周膿腫的重要治療步驟[10]。在引流管護(hù)理方面，為防止引流管堵塞，本文主張積極沖洗引流管，沖洗壞死腔并清除小塊松散的壞死物質(zhì)。臨床醫(yī)師應(yīng)使用生理鹽水沖洗引流管，通常每8h沖洗一次[5]。Varun等[11]對20名SAP患者實(shí)施PCD治療后發(fā)現(xiàn)，PCD可以使45%的急性重癥壞死性胰腺炎患者避免進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，還可以通過將手術(shù)延遲至發(fā)病后4周以上來作為手術(shù)干預(yù)的橋梁。它可以幫助逆轉(zhuǎn)器官衰竭，減少通氣支持的需要，并減少醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)病房的總住院時(shí)間，從而降低治療成本。

1.2 微創(chuàng)壞死切除術(shù)

（1）視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù) (video-assisted retroperitoneal debridement,VARD):VARD由Horvath及其同事于2001年首次提出[12]。VARD是指在引流竇道和CT的引導(dǎo)下，在PCD等引流管出口附近做一個(gè)5cm的腋中肋下切口，外科醫(yī)生通過進(jìn)入腹膜后抽吸、鉗抓清除壞死物質(zhì)。Eickhoff等[13]對8名壞死性胰腺炎患者實(shí)施VARD，術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)的術(shù)后出血、腸瘺或器官穿孔，所有患者術(shù)后60d均無死亡。與經(jīng)皮導(dǎo)管引流類似，VARD的主要并發(fā)癥是胃腸道瘺，尤其是胰瘺和出血[10]。VARD旨在以最小的手術(shù)切口，保持單獨(dú)腹膜后入路而不污染腹腔，降低危重病人的手術(shù)應(yīng)激并發(fā)癥和死亡率。在進(jìn)行VARD手術(shù)之前，優(yōu)先放置PCD引流可以優(yōu)化患者的臨床狀況，這種分為兩步的治療方式被稱為階梯式治療[4-5]。如前所述，放置PCD可以使25%～55%的IPN患者免于后續(xù)清創(chuàng)處理，因此，建議在使用PCD的情況下行VARD。

(2)腹腔鏡壞死切除術(shù)（laparoscopic necrosectomy，LN）：Gagner等最初描述了腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)和壞死切除術(shù)，使用3種不同的微創(chuàng)方法治療胰腺壞死：經(jīng)胃、胃后和結(jié)腸后清創(chuàng)術(shù)[14]。早期沒有明確界限的急性壞死集合(acute necrotic collection，ANC）的患者首選胃后、結(jié)腸后入路，隨著病情發(fā)展已經(jīng)形成WON 的患者首選經(jīng)胃入路。宋靖方等[15]選擇68例重癥胰腺炎患者作為研究對象發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、炎癥指標(biāo)等明顯降低。Mittu等[16]在對28例伴有IPN患者的研究中發(fā)現(xiàn)，21例通過胃后入路、4例通過經(jīng)胃入路完成LN，結(jié)果表明術(shù)后8例發(fā)生胰瘺（28.6%），3例發(fā)生傷口感染（10.7%），一名患者（3.6%）術(shù)后死亡。Parekh等[17]研究了23例壞死性胰腺炎患者，其中19例通過腹腔鏡下結(jié)腸后入路進(jìn)行了胰腺清創(chuàng)術(shù)，單獨(dú)使用腹腔鏡成功治療14例，總死亡率為11%，無重大并發(fā)癥，無重大傷口裂開或腸外瘺發(fā)生率。腹腔間室綜合征是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，重癥急性胰腺炎中的腹腔間室綜合征與其高死亡率密切相關(guān)，HU等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)保守措施未能降低腹腔內(nèi)壓力（intraabdominal pressure，IAP）并控制惡化的器官功能障礙時(shí)，使用腹腔鏡下的腹部微創(chuàng)治療，使3名患者的IAP較術(shù)前顯著下降。但并非所有合并ACS的重癥胰腺炎患者都適用此種治療方法，還需要進(jìn)行相應(yīng)的前瞻性研究才能將該技術(shù)與其他技術(shù)進(jìn)行比較。以上結(jié)果表明腹腔鏡胰腺壞死切除術(shù)是一種有前景且安全的方法，具有微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，并可降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

需要注意的是腹腔鏡檢查需要誘導(dǎo)氣腹，這可能對病情危重和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者產(chǎn)生不良影響。另外，在手術(shù)過程中也存在感染通過腹膜腔傳播和腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡：十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)是在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，在胰腺囊腫與患者胃部之間植入支撐架，使囊腫壞死物取出更方便。該方法在SAP合并胰腺假性囊腫的臨床治療中發(fā)揮重要作用[20]。該方法可有效減輕手術(shù)后的疼痛[19]。ZHENG等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的臨床療效高于單獨(dú)開腹手術(shù)的臨床療效。聯(lián)合治療患者的手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者。患者術(shù)后惡心、嘔吐和腹痛評分明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者。

（4）內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流術(shù)（endoscopic trans luminal drainage，ETD）和內(nèi)鏡下經(jīng)腔壞死切除術(shù)（endoscopic transluminal necrosectomy，ETN）：內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS) 允許外科醫(yī)生直接在超聲引導(dǎo)和多普勒成像下進(jìn)行穿刺和引流，避免穿刺到血管豐富的區(qū)域。ETD指通過內(nèi)鏡超聲對感染壞死的聚集部位進(jìn)行可視化來確定壞死的程度和引流的最佳部位。通過胃或十二指腸壁穿刺局部壞死聚集物，然后對管道進(jìn)行球囊擴(kuò)張，之后使用兩個(gè)雙尾纖支架并放置一個(gè)鼻囊導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)的術(shù)后沖洗。ETD 的療效受壞死腔大小、位置、壞死物質(zhì)的含量及形成時(shí)間、支架類型等多種因素影響。幾項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示ETD的結(jié)果令人滿意，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～21%，死亡率為0%～6%[22-25]。

ETN在ETD的基礎(chǔ)上通過已創(chuàng)建的通道引入胃鏡，并使用鉗子等器械清創(chuàng)壞死物質(zhì)。在手術(shù)結(jié)束時(shí)可將支架留在原位，以保持瘺管通暢，以便在以后的治療中進(jìn)入壞死腔。大多數(shù)伴有包裹性胰腺壞死（WOPN）的SAP患者需要反復(fù)治療才能獲得臨床成功。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究的數(shù)據(jù)表明，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，ETN后24h炎癥因子（如白細(xì)胞介素6）水平較低[26]。此外，ETN組的主要并發(fā)癥發(fā)生率（新發(fā)多器官功能衰竭、腹腔內(nèi)出血、腸瘺或胰瘺）也少得多[26]。需要注意的是，內(nèi)鏡方法僅適用于胃或十二指腸附近的壞死物，那些不適合通過內(nèi)鏡引流的需要通過PCD引流或使用VARD引流[27]。

然而，在過去的幾十年里，EUS 引導(dǎo)下進(jìn)行引流的有效性并不令人滿意，因?yàn)閷σ戎芄腆w壞死物的引流能力較差從而導(dǎo)致無法控制的長期感染，是這種治療方法的瓶頸[28]。在胰腺感染壞死的情況下，“先引流”可避免約35%的患者進(jìn)一步手術(shù)治療[5]。因此建議臨床醫(yī)師實(shí)施以逐步進(jìn)行內(nèi)鏡治療的方法：即先進(jìn)行PCD置管引流，之后行內(nèi)鏡腔內(nèi)引流，必要時(shí)再進(jìn)行內(nèi)鏡腔內(nèi)壞死切除術(shù)。

2 膽源性胰腺炎的微創(chuàng)治療

2.1 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+十二指腸乳頭括約肌切開（EST）是對于膽源性胰腺炎的傳統(tǒng)微創(chuàng)方法之一。有研究表明，對于胰腺炎合并膽管炎的患者，建議行急診ERCP（入院后24h內(nèi)）[29]，對懷疑可能長期伴有膽管結(jié)石的患者，則建議早期ERCP（入院后72h內(nèi)）[30]。美國胃腸病學(xué)院最近發(fā)布的指南表明，并發(fā)急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者需要緊急ERCP（入院后24h內(nèi)），但對于大多數(shù)無進(jìn)展性膽管炎的患者則不需要[31]。對于早期不伴膽管炎的ABP，早期是否行ERCP以及行ERCP的時(shí)間仍存在爭論。

2.2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

日本胰腺炎管理指南指出[32]，早期合并膽囊結(jié)石的輕癥ABP患者，預(yù)防性使用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）可很好地預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)。李軍等[33]研究表明，除了重癥膽管炎的患者外,在行相關(guān)基礎(chǔ)治療的同時(shí)應(yīng)盡早采用ERCP+ENBD引流解除膽道梗阻，后期根據(jù)病情考慮行ERCP+EST，并于次日行LC。

3 總結(jié)

對于輕癥的膽源性胰腺炎，根據(jù)不同病情的病人選擇不同的微創(chuàng)方法已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是對于重癥胰腺炎的患者，沒有任何臨床或放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可以預(yù)測哪些微創(chuàng)技術(shù)可能在胰腺感染性壞死的患者中取得成功。因此，微創(chuàng)手術(shù)的選擇主要取決于治療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)知識(shí)及掌握的臨床技術(shù)。近年來，許多治療團(tuán)隊(duì)對SAP的治療都采用遵循升階梯療法，“3D”原則(delay,drain,debride)以及多學(xué)科協(xié)作模式(multidisciplinary team，MDT)。Sandra van的團(tuán)隊(duì)對15篇文獻(xiàn)中1980名患者的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明在微創(chuàng)技術(shù)可以使用的前提下，重癥壞死性胰腺炎患者應(yīng)該接受微創(chuàng)手術(shù)或內(nèi)鏡壞死切除術(shù)，而不是開放性壞死切除術(shù)。因?yàn)榍罢唢@著降低了高危患者的死亡率[34]。所有微創(chuàng)技術(shù)共同面臨的主要問題是難以去除壞死碎片和建立充分的引流。因此，通常需要重復(fù)進(jìn)行壞死切除術(shù)并沖洗引流。對于許多早期伴IPN的重癥胰腺炎患者，由于多器官功能衰竭的惡化，患者的病情不允許進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)，在這種情況下，感染壞死和胰周積液的經(jīng)皮引流可以控制感染，穩(wěn)定患者的病情，并將手術(shù)干預(yù)推遲到更方便的時(shí)間。其中，PCD 在胰腺膿腫、感染性假性囊腫和感染性胰腺壞死的治療中扮演著越來越重要的角色。微創(chuàng)壞死切除術(shù)作為感染性胰腺壞死的主要治療方法也越來越重要。當(dāng)然也不能完全摒棄傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在微創(chuàng)手術(shù)無法進(jìn)一步控制感染及相關(guān)SAP并發(fā)癥的時(shí)候，傳統(tǒng)開腹手術(shù)仍是外科醫(yī)生的最佳選擇。