曾華斌

廣州高博醫(yī)院管理有限公司 廣東 廣州 510000

引言

在廣大民眾健康水平持續(xù)提升的背景下，為了緩解民眾看病難等問題，相關(guān)政府、民營企業(yè)逐漸加大了對(duì)醫(yī)院建設(shè)的投入力度。然而，醫(yī)院建設(shè)工程面臨著環(huán)節(jié)多、專業(yè)復(fù)雜、工期長和投資大等問題，在建設(shè)方面存在眾多風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，其中建設(shè)過程影響投資成本的因素很多，對(duì)有序開展醫(yī)院建設(shè)工程產(chǎn)生了極大阻礙作用。鑒于此，科學(xué)、客觀分析醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取有效策略進(jìn)行控制，不僅是醫(yī)院建設(shè)工程開展后續(xù)工作的必要前提，還是節(jié)約成本、降低損失、降本增效、增加資金效益、保障工程質(zhì)量的有效手段。

1 醫(yī)院建設(shè)工程概述及其特點(diǎn)

醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目是一項(xiàng)集成系統(tǒng)工程，除一般建筑專業(yè)以外，還包括各種醫(yī)療建設(shè)專項(xiàng)工程，比如：氣體工程、純水工程、氣動(dòng)物流工程、凈化工程、輻射防護(hù)工程、實(shí)驗(yàn)室工程、醫(yī)療智能化工程等。醫(yī)院項(xiàng)目具有高度復(fù)雜性、專業(yè)化程度較高且系統(tǒng)配置復(fù)雜等特點(diǎn)。而其工期較長、任務(wù)繁重、醫(yī)院需求變化快，設(shè)計(jì)變更較多、各專業(yè)施工交叉工作面多且相互影響。從投資角度看又具有醫(yī)療設(shè)備多且價(jià)值不菲、各醫(yī)療專項(xiàng)工程投資金額較大、各機(jī)電系統(tǒng)長時(shí)間運(yùn)行負(fù)荷，日后運(yùn)營成本較大等特點(diǎn)[1]。

2 醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風(fēng)險(xiǎn)因素分析

醫(yī)院建設(shè)工程前期決策對(duì)項(xiàng)目整體成本影響占比約60%～80%，為了更好地控制醫(yī)院項(xiàng)目建設(shè)工程成本，本文主要對(duì)民營醫(yī)院的建設(shè)工程的項(xiàng)目前期決策階段、項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段、項(xiàng)目招投標(biāo)階段、前期組織管理等風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

2.1 項(xiàng)目前期決策階段

主要包括：項(xiàng)目建議書、可行性研究及投資估算。決策階段的主要成本風(fēng)險(xiǎn)因素主要有以下幾點(diǎn)。

2.1.1 項(xiàng)目選址，項(xiàng)目地理位置對(duì)醫(yī)院后期的運(yùn)營也至關(guān)重要，也關(guān)乎工程建安費(fèi)、政策性補(bǔ)助及后續(xù)醫(yī)院運(yùn)營回款。

2.1.2 項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模，醫(yī)院門診和科室規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備種類及數(shù)量、病床數(shù)等因素直接影響工程建安費(fèi)投資及醫(yī)療設(shè)備購置費(fèi)。

2.1.3 項(xiàng)目建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，主要體現(xiàn)在項(xiàng)目建設(shè)體量、醫(yī)院等級(jí)和配套工程指標(biāo)等。

2.1.4 投入與產(chǎn)值的效益評(píng)估，醫(yī)院項(xiàng)目與其他地產(chǎn)類、公建類項(xiàng)目不同。事前評(píng)估投資，擬定投資方案是保障項(xiàng)目未來運(yùn)營的重要環(huán)節(jié)。此評(píng)估的準(zhǔn)確性也是影響成本的重要因素。

2.2 項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段

主要包括：概念設(shè)計(jì)（或方案設(shè)計(jì)）、初設(shè)及初設(shè)方案經(jīng)濟(jì)選型、初設(shè)概算。設(shè)計(jì)階段的成本風(fēng)險(xiǎn)因素主要有以下幾點(diǎn)。

2.2.1 概念設(shè)計(jì)階段，建筑形體確定，外立面效果選型、醫(yī)療布局方案的確定、規(guī)劃指標(biāo)在滿足功能需求的前提下，做到經(jīng)濟(jì)效益最優(yōu)化。

2.2.2 各專業(yè)的方案經(jīng)濟(jì)化選型風(fēng)險(xiǎn)，比如：機(jī)電設(shè)備及醫(yī)療設(shè)備選型、地下室停車位方案比選、基坑支護(hù)支護(hù)形式比選、樁基形式比選等。

2.2.3 設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)項(xiàng)目投資估算，擬定建筑、室外、外立面、裝修及機(jī)電建造標(biāo)準(zhǔn)等。積累收集對(duì)標(biāo)項(xiàng)目數(shù)據(jù)，確定建造標(biāo)準(zhǔn)后，擬定各專業(yè)限額設(shè)計(jì)指標(biāo)。

2.2.4 項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)管理風(fēng)險(xiǎn)及設(shè)計(jì)人員專業(yè)水平不一。對(duì)醫(yī)院建筑不夠熟悉。因?yàn)獒t(yī)院建設(shè)工程需要在考慮功能布局、醫(yī)療流程和醫(yī)療工藝的同時(shí)，不合理的設(shè)計(jì)依據(jù)主要包括設(shè)計(jì)規(guī)范缺乏準(zhǔn)確性、設(shè)計(jì)規(guī)范作廢或過期、相關(guān)人員醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏等，會(huì)對(duì)醫(yī)院建設(shè)工程投資、進(jìn)度、質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而形成潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

2.3 項(xiàng)目招投標(biāo)階段

本項(xiàng)目基于私營醫(yī)院的邀請(qǐng)招標(biāo)方式進(jìn)行分析。

2.3.1 在招投標(biāo)階段供應(yīng)商入圍要防止出現(xiàn)圍標(biāo)、串標(biāo)情況。

2.3.2 在確定招標(biāo)圖紙階段，需落實(shí)圖紙深度，保證招投標(biāo)圖紙能體現(xiàn)實(shí)際工程價(jià)值，并保證招投標(biāo)階段過程不改動(dòng)圖紙，否則將會(huì)增加招投標(biāo)時(shí)間，新增不必要的管理成本。

2.3.3 在招標(biāo)文件組卷過程中，合理確定工程技術(shù)要求（含材料設(shè)備技術(shù)參數(shù)及品牌要求）對(duì)投標(biāo)報(bào)價(jià)影響較大，根據(jù)項(xiàng)目需求合理確定保障項(xiàng)目成本在投資控制范圍之內(nèi)。其中，工程界面也是影響造價(jià)的主要因素。

2.3.4 工程量清單及標(biāo)底價(jià)編制準(zhǔn)確，確保清單不漏項(xiàng)，材料及設(shè)備價(jià)格價(jià)格來源清晰，整體標(biāo)底價(jià)格合理，能準(zhǔn)確地反映招標(biāo)范圍及本次招標(biāo)項(xiàng)目的價(jià)值工程。

2.4 管理水平較低

一部分的醫(yī)院建設(shè)工程管理者能力和素養(yǎng)與管理要求不匹配，管理者的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)薄弱；管理者專業(yè)知識(shí)水平低，不具備應(yīng)用先進(jìn)信息技術(shù)的能力；而組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)主要由于管理機(jī)構(gòu)不夠完善，沒有建立完善制度，且管理方式相對(duì)落后，因此無法有效指導(dǎo)相關(guān)人員開展各項(xiàng)工作，最終導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)損失。溝通協(xié)調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院建設(shè)工程組織關(guān)系比較復(fù)雜，各個(gè)部門工作協(xié)調(diào)量極大，加之分工不夠明確、責(zé)任不夠清晰，而無法對(duì)前期成本進(jìn)行有效管理，加大了風(fēng)險(xiǎn)處理難度。前期可聘請(qǐng)專業(yè)醫(yī)療咨詢顧問，前期介入醫(yī)療工藝咨詢、規(guī)劃設(shè)計(jì)、全程管理一體化專業(yè)管理，建設(shè)設(shè)計(jì)階段頻繁變更，減少過程管理成本[2]。

3 醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風(fēng)險(xiǎn)控制策略

3.1 控制決策階段的風(fēng)險(xiǎn)

3.1.1 針對(duì)前期決策階段風(fēng)險(xiǎn)，要做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判、控制、糾偏等措施。首先應(yīng)提升項(xiàng)目建議書編制的水平，醫(yī)院建設(shè)工程應(yīng)選取實(shí)力強(qiáng)的機(jī)構(gòu)來編制項(xiàng)目建議書，并要求編制單位實(shí)地考察項(xiàng)目地，深入調(diào)研項(xiàng)目擬定選址地政府政策性條款、項(xiàng)目選址地周邊市政配套情況及周邊環(huán)境因素、周邊地塊規(guī)劃、周邊醫(yī)院分布情況及其日門診量等有利于決策性的數(shù)據(jù)。必要時(shí)需由專家對(duì)項(xiàng)目建議書進(jìn)行可行性論證、完善，以避免決策不利性風(fēng)險(xiǎn)。其次，對(duì)于項(xiàng)目建設(shè)規(guī)模，應(yīng)該充分調(diào)研周邊醫(yī)院運(yùn)營情況，并結(jié)合當(dāng)?shù)卣?guī)劃及預(yù)測未來人口走勢，夯實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院門診、科室規(guī)模、病床數(shù)等建設(shè)規(guī)模做好最基本的數(shù)據(jù)。最后，考察對(duì)標(biāo)項(xiàng)目醫(yī)院的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)標(biāo)項(xiàng)目所在地醫(yī)院建設(shè)成本，為投資估算提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

3.1.2 投入與產(chǎn)值的效益評(píng)估，推崇地產(chǎn)類項(xiàng)目全成本管控方式，細(xì)分成本各項(xiàng)支出后，對(duì)標(biāo)周邊醫(yī)院項(xiàng)目的建設(shè)成本，收集同等級(jí)醫(yī)院日后運(yùn)營情況。提高項(xiàng)目投入與產(chǎn)值的效益評(píng)估的準(zhǔn)確性，確保項(xiàng)目實(shí)施落地，并為后續(xù)投資估算夯實(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

3.2 控制設(shè)計(jì)階段的風(fēng)險(xiǎn)

3.2.1 概念設(shè)計(jì)階段（或方案設(shè)計(jì)階段）應(yīng)合理選定建筑形體及外立面效果。醫(yī)療布局方案需院方及時(shí)做出提資要求，爭取在方案階段確定主要醫(yī)療功能平面布置，對(duì)地下室輪廓、基坑支護(hù)、樁基選型、層高、機(jī)電設(shè)備選型合理，盡可能做方案比選，以便經(jīng)濟(jì)效益最大。盡量做到停車位效率最優(yōu)、設(shè)備功能房布置合理、地下室出入口合理選定。在滿足規(guī)劃停車位指標(biāo)的前提下，提高停車效率、優(yōu)化人防醫(yī)院科室布置、合理布置機(jī)電設(shè)備工程房、以減少地下室面積，最終減少相應(yīng)建安費(fèi)。過程可充分聽取建筑行業(yè)、醫(yī)療行業(yè)相關(guān)專家意見，不斷優(yōu)化設(shè)計(jì)，減少因過度設(shè)計(jì)而產(chǎn)生的無效成本。

3.2.2 加大醫(yī)療工藝的設(shè)計(jì)重視度。醫(yī)院的管理者、各科室需積極參與到醫(yī)療工藝的設(shè)計(jì)中，加強(qiáng)與設(shè)計(jì)人員溝通，讓設(shè)計(jì)人員既能清晰醫(yī)院需求及醫(yī)療功能，也能合理確定醫(yī)療流程、工藝參數(shù)、醫(yī)療面積、醫(yī)療設(shè)備布置、內(nèi)外交通流程及流線設(shè)計(jì)和各項(xiàng)指標(biāo)，減少工程建設(shè)中因需求而被迫調(diào)整設(shè)計(jì)圖的現(xiàn)象，為提高投資的效益奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2.3 切實(shí)落實(shí)限額的設(shè)計(jì)要求。設(shè)計(jì)人員需切實(shí)落實(shí)限額的設(shè)計(jì)需求，保證限額設(shè)計(jì)的效果能貫穿到項(xiàng)目的始終。就縱向而言，需嚴(yán)格控制初步設(shè)計(jì)的概算和立項(xiàng)投資的估算等。就橫向而言，需明確各個(gè)部門、單位、相關(guān)人員經(jīng)濟(jì)責(zé)任和權(quán)利。

3.2.4 加大設(shè)計(jì)的技術(shù)評(píng)審力度。在醫(yī)院建設(shè)工程前期設(shè)計(jì)的階段，充分融合行業(yè)相關(guān)資源，切實(shí)落實(shí)醫(yī)院建設(shè)過程，滿足院方提資要求。避免事后再提資，對(duì)項(xiàng)目一、二級(jí)工藝流程審批造成反復(fù)工作。過程可邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富型專家對(duì)設(shè)計(jì)的深度和方案等開展技術(shù)評(píng)審工作，在提升設(shè)計(jì)質(zhì)量的同時(shí)，滿足工程定位和需求[3]。

3.3 控制項(xiàng)目招投標(biāo)階段的風(fēng)險(xiǎn)

3.3.1 在項(xiàng)目招投標(biāo)階段，遴選優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商是保障工程能按預(yù)計(jì)節(jié)點(diǎn)計(jì)劃實(shí)施的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定供應(yīng)商入圍條件，比如設(shè)立資質(zhì)等級(jí)要求、公司信譽(yù)等級(jí)要求、同類項(xiàng)目業(yè)績數(shù)量要求、項(xiàng)目經(jīng)理及專業(yè)技術(shù)人員資歷業(yè)績要求、實(shí)地考察供應(yīng)商辦公點(diǎn)及在建項(xiàng)目情況、業(yè)務(wù)部門共同參與考察并給予考察報(bào)告，綜合。此環(huán)節(jié)應(yīng)保證供應(yīng)商來源并做到保密，嚴(yán)防后期出現(xiàn)串標(biāo)、圍標(biāo)情況。

3.3.2 保證招投標(biāo)圖紙的準(zhǔn)確性，落實(shí)招標(biāo)圖紙審核及審批機(jī)制，確保圖紙達(dá)到招標(biāo)要求，落實(shí)責(zé)任、計(jì)劃到人，指定各專業(yè)交叉審核要點(diǎn)，保障圖紙能按計(jì)劃落地，能盡量以施工圖進(jìn)行招標(biāo)為佳。在總價(jià)合同模式下，圖紙的重要性不言而喻，能正確反映項(xiàng)目功能需求，并體現(xiàn)實(shí)際工程造價(jià)，也能減少合同履約過程中意見相左重要因素。

3.3.3 根據(jù)項(xiàng)目安全、質(zhì)量、進(jìn)度的要求，合理確定工程技術(shù)要求（含材料設(shè)備技術(shù)參數(shù)及品牌要求），按需求約定工程技術(shù)要求，比如項(xiàng)目是否有省優(yōu)、市優(yōu)、魯班獎(jiǎng)等要求，這也是影響項(xiàng)目成本的重要因素。避免工程技術(shù)要求脫離現(xiàn)場實(shí)際施工工藝、材料設(shè)備技術(shù)參數(shù)與市場脫鉤、品牌檔次不在同一檔次，這些都是影響投標(biāo)單位投標(biāo)報(bào)價(jià)的因素。另外，工程技術(shù)要求的編制需參考國家、行業(yè)技術(shù)規(guī)范，杜絕生搬硬套偏離項(xiàng)目實(shí)際需求，導(dǎo)致報(bào)價(jià)出現(xiàn)偏差。落實(shí)責(zé)任到人、完善審核制度。也可以調(diào)研行業(yè)新技術(shù)、新工藝、新材料來優(yōu)化項(xiàng)目成本。另外，根據(jù)分包專業(yè)、工程特性，合理界定合同界面范圍，各專業(yè)工程界面劃分要細(xì)分至每一分部分項(xiàng)工程，如機(jī)電系統(tǒng)調(diào)試階段涉獵各個(gè)專業(yè)，因合同界面劃分導(dǎo)致設(shè)備接線歸屬混亂、預(yù)留孔洞錯(cuò)漏等，必將引起工程施工過程意見相左，人而影響施工進(jìn)度，增加管理難度。

3.3.4 提高工程量清單及標(biāo)底價(jià)編制水平，這是影響投標(biāo)報(bào)價(jià)的最根本的原因，也是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。首先應(yīng)委托有相應(yīng)資質(zhì)、實(shí)力、同等業(yè)績的造價(jià)咨詢公司編制，保證編制人員的專業(yè)性，提高工程量清單及標(biāo)底價(jià)編制質(zhì)量。其次，完善第三方造價(jià)咨詢成果復(fù)審機(jī)制，在造價(jià)咨詢提供成果文件后，應(yīng)該由招標(biāo)單位專業(yè)人員完成復(fù)審、交叉復(fù)審。針對(duì)材料、設(shè)備主材價(jià)格，應(yīng)主動(dòng)介入各材料供應(yīng)商，防止材料供應(yīng)商備案導(dǎo)致后續(xù)價(jià)格失真，并多渠道進(jìn)行市場詢價(jià)、摸底，確保價(jià)格合理。

3.4 控制組織和管理的風(fēng)險(xiǎn)

3.4.1 設(shè)立運(yùn)營、籌備組、項(xiàng)目組，聘請(qǐng)行業(yè)專家統(tǒng)籌各部門管理工作，保證各需求部門提資上傳下達(dá)。首先，轉(zhuǎn)變醫(yī)院建設(shè)工程管理模式，由原本管理與被管理、監(jiān)督與被監(jiān)督等模式轉(zhuǎn)變?yōu)楹献鞴糙A、協(xié)同模式；其次，制定管理制度和激勵(lì)機(jī)制，明確各個(gè)參建單位、參與人職責(zé)，落實(shí)責(zé)任到人、計(jì)劃到人、細(xì)分管理組織節(jié)點(diǎn)，創(chuàng)建高效合作的團(tuán)隊(duì)，從而促進(jìn)工程有序開展。

3.4.2 聘請(qǐng)技術(shù)顧問管理前期投資成本。醫(yī)院建設(shè)工程可聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家作為技術(shù)顧問，嚴(yán)格履行對(duì)應(yīng)職責(zé)，設(shè)計(jì)從頂層管理細(xì)分各專業(yè)、各科室、各功能需求進(jìn)行提資管理，以提高設(shè)計(jì)過程及決策過程管理的有效性。

3.4.3 創(chuàng)建嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑靸r(jià)管理團(tuán)隊(duì)。以醫(yī)院的管理方作為核心，創(chuàng)建各方協(xié)同參與的造價(jià)管理團(tuán)隊(duì)，共同探討醫(yī)院建設(shè)工程前期造價(jià)存在問題，以此為依據(jù)構(gòu)建完善制度，明確各方職責(zé)，提高風(fēng)險(xiǎn)處置的能力[4]。

4 結(jié)束語

總而言之，控制醫(yī)院建設(shè)工程前期成本風(fēng)險(xiǎn)，不僅能滿足醫(yī)院建設(shè)工程前期對(duì)造價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的需求，而且能為工程后續(xù)工作提供有力保障。因此，相關(guān)人員應(yīng)加大對(duì)醫(yī)院建設(shè)工程前期造價(jià)風(fēng)險(xiǎn)重視度，應(yīng)用科學(xué)方法分析前期造價(jià)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素，有效使用各項(xiàng)建設(shè)資金，提升前期造價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)范性，保證工程建設(shè)投資成本可控。