洪曉婷，黎昱昱

廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 甲狀腺疝外科，廣東 廣州 510000

0 引言

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（ultrasound guided fine needle aspiration biopsy,USFNAB）是目前臨床診斷和鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要手段，該檢查方法操作便捷，診斷準(zhǔn)確率較高[1-2]，為越來越多的臨床醫(yī)生所使用。US-FNAB術(shù)雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但因穿刺位置較特殊等原因，術(shù)后患者可出現(xiàn)疼痛、出血、吞咽困難等并發(fā)癥[3]。此外US-FNAB多在局麻下進(jìn)行，患者容易產(chǎn)生緊張感、恐懼感，配合度相對較低，不利于穿刺的進(jìn)行。在當(dāng)前新冠肺炎疫情常態(tài)化防控形勢下，醫(yī)院嘗試行床旁USFNAB術(shù)，與在手術(shù)室或穿刺中心對患者行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢相比，在病房床旁對患者行US-FNAB術(shù)，患者更易受外界干擾，對圍術(shù)期的護(hù)理工作要求更高，對護(hù)理工作是一個(gè)新的挑戰(zhàn)。此次研究針對78例患者實(shí)施了床旁USFNAB術(shù)，通過精細(xì)化護(hù)理，患者治療過程均順利，且取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年7～12月廣東省人民醫(yī)院甲狀腺疝外科接診的78例患者為觀察對象，男21例，女57例，年齡25～69歲，平均（45.35±11.44）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行床旁穿刺；②臨床觸診及影像學(xué)檢查無法明確病因；③符合活檢標(biāo)準(zhǔn)，腫物位置明確；④未經(jīng)放化療治療；⑤自愿接受床旁超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他急慢性疾病者；②合并穿刺禁忌證；③精神疾病者；④意識障礙者。

1.2 穿刺方法

（1）患者在病床上取仰臥位，充分暴露其頸前甲狀腺操作區(qū)，術(shù)前常規(guī)予超聲行甲狀腺病灶結(jié)節(jié)定位。

（2）頸前區(qū)操作區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾，以1%的利多卡因行甲狀腺病灶處體表位置附近局部麻醉。

（3）右手持吸引活檢針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針到達(dá)病灶，拔出吸引活檢針內(nèi)針，在超聲引導(dǎo)下，來回推拉吸引活檢針，確保針尖有效切割甲狀腺結(jié)節(jié)后，拔出吸引活檢針，行涂片細(xì)胞學(xué)檢查。

（4）消毒術(shù)口，蓋無菌紗布，局部壓迫穿刺口。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）疫情的防護(hù)?；颊呷朐喉毢藢?shí)是否有72h新冠肺炎核酸檢測陰性結(jié)果，接受體溫檢測、查健康碼及防疫通行卡、填寫流行病學(xué)調(diào)查問卷。入院后24h內(nèi)再次行新冠肺炎核酸檢測。患者住院期間在醫(yī)院訂餐，除心電圖檢查外不離開病區(qū)，病區(qū)啟用人面識別門禁系統(tǒng)，減少人員的流動。指導(dǎo)患者戴好口罩,不串病室，不扎堆聊天。保持病房清潔衛(wèi)生，加強(qiáng)病房的通風(fēng)和空氣消毒，盡可能每日開窗通風(fēng)2～3次，每次不少于30min。每日做好病房環(huán)境衛(wèi)生的消殺工作、對門把手、床旁柜、床欄等各類物體表面執(zhí)行清潔和擦拭消毒（500mg/L含氯消毒劑消毒，2次/d）。

（2）術(shù)前健康宣教。術(shù)前護(hù)理人員為患者展示甲狀腺穿刺術(shù)注意事項(xiàng)彩冊、甲狀腺穿刺術(shù)住院思維導(dǎo)圖、甲狀腺穿刺術(shù)護(hù)理思維導(dǎo)圖，結(jié)合圖文內(nèi)容向患者及家屬詳細(xì)講解床旁US-FNAB的目的及必要性、安全性以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適感、應(yīng)對措施，使其充分了解該術(shù)式，做好充足的準(zhǔn)備工作，同時(shí)取得患者的積極配合。

（3）心理護(hù)理?；颊叽┐绦g(shù)前普遍存在焦慮、緊張的心理，可能對手術(shù)過程造成影響。術(shù)前護(hù)理人員與患者主動建立溝通，掌握患者心理特點(diǎn)，告知患者該術(shù)式技術(shù)成熟，安全性及有效性較高。并根據(jù)患者年齡、受教育程度、性格特點(diǎn)實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療的信心，盡可能消除其緊張感，提高依從性。

（4）術(shù)前配合訓(xùn)練?；颊唧w位、吞咽動作、咳嗽等均可能對床旁超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)效果造成影響，術(shù)前護(hù)理人員對患者進(jìn)行穿刺體位擺放及平靜呼吸訓(xùn)練，叮囑患者避免吞咽動作及咳嗽的相關(guān)技巧，使患者可密切配合穿刺。

（5）病房的其他管理。做好床旁穿刺環(huán)境及空氣管理，定期行中央空調(diào)濾網(wǎng)清潔消毒及病房空氣細(xì)菌培養(yǎng)檢測，保持床單位清潔。

2.2 術(shù)中護(hù)理

限制病房人員走動，拉閉窗簾或圍蔽屏風(fēng)保護(hù)患者隱私。管床護(hù)士在穿刺前對患者進(jìn)行雙人核對，協(xié)助患者平臥于病床上，肩部下墊軟枕鋪治療巾，暴露頸部，固定患者頭部。協(xié)助操作醫(yī)生做好穿刺前超聲定位。穿刺過程護(hù)理人員采用語言對患者進(jìn)行疏導(dǎo)，指導(dǎo)其呼吸盡量規(guī)律平靜，幫助患者放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，如患者有不適，囑患者舉手示意。穿刺過程中對患者生命體征進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)意外情況，立即提醒術(shù)者。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）疫情護(hù)理管理。實(shí)行非必要不陪護(hù)制度，嚴(yán)格控制陪護(hù)證的發(fā)放，必須陪護(hù)時(shí)，固定“一人一陪”，向患者及其陪護(hù)人員做好疫情期間科室相關(guān)管理制度的宣教。

（2）監(jiān)測生命體征。床旁準(zhǔn)備好相關(guān)搶救用物。指導(dǎo)患者自行按壓穿刺部位，時(shí)間10min。24h內(nèi)保持術(shù)口清潔干燥，1d后可拆除頸部敷料。

（3）護(hù)理人員叮囑患者術(shù)后注意休息，觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱等跡象。指導(dǎo)患者飲食，叮囑患者術(shù)后1～2h開始進(jìn)食，建議溫涼半流飲食，避免進(jìn)食粗糙及溫度過高食物，以免創(chuàng)面出血。

（4）局部疼痛護(hù)理。護(hù)理人員告知患者穿刺術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛為正?，F(xiàn)象，且做吞咽動作時(shí)可能伴隨輕微疼痛不適感，及時(shí)詢問患者疼痛情況，如疼痛明顯可采用暗示方法分散其注意力，予術(shù)口冰敷，若疼痛加劇，及時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行處理。

（5）術(shù)后出血的觀察。有研究顯示甲狀腺細(xì)針穿刺活檢術(shù)出血發(fā)生率為0.3%～2.3%。其易出血的因素有：甲狀腺血供豐富；操作過程中患者緊張繼發(fā)血壓或中心靜脈高而導(dǎo)致出血；結(jié)節(jié)內(nèi)可能存在異常的動靜脈瘺或薄壁靜脈；穿刺抽吸可使囊性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)腔囊內(nèi)的壓力驟減導(dǎo)致出血。行甲狀腺穿刺后可能出現(xiàn)穿刺口滲血及頸部血腫的發(fā)生，嚴(yán)重的頸部血腫形成可壓迫氣管抑制患者呼吸，導(dǎo)致患者死亡，故術(shù)后出血是護(hù)理人員觀察的重點(diǎn)。密切觀察患者頸部穿刺口有無滲血、滲液，穿刺針眼的少量滲血可予棉簽壓迫，局部采用冰袋外敷。頸部的輕微血腫予密切觀察有無進(jìn)行性擴(kuò)大。如頸部腫脹明顯，出現(xiàn)吞咽困難，每間隔0.5～1h監(jiān)測患者指尖血氧飽和度，予地塞米松針10mg靜脈注射，密切評估患者病情。

（6）患者出院后的管理。為更好地做好疫情防控，患者通過加入醫(yī)患交流平臺“好大夫”進(jìn)行隨訪咨詢，減少來院次數(shù)。

3 結(jié)果

78例患者均順利在床旁完成了US-FNAB術(shù)，穿刺成功率為100.00%（78/78），穿刺過程及術(shù)后未出現(xiàn)血腫感染、虛脫等明顯并發(fā)癥，疼痛評分為1～2分。78例患者病理檢查結(jié)果顯示，惡性腫瘤占比7.69%（6/78），可疑惡性腫瘤占比35.90%（28/78），可疑濾泡性腫瘤或?yàn)V泡性腫瘤占比2.56%（2/78），濾泡性病變/意義不明的細(xì)胞非典型病變占比25.64%（20/78），良性占比26.92%（21/78），無法診斷或標(biāo)本不滿意者占比1.28%（1/78）。見表1。

4 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于一種淺表器官疾病，在人群中的檢出率約為20%～76%，惡性腫瘤僅占其7%～15%，臨床診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為采用有效方法對結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行鑒別[4]。US-FNAB術(shù)因其微創(chuàng)、精準(zhǔn)等特點(diǎn)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的常用方法，其對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評估特異度和靈敏度高[5]，是目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的主要手段。其屬于一種超聲介入技術(shù)，微創(chuàng)且操作并不復(fù)雜，如患者配合度高，一次性穿刺成功的概率較高[6]。雖極少有不良反應(yīng)，但與傳統(tǒng)在手術(shù)室或穿刺中心行甲狀腺穿刺相比，患者在病房床旁接受穿刺時(shí)更易受外界干擾，不利于穿刺進(jìn)行。此外多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者對穿刺并不了解，內(nèi)心多存在恐懼感，心理狀態(tài)不佳，導(dǎo)致穿刺成功率下降，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于預(yù)后[7]。故床旁超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢技術(shù)的開展對我們的護(hù)理工作是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，對護(hù)理工作的要求更高。

相關(guān)文獻(xiàn)指出，影響甲狀腺穿刺活檢效果的因素較多，實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)可提高患者依從性，對提高檢查效率具有積極意義[8]。結(jié)合本組病例，研究認(rèn)為，面對復(fù)雜多變的疫情防控形勢，圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)過程，首先要重視疫情的防控，加強(qiáng)相關(guān)防控措施，防止病患及醫(yī)護(hù)人員的感染。床旁US-FNAB術(shù)的實(shí)施一定程度上減少了人員的流動，利于疫情的防控。術(shù)前的健康宣教體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷，可使患者對自身的疾病有一定的了解，緩解其緊張的情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行穿刺體位擺放及平靜呼吸訓(xùn)練，叮囑患者避免吞咽動作及咳嗽的相關(guān)技巧，使患者可密切配合穿刺，同時(shí)熟知穿刺過程注意事項(xiàng)，增加患者安全感[9]。針對性心理疏導(dǎo)可有效緩解患者負(fù)性情緒，提高配合度[10]。術(shù)中密切關(guān)注患者狀態(tài)，積極配合術(shù)者在最短時(shí)間內(nèi)完成穿刺操作[11]。

此外，我們充分認(rèn)識到思維導(dǎo)圖在臨床護(hù)理中的運(yùn)用價(jià)值。思維導(dǎo)圖是現(xiàn)在流行的一種新型實(shí)用思維工具，它可充分激發(fā)護(hù)理人員的大腦思維，將繁多的文字以圖文并茂的方式簡單直觀地展示給患者。甲狀腺穿刺住院導(dǎo)圖及甲狀腺穿刺護(hù)理導(dǎo)圖幫助患者快速掌握住院及護(hù)理的主要環(huán)節(jié)，提高了其對甲狀腺穿刺的認(rèn)知，避免患者因存在錯(cuò)誤認(rèn)知而出現(xiàn)的心理不安。術(shù)后護(hù)理也以思維導(dǎo)圖為依據(jù)，對患者行相應(yīng)的護(hù)理，密切觀察患者的病情、對并發(fā)癥予妥善處理。

細(xì)針穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥少，大多數(shù)并發(fā)癥可自行緩解。穿刺口局部的疼痛或血腫是其術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛感，可采用暗示方法分散患者注意力，予術(shù)口冰敷。術(shù)后加強(qiáng)對出血的觀察，密切關(guān)注患者術(shù)后頸部有無血腫形成，穿刺口有無滲血、滲液等情況的出現(xiàn)。本研究通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，一次性穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。可見圍術(shù)期科學(xué)的護(hù)理干預(yù)可有效保證穿刺活檢術(shù)的順利完成，對保障患者的安全性及舒適性具有積極意義。

綜上所述，面對目前復(fù)雜多變的疫情防控形勢，我們嘗試開展床旁US-FNAB術(shù)可極大地減少患者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的院內(nèi)流動，有利于疫情的防控。但同時(shí)也要做好患者圍手術(shù)期的相關(guān)臨床工作，如制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案、加強(qiáng)病房環(huán)境管理等，保證醫(yī)療工作的安全。在目前疫情常態(tài)化防控形勢下，床旁US-FNAB術(shù)安全有序的開展需要做好患者圍手術(shù)期的護(hù)理及病房的安全管理。