張麗麗 趙世嬌 胡建華 勾春燕 呂文良

作者單位：100069 北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心(張麗麗，趙世嬌，胡建華，勾春燕)；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科(張麗麗，呂文良)

病例1：患者，女性，59歲，主因“腹脹2個(gè)月余，加重伴間斷腹痛半個(gè)月”入院，患者2個(gè)月前無明顯誘因自覺腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診對(duì)癥治療后效果不佳，半月前腹脹加重伴有間斷腹痛，現(xiàn)為進(jìn)一步診療入我院?；颊咦园l(fā)病以來精神差，食量減少，睡眠欠佳，二便不調(diào)，體重?zé)o變化。既往真性紅細(xì)胞增多癥病史5年，未系統(tǒng)診治。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/min，脈搏64次/min，血壓110/70 mmHg。神清，精神弱，面色晦暗，肝掌陽性，未見蜘蛛痣，皮膚鞏膜輕度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音及干濕性啰音。心律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛陽性，肝脾觸診不滿意，雙下肢重度水腫，撲擊征、踝陣攣陰性。輔助檢查：入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞(WBC)24.25×109/L，中性粒細(xì)胞百分率(NRUT)91.1%，紅細(xì)胞(RBC)6.16×1012/L，血紅蛋白(Hgb)192.0 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)55.2%，血小板(PLT)237×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)10.4 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)28.3 U/L，總膽紅素(TBil)86.9 μmol/L，直接膽紅素(DBil)44.1 μmol/L，白蛋白(ALB)31.3 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)316 U/L，堿性磷酸酶(ALP)147U/L，肝炎病毒系列Anti-HBs(+)，Anti-HBe(+)，Anti-HBc(+)。腹部CT平掃提示：①布加綜合征可能性大，門脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈栓子形成，大量腹水；②膽囊炎；③脾大，局部脾梗死伴鈣化；④雙側(cè)少量胸腔積液。頭顱CT提示：右側(cè)小腦梗死可能性大。胃鏡結(jié)果提示：食管靜脈輕度曲張(Rc-)，食管潰瘍(H1期)，胃多發(fā)潰瘍(A1期)，十二指腸球部潰瘍(A1期)，急性出血性胃炎?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，“乙型肝炎肝硬化失代償期、真性紅細(xì)胞增多癥”等診斷明確，予保肝降酶、退黃、利尿?qū)ΠY治療，羥基脲治療真性紅細(xì)胞增多癥，患者多發(fā)栓子外科及介入科會(huì)診后無手術(shù)及介入治療指征，患者要求出院當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，后自行出院。

病例2：患者，男性，44歲，主因“中上腹部不適伴發(fā)熱5天，眼黃皮膚黃染3天”入院，患者5天前大量飲酒后出現(xiàn)腹痛，中上腹為主，表現(xiàn)為脹痛，伴反酸，嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，體溫最高39.4℃，發(fā)熱時(shí)有畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛、心悸。無皮膚瘙癢、灰白便、牙齦出血、鼻出血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予保肝、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等治療后，癥狀改善不明顯。3天前出現(xiàn)眼黃、皮膚黃?，F(xiàn)為進(jìn)一步診療收入我院?；颊呱细共坎贿m，余未訴特殊不適，精神可，食量無變化，睡眠欠佳，二便正常。既往20年前診斷為真性紅細(xì)胞增多癥，每年定期放血治療。飲酒史20年，白酒為主(≥42度)，平均5兩/次/周。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/min，脈搏86次/min，血壓118/91 mmHg。神清，慢性病容，肝掌陽性，未見蜘蛛痣，皮膚鞏膜中度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及異常呼吸音及干濕性啰音。心律齊，腹軟，中上腹壓痛，下腹反跳痛陽性，肝脾觸診不滿意，雙下肢無水腫，撲擊征、踝陣攣陰性。輔助檢查：入院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞(WBC)4.01×109/L，中性粒細(xì)胞百分率(NRUT)91.1%，紅細(xì)胞(RBC)6.92×1012/L，血紅蛋白(Hgb)180.0 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)51.2%，血小板(PLT)98×109/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)38 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)21 U/L，總膽紅素(TBil)40.8 μmol/L，直接膽紅素(DBil)27 μmol/L，白蛋白(ALB)34.9 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)206 U/L，堿性磷酸酶(ALP)90 U/L，肝炎病毒系列陰性。腹部CT平掃提示：①門脈右支遠(yuǎn)端栓子可能，伴肝右葉多發(fā)灌注異常；②肝右葉鈣化灶，肝囊腫；③脾大；④十二指腸憩室；⑤腹主動(dòng)脈附壁血栓可能。胃鏡結(jié)果提示：食管靜脈輕度曲張(Rc-)，食管裂孔疝，膽汁反流性胃炎。根據(jù)臨床癥狀及檢查，目前“酒精性肝硬化失代償期、真性紅細(xì)胞增多癥”等診斷明確，予抗感染、保肝降酶、退黃、利尿、抗血小板對(duì)癥治療后癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，準(zhǔn)許好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查。

討論真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemia vera，PV)是一種相對(duì)惰性的骨髓增殖性腫瘤 (MPN)，其特征在于紅細(xì)胞、骨髓和巨核細(xì)胞譜系的克隆性增殖，具有獨(dú)特的分子特征(JAKV617F 突變或外顯子12突變)[1-2]。該病患者因血液黏滯度增高，患者發(fā)生靜脈和動(dòng)脈血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，終身發(fā)病率為20%～30%[3-4]。

PV患者易形成門脈血栓，當(dāng)PVT發(fā)生時(shí)，肝臟通過增加肝動(dòng)脈流量進(jìn)行補(bǔ)償，從而維持正常的肝功能[5]。血栓形成的PV可能會(huì)發(fā)生海綿樣變。這可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成、腹水、門脈高壓型膽病、食管胃底靜脈曲張、胃腸道出血等非硬化性門靜脈高壓的表現(xiàn)[6-8]。PV引起的門靜脈高壓屬于肝前性非硬化性門靜脈高壓(non-cirrhotic portal hypertension，NCPH)。而肝硬化是門靜脈高壓癥的最常見病因[9]。

肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓往往因脾功能亢進(jìn)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板降低，但本研究納入的2例患者均有脾大，但血象檢查未見明顯降低，病例1可見三系的升高，考慮PV病史在該患者的疾病中起到主要作用；病例2的紅細(xì)胞、血紅蛋白升高，PLT降低，考慮與基礎(chǔ)酒精性肝病的影響相互抵消有關(guān)。本研究納入的2例患者轉(zhuǎn)氨酶處于正常范圍內(nèi)，ALB雖然降低但均高于30g/L，膽紅素升高均在5LUN范圍內(nèi)，可見PV合并肝硬化患者的肝功能損傷相對(duì)較輕。2例患者GGT升高明顯，淤膽現(xiàn)象明顯，主要考慮基礎(chǔ)肝病引起的膽汁淤積。

PV患者易形成門脈血栓且伴高凝狀態(tài)，在沒有肝硬化的患者中，系統(tǒng)性高凝狀態(tài)通常與PVT有關(guān)[6, 10]。報(bào)道的 PVT 患病率因診斷方法和目標(biāo)人群的不同而異，失代償期肝硬化患者為 10%～25%，代償期肝硬化患者為 1%～5%[11]。臨床常見失代償期肝硬化患者因肝臟合成功能下降，血漿中的凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板降低，多種原因加重了患者的凝血功能異常[12]。本研究中2個(gè)病例雖為失代償期肝硬化患者，但均表現(xiàn)出高凝狀態(tài)，且影像學(xué)檢查提示有門靜脈血栓形成。2例患者均有脾大，病例1還伴有脾梗死，考慮主要與PV病史時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

尚有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，PV是胃十二指腸病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，潛在發(fā)病機(jī)制可能與黏膜血液流動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)及組胺釋放有關(guān)[13]。本研究中病例1伴有胃、十二指腸潰瘍，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究中患者的胃鏡顯示二者均有食管靜脈曲張。既往文獻(xiàn)報(bào)道，即使基線檢查時(shí)無靜脈曲張，非硬化性、非腫瘤性門脈血栓形成的患者1年后發(fā)生靜脈曲張的概率為2%，5年后為22%[14]。一旦門脈高壓出現(xiàn)，血液通過門靜脈-門靜脈側(cè)支向肝竇流動(dòng)，或通過門靜脈系統(tǒng)側(cè)支從肝臟流出，導(dǎo)致胃食管、異位或直腸靜脈曲張出血。由此可見在確診為PV后，應(yīng)盡早、定期進(jìn)行食管胃十二指腸鏡(esophagogastroduodeno-scopy，EGD)檢查，早期進(jìn)行食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防措施尤為重要。

綜上，這是首次對(duì)PV合并硬化性門靜脈高壓患者的病例報(bào)道。分析病例特點(diǎn)可見，PV與失代償期肝硬化均可表現(xiàn)為門脈高壓癥的相關(guān)并發(fā)癥(脾大、腹水、膽囊炎、食管靜脈曲張)，但PV合并硬化性門靜脈高壓患者肝功能損傷較輕，血象檢查因兩種疾病相互抵消出現(xiàn)特殊表現(xiàn)。若PV患者積極行抗血栓治療是否能延緩或阻止靜脈血栓形成，進(jìn)而減少器官梗死、腹水、靜脈曲張出血等并發(fā)癥尚未形成共識(shí)。在PV疾病過程中有意識(shí)提前預(yù)防門脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥的形成，或可改善疾病的不良結(jié)局。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。