付笛語，隋蕾

1. 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院風濕免疫科，遼寧 沈陽 110016；2. 大連醫(yī)科大學研究生院，遼寧 大連 116027；3. 聯(lián)勤保障部隊第九六六醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 丹東 118017

世界范圍內(nèi)人口老齡化趨勢在迅速進展，據(jù)相關(guān)研究［1］顯示，全球65歲以上人口數(shù)量在2050年將增加至20億，而我國是全球人口老齡化趨勢進展最快的國家之一［2］。 隨著人體衰老，身體器官逐漸衰退，伴隨多個系統(tǒng)功能下降，故慢性病發(fā)病率升高［3］。 老年慢性病相對難以控制，需長期用藥，并發(fā)癥多，嚴重危害老年人的健康和生命安全。 諸多研究［4］表明，慢性病不僅影響身體機能，還與認知功能障礙有關(guān)。 認知功能障礙根據(jù)程度輕重分為輕度認知功能障礙（mild cognitive impairment， MCI）、癡呆，而阿爾茲海默病（Alzheimer disease， AD）為癡呆中的主要類型。 AD 是嚴重影響老年人生存質(zhì)量的高發(fā)病，在世界范圍內(nèi)引起了廣泛關(guān)注［5］。 對AD 病機的深入研究發(fā)現(xiàn)，其并非簡單的老年性癡呆，而是輕度認知功能障礙前期（pre-mild cognitive impairment， Pre-MCI）、 MCI、癡呆的漸進性病理。 癡呆發(fā)病前有較長的潛伏期，由認知功能正常發(fā)展到癡呆，通常需經(jīng)歷20年以上，一旦發(fā)病，則其腦損傷無法逆轉(zhuǎn)，目前尚無治愈之法［6］。 而對于 MCI 老年患者，早期予以積極有效的干預，可在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)癡呆進程。 近年來，諸多研究針對慢性病與認知功能障礙的關(guān)系進行探討，以為提高老年慢性病患者生活質(zhì)量、防控老年癡呆提供依據(jù)。 本文針對老年慢性病與認知功能障礙的關(guān)系及防控策略優(yōu)化的進展進行綜述。

1 認知功能障礙評估方法

認知功能的評估以量表測驗為主，其評估量表較為多樣，目前常用的有簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination， MMSE）、基本認知能力測驗、連線測驗、韋氏智力記憶量表等［7］。 量表評估具有快速便捷的優(yōu)勢，但難以避免主觀因素的影響，且無法準確監(jiān)測、定位患者的認知缺陷。 為了更敏感、客觀地評估認知功能，有研究［8］采用功能性磁共振成像進行認知功能評估，與量表評估相比，敏感性和準確性更高，可定位認知過程，但鎖時性不佳，不具實時性，后來出現(xiàn)了事件相關(guān)電位技術(shù)，可準確、連續(xù)捕捉大腦加工信息的過程，客觀、實時反映大腦神經(jīng)生理活動過程。

2 老年慢性病與認知功能障礙的關(guān)系

2.1 腦小血管病（cerebral small vessel disease， CSVD）與認知障礙的關(guān)系CSVD 是以腦內(nèi)小動脈及分支、微動脈、微靜脈、小靜脈、毛細血管等結(jié)構(gòu)與功能異常為特征的疾病，根據(jù)影像學改變特征可分為腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦微出血3 種，其病因復雜，目前認為與遺傳易感、衰老、血管危險因素有關(guān)［9］。 CSVD 與認知功能障礙密切相關(guān)，報道［9］證實其在血管性癡呆中占比超過40%。 CSVD進展緩慢，但隨著衰老進程及病程進展，腦實質(zhì)病變積聚，可最終引起認知功能障礙。 腦影像學的發(fā)展使人們對CSVD 與認知功能障礙的關(guān)系有了更全面的了解，學者指出，CSVD 為全腦性疾病，而非局灶性病變，腦區(qū)之間有白質(zhì)纖維束作為信息傳遞樞紐，而這種“網(wǎng)絡連接”的斷裂正是CSVD 導致認知功能障礙的主要機制之一［10］。

根據(jù)神經(jīng)影像學研究， CSVD 病變范圍及程度與大腦網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)破壞程度具有一定相關(guān)性， CSVD 引起的腦結(jié)構(gòu)和功能網(wǎng)絡連接破壞可使額葉執(zhí)行功能受到抑制，執(zhí)行能力、注意力等相關(guān)功能網(wǎng)絡受損，可致執(zhí)行功能、注意功能障礙。 研究［11］發(fā)現(xiàn)，某些特定部位的病灶與認知功能障礙中的神經(jīng)心理異質(zhì)性表現(xiàn)有關(guān)，比如rich-club 節(jié)點處病變可引起相對嚴重的癥狀與體征。 CSVD 病灶可累及多個腦功能區(qū)，不僅導致多種功能障礙重疊，還影響功能區(qū)之前的連接和配合，進而影響整體認知過程。

2.2 高血壓與認知功能障礙的關(guān)系高血壓是高齡人群發(fā)病率最高的慢性病之一，據(jù)相關(guān)研究［12］顯示，高血壓在我國60歲及以上人群中的發(fā)病率近60%，且隨著年齡增加呈增長趨勢。 高血壓為腦卒中的危險因素之一，腦卒中通常會引起不同程度的認知功能損害，但研究發(fā)現(xiàn)部分高血壓患者的認知功能損傷發(fā)生于腦卒中發(fā)病之前［13］。 高血壓患者的認知功能障礙以記憶力、注意力障礙為主，其次是定向力、執(zhí)行能力、交流能力障礙［14］。 記憶功能減退出現(xiàn)于高血壓患者認知功能障礙最早期階段，以延遲邏輯記憶、回憶、視覺再生、再認障礙為主要表現(xiàn)，部分患者早期伴隨注意功能障礙，表現(xiàn)為維持注意、注意分配障礙［15］。

高血壓可致腦小動脈硬化，小血管管腔狹窄甚至閉塞，引發(fā) CSVD。 目前研究［16］認為， CSVD 是高血壓引起認知功能障礙的主要機制之一。 既往報道［17］，采用MMSE量表對老年高血壓患者的認知功能進行評估，發(fā)現(xiàn)MMSE量表評分與患者的收縮壓水平呈負相關(guān)，且MCI 發(fā)生率隨著收縮壓水平升高而呈現(xiàn)升高趨勢。 另有報道［18］針對老年原發(fā)性高血壓患者進行臨床記憶量表評估，發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的高血壓患者人像特點回憶、圖像自由回憶、聯(lián)想學習、指向記憶等各項評分均明顯低于血壓控制良好的患者。由此可見，高血壓可造成不同程度的認知功能損傷，且經(jīng)正規(guī)有效治療可預防或延緩認知功能損傷的發(fā)生和進展。研究［19］對無神經(jīng)系統(tǒng)體征的老年高血壓患者及正常受試者進行全腦功能性磁共振掃描，發(fā)現(xiàn)高血壓患者在執(zhí)行注意任務時雙側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)激活模式有顯著差異，而前額葉為負責注意力的腦功能區(qū)，提示高血壓對患者的注意功能有一定影響。 國外有研究［20］對高血壓患者進行事件相關(guān)電位測驗，發(fā)現(xiàn)高血壓患者P300、 N2 潛伏期相對延長，提示其記憶功能及大腦信息加工能力存在異常。

2.3 糖尿病與認知功能障礙的關(guān)系糖尿病可引發(fā)多系統(tǒng)慢性損傷，不僅影響臟器功能，還可加劇認知功能障礙進展，增加癡呆風險。 針對糖尿病患者的1 項18年的隨訪研究［21］發(fā)現(xiàn)， 2 型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）患者語言智力、執(zhí)行能力、信息處理速度較健康對照組降低，低血糖急性加速期認知功能明顯降低。 糖尿病可并發(fā)CSVD， CSVD 腦小動脈低灌注可損傷腦皮質(zhì)和深部白質(zhì)，影響皮質(zhì)-皮質(zhì)下白質(zhì)纖維環(huán)路，導致執(zhí)行功能障礙， CSVD 引起的腦組織細胞缺血性損傷，可影響海馬-顳葉內(nèi)側(cè)-皮質(zhì)下功能通路，進而影響記憶功能，此外，患者腦皮質(zhì)下膽堿能纖維傳遞纖維分布改變，神經(jīng)元對缺氧缺血耐受性改變，進而導致注意功能、執(zhí)行功能障礙［22］。

既往報道［23］，采用功能性磁共振成像評估糖尿病患者認知功能，發(fā)現(xiàn)患者普遍存在不同程度的大腦結(jié)構(gòu)功能異常， T1DM 患者存在扣帶回與中央前回、后回功能聯(lián)系異常， T2DM 患者存在后扣帶回與中央前回、顳中回功能聯(lián)系異常，同時額葉、顳葉等區(qū)域體積縮小。 糖尿病與認知功能障礙的相關(guān)性機制尚不明確，目前的觀點認為與低血壓、胰島素、氧化應激、多元醇途徑等有關(guān)［24］。 據(jù)相關(guān)報道［25］，糖尿病引起的多系統(tǒng)損傷與氧化應激產(chǎn)物增加有關(guān)，因神經(jīng)組織能量消耗較大，神經(jīng)細胞中富含大量多不飽和脂肪酸，而抗氧化劑含量極低，故神經(jīng)元更易受到氧化應激損傷而出現(xiàn)軸突變性、壞死，引起神經(jīng)退行性病變。另有研究［26］發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)癥與患者的認知功能下降密切相關(guān)，1 型糖尿病（diabetes mellitus type 1， T1DM）合并視網(wǎng)膜病變者表現(xiàn)出注意功能、信息處理功能降低，合并末梢周圍神經(jīng)病變的T1DM 患者，除記憶功能之外的其他認知功能均降低， T2DM 合并腎臟病變者工作能力、信息處理能力亦有明顯降低。 糖尿病合并微血管病變者表現(xiàn)為大腦體積減小，在T1DM 中主要為枕葉、額葉、小腦灰質(zhì)體積減小，在 T2DM 中主要為海馬白質(zhì)結(jié)構(gòu)減?。?7］。 褪黑素、脫氫表雄酮具有抗氧化應激作用，因此可作為治療糖尿病患者認知功能損傷的手段。

2.4 冠心病與認知功能障礙的關(guān)系既往報道［28］顯示，老年冠心病與認知功能障礙的關(guān)系存在一定的性別差異，女性患者主要表現(xiàn)為語義表達流暢性及推理功能障礙，男性患者則主要表現(xiàn)為詞匯表達流程性與推理功能障礙。且研究［29］證實，認知功能障礙與冠脈硬化存在明顯的相關(guān)性，且冠脈狹窄越嚴重，認知功能障礙風險越高。 影像學研究［30］顯示，老年冠心病伴認知功能障礙的患者右頂葉小葉、左楔前葉等部分腦區(qū)皮質(zhì)減少，且其減少與冠脈狹窄Gensini 評分高分值密切相關(guān)。 研究［31］顯示，血脂異常為冠心病的高危因素，高膽固醇與認知功能快速衰退有關(guān)，老年冠心病伴認知功能障礙者血小板活化程度提高，且血小板活性可作為冠心病患者并發(fā)認知功能障礙的獨立預測指標。

2.5 腦血管病與認知功能障礙的關(guān)系腦血管病包含腦血管的各類病變，包括各種腦出血或缺血性病損傷，致死、致殘率較高，其中卒中為主要致死、致殘原因。 卒中不僅可導致神經(jīng)癥狀，還可引起語言障礙、記憶障礙等認知功能障礙，甚至引發(fā)癡呆。 相關(guān)數(shù)據(jù)［32］顯示，約30%的患者在卒中發(fā)病后3 個月出現(xiàn)癡呆，卒中后認知障礙的發(fā)生率甚至高達50%～75%。 卒中為腦血管疾病患者認知功能衰退的階段性標志，因此對于卒中患者應予以積極干預，以預防卒中后癡呆。 除卒中之外，隱匿性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attact， TIA）也可導致認知功能降低。 隱匿性腦梗死雖無明顯癥狀，但影像學檢查可見梗死灶，1 項針對60～90歲老年人的篩查發(fā)現(xiàn)，約20%有隱匿性腦梗死［33］。 且研究［34］顯示，隱匿性腦梗死患者認知功能障礙、癡呆的發(fā)生風險均增加2 倍以上，存在隱匿性腦梗死的患者隨訪期間認知功能衰退較快。

多數(shù)觀點認為，腦血管病并發(fā)認知功能障礙與腦梗死或出血引起的腦損傷有關(guān)，比如大腦功能區(qū)皮層部位梗死可引起相應功能障礙［35］。 根據(jù)近年來的神經(jīng)病理學研究［36］結(jié)果，卒中后認知功能障礙的機制可總結(jié)為血管損傷與神經(jīng)退行性病變共同作用的結(jié)果，這一觀點不僅強調(diào)了卒中在認知功能障礙中的作用，同時也模糊了AD 與血管性癡呆的界線。 同時，卒中后認知功能障礙患者的大腦發(fā)生退行性改變，且其腦血管病變程度更高。 對腦血管病并發(fā)認知功能障礙的防控，不僅要針對腦血管病本身的危險因素進行干預和控制，重視預防卒中發(fā)生或復發(fā)，還應將卒中作為延緩認知功能障礙進展、預防癡呆的關(guān)鍵性節(jié)點，以此作為臨床干預的依據(jù)。 對老年慢性病患者應定期篩查，識別早期認知功能障礙，重視認知功能康復干預，培養(yǎng)良好的生活、飲食、運動習慣，合理用藥。

2.6 共病與認知功能障礙的關(guān)系共病也即是同時患有至少2 種慢性病，老年人是共病的高發(fā)群體，且隨著年齡增加，慢性病共病發(fā)生率呈升高趨勢。 不同慢性病共病對認知功能的影響也有所不同。 研究［37］發(fā)現(xiàn)，與單純高血壓或糖尿病相比，高血壓合并糖尿病的患者認知功能障礙發(fā)生率更高，因2 種慢性病均可引起腦血管病變，影響腦血液灌注，進而對認知功能相關(guān)的神經(jīng)元造成持續(xù)損傷。 另外，因神經(jīng)組織的糖代謝過程受胰島素影響較大，而高血壓與糖尿病共存時胰島素抵抗更為明顯，進一步加重認知功能損傷［38］。 高血壓、糖尿病均為冠心病、腦血管病的危險因素，因此當二者與冠心病或腦血管病合并發(fā)生時，患者不僅原發(fā)病病情更重，認知功能損傷也更為嚴重［39］。 研究［40］證實，共病狀態(tài)可增加認知功能障礙的發(fā)生風險，也即是慢性病對認知功能的影響存在協(xié)同作用。 因此，高齡共病人群是認知功能障礙的高發(fā)人群，建議進行科學嚴格的血壓、血糖管理，強化健康宣教，重視體質(zhì)量管理，合理飲食、運動和認知訓練。

3 老年慢性病患者認知功能障礙防控策略

3.1 老年慢性病健康管理模式老年慢性病患者的健康管理是在健康體檢基礎上進行的，同時配合信息問卷，利用采集得到的信息對患者的健康風險進行評估，并根據(jù)不同風險人群制定不同的管理措施［41］。 整理健康體檢及信息問卷得到的信息后，給患者建立電子檔案，可持續(xù)監(jiān)測、記錄患者的健康狀態(tài)，同時實現(xiàn)了數(shù)據(jù)互通。 根據(jù)疾病狀況、身體基礎狀況、認知功能狀況對老年慢性病患者實施分級管理，借助目前的可穿戴設備、APP 監(jiān)測健康狀態(tài)，并進行定期評估，調(diào)整干預方案［42］。

以往患者的健康數(shù)據(jù)主要來自醫(yī)院及相關(guān)機構(gòu)的體檢或抽樣調(diào)查，信息之間無法實現(xiàn)互通。 目前看來，針對老年慢性病患者建立健康數(shù)據(jù)庫對于完善健康風險評估具有重要意義，需充分利用健康體檢和信息問卷數(shù)據(jù)，全面收集老年患者健康信息，了解認知功能障礙相關(guān)不良因素，并建立健康檔案。

3.2 認知功能障礙防控策略優(yōu)化進展（1）建立老年慢性病患者健康檔案：2020年開始，我國開始逐步建立全覆蓋的電子健康檔案系統(tǒng)，并依托互聯(lián)網(wǎng)平臺，實現(xiàn)線上線下、院內(nèi)院外信息互通［43］。 基于電子健康檔案，利用大數(shù)據(jù)分析建立認知功能障礙風險模型，為干預方案的制定提供依據(jù)。 （2）生活方式干預，控制風險因素：生活方式干預是慢性病管理的基礎，針對慢性病并發(fā)認知功能障礙的危險因素進行干預，如糾正飲食習慣、控制體質(zhì)量、戒煙酒、合理運動等［44］。 生活方式干預的實施需要患者積極主動配合，呼吁相關(guān)部門推進健康教育活動，提高群眾尤其是老年慢性病患者的健康素養(yǎng)，提供適合老年人鍛煉的場地和設施。 （3）完善綜合評估工具：目前對于老年慢性病、共病、認知功能的評估尚無統(tǒng)一標準。 美國國立衛(wèi)生研究院曾發(fā)布老年慢性病患者健康結(jié)局推薦意見，明確了健康結(jié)局評測維度，同時推薦了相應的測量工具［45］。 但評測標準過于復雜也使得診斷和管理更加復雜化，因此需尋找一種綜合評估工具。 老年綜合評估（comprehensive geriatric assesment， CGA）從軀體狀況、功能狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會環(huán)境狀況等4 個方面評估老年慢性病患者的整體情況，可為綜合治療、康復、護理、隨訪方案的制定提供依據(jù)［46］。 （4）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進失智老年人康復：慢性病合并認知功能障礙的老年患者生活質(zhì)量較差，死亡風險較高，其康復和照護問題困擾著諸多家庭［47］。 在過去，治療和康復分離的模式不僅增加了時間成本，還給患者家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔［48］。 隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，養(yǎng)老成為國家重點關(guān)注的問題。 目前的養(yǎng)老方式以居家養(yǎng)老為主，主要依靠家屬或家庭醫(yī)生進行健康管理，但空巢老人的養(yǎng)老則需要社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的參與［49］。 研究［50］顯示，機構(gòu)養(yǎng)老對于慢性病認知功能障礙的控制率高于居家養(yǎng)老，因此推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設，加大對失智、失能老年人的保健康復項目的投入，對老年慢性病認知功能障礙的防控具有重要意義。

4 小結(jié)

老年慢性病患者的復雜性加大了認知功能障礙的防控難度，盡管我國的健康服務體系已相對完善，但患者及其家屬目前仍是管理任務的主要承擔者，且防控效果更多取決于患者的自我管理。 總結(jié)既往研究結(jié)果，認知功能障礙的防控關(guān)鍵在于針對慢性病及共病的控制及生活方式的管理，針對可控因素進行管理，以盡可能削弱甚至抵消年齡、經(jīng)濟、社會等不可控因素的消極影響。