熊甜甜，李果明（通信作者）

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東 湛江 524000）

主動脈瓣是一個(gè)半月瓣，有三個(gè)小葉，位于左心室和主動脈的交界處。它允許單向血液從左心室流向主動脈和身體的其他部位。AS（aortic stenosis, AS）是瓣膜孔徑變窄，主動脈瓣面積縮小。血流阻力和經(jīng)瓣膜壓梯度增加導(dǎo)致左心室負(fù)荷增加，導(dǎo)致肥厚。AS 可能無癥狀或可引起暈厥、心絞痛和心力衰竭的癥狀[1]。重度AS 病死率較高且呈上升趨勢。根據(jù)美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）的指南，當(dāng)孔口面積小于1.0 cm2，平均梯度大于40 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或射流速度大于4 m/s 時(shí)，為重度主動脈瓣狹窄。在有癥狀或重度病例中，預(yù)后較差，除非更換瓣膜。30%的75 歲以上患者由于主動脈更優(yōu)、全身虛弱、拒絕接受手術(shù)和嚴(yán)重的共病[2]等原因而沒有接受手術(shù)瓣膜置換術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是將組裝完備的人工主動脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到病變的主動脈瓣處，置換原有主動脈瓣，在功能上完成主動脈瓣的替代，是一種治療有癥狀的重度AS 的微創(chuàng)方法。對于不適合手術(shù)的患者而言，TAVR 是一種更可行且風(fēng)險(xiǎn)更低的選擇[3]。本文就TAVR 常見并發(fā)癥及其預(yù)防治療措施進(jìn)行綜述。

1.主動脈瓣置換術(shù)：SAVR 和TAVR 之間的選擇

TAVR 是一種較低侵入性的手術(shù)替代方案，自2002 年開展以來，TAVR 在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣。多項(xiàng)外科風(fēng)險(xiǎn)患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)均證實(shí)了TAVR 的安全性和短期有效性[4]。然而，TAVR 的長期有效性仍在試驗(yàn)中。根據(jù)2020 ACC/AHA 的指南，TAVR 有明確的適應(yīng)證，涉及年齡，合并癥，預(yù)期壽命，冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)，重做手術(shù)，瓣膜置換術(shù)和射血分?jǐn)?shù)[5]。目前，建議將TAVR 用于預(yù)期壽命超過10 年的80 歲以上的患者以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高且預(yù)期壽命至少為1 年的80 歲以上的患者。年齡在65 ～80 歲的有癥狀患者和＜80 歲無癥狀患者（射血分?jǐn)?shù)＜50%）同樣可以進(jìn)行SAVR 或TAVR。既往研究表明，對于存在主動脈粥樣硬化、冠狀動脈搭橋移植術(shù)重做手術(shù)以及胸部放療過度史等手術(shù)瓣膜置換術(shù)相對禁忌證的患者，TAVR 可能是合適的選擇[6]。

2.瓣膜置換術(shù)后可能出現(xiàn)的常見并發(fā)癥

2.1 中風(fēng)

盡管設(shè)備技術(shù)不斷完善，操作人員經(jīng)驗(yàn)不斷增加，但中風(fēng)仍然是接受TAVR 的患者令人擔(dān)憂的常見并發(fā)癥，會增加其病死率[7]。瓣膜的定位和部署會增加患者發(fā)生栓塞性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。TAVR 后，高達(dá)84%的患者在彌散加權(quán)磁共振成像（DW-MRI）上出現(xiàn)新的缺血性病變[8]。為了預(yù)防TAVR 后中風(fēng)，研究者們開發(fā)了幾種腦栓塞保護(hù)裝置（cerebral embolic protection device, CEPD），其中唯一經(jīng)FDA 批準(zhǔn)的商用設(shè)備是Claret Sentinel 雙過濾器。然而，由于是Claret Sentinel 雙過濾器固有的局限性，該裝置仍未得到充分使用。雖然有單中心研究顯示過濾器內(nèi)存在相關(guān)碎片或通過MRI 評估的腦損傷減少，但尚未觀察到Sentinel 的真正臨床益處。當(dāng)前探討TAVR 中CEPD 的安全性和有效性的隨機(jī)對照試驗(yàn)的臨床終點(diǎn)方面效力不足，未能顯示新的臨床神經(jīng)損傷的顯著減少[9]。NIS 數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，CEPD 的使用率隨著時(shí)間的推移逐漸增加，匹配后CEPD 組和非CEPD 組的院內(nèi)臨床卒中發(fā)病率沒有顯著降低[10]。最近，也有大規(guī)模的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，使用CEPD 并不能降低院內(nèi)卒中發(fā)生率。

當(dāng)前研究結(jié)果表明，使用CEPD 的MRI 檢測到的亞臨床腦損傷發(fā)生率持續(xù)較低，盡管臨床益處尚不清楚。這一證據(jù)差距將通過正在進(jìn)行的PROTECTED TAVR（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)期間使用Sentinel 進(jìn)行卒中保護(hù)）試驗(yàn)來解決。當(dāng)前CEPD 的使用仍缺乏數(shù)據(jù)支持。此外，由于所有患者都被確定為圍手術(shù)期卒中的主要預(yù)測因子，還需要更多的證據(jù)確定既往卒中患者、BAV 患者和慢性或新發(fā)心房顫動患者等可能從CEPD 應(yīng)用中獲益更多的特定亞組患者[11]。

2.2 瓣旁漏

瓣旁漏（Paravel leakage, PVL）通常是由于缺乏與主動脈根部解剖結(jié)構(gòu)相對應(yīng)的適當(dāng)?shù)陌昴っ芊?，其取決于特定的經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜（Transcatheter Heart Valve,THV）設(shè)計(jì)。自TAVR 引入以來，PVL 的發(fā)生率一直是頻繁的，而中度或重度PVL 已被確定為病死率的獨(dú)立預(yù)測因子[12]。因此，THV 設(shè)計(jì)的發(fā)展方向是減少PVL。此外，隨著時(shí)間的推移，操作員經(jīng)驗(yàn)的改善有助于降低PVL 率。在PARTNER 3 試驗(yàn)和Evolut 低風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)中觀察到中度和重度PVL 逐漸減少[13]。

不同THV 設(shè)計(jì)的PVL 比較數(shù)據(jù)有限。在SCOPE Ⅰ試驗(yàn)中，與SAPIEN 3 THV 相比，ACURATE neo 顯示出更高的中度或重度PVL 發(fā)生率。這些發(fā)現(xiàn)在SCOPE Ⅱ中得到證實(shí)，其中ACURATE neo PVL 的發(fā)生率高于Evolut R 系統(tǒng)[14]。嚴(yán)重時(shí)，PVL 可導(dǎo)致需要干預(yù)的致殘癥狀。為了避免手術(shù)，已經(jīng)制定了不同的策略經(jīng)皮治療PVL，如球囊擴(kuò)張、瓣中瓣以及經(jīng)皮封堵術(shù)，其中以經(jīng)皮封堵術(shù)為代表，在療效和安全性方面效果良好。

2.3 傳導(dǎo)干擾

傳導(dǎo)障礙主要表現(xiàn)為需要永久性起搏器植入（Permanent Pacemaker Implantation, PPI）的高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯（auriculoventricular block, AVB）和新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯（Left bundle branch block, LBBB），仍是TAVR 術(shù)后最常見的并發(fā)癥[15]。近年來，隨著新型THV設(shè)備和程序技術(shù)的采用，PPI 和傳導(dǎo)干擾的發(fā)生率已經(jīng)降低。

心電圖表現(xiàn)、解剖特征和手術(shù)因素已被確定為傳導(dǎo)障礙和隨后需要PPI 的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素[16]。在心電圖發(fā)現(xiàn)中，基線右束支傳導(dǎo)阻滯（Right bundle branch block,RBBB）的存在是PPI 最常見的預(yù)測因素，RBBB 會導(dǎo)致PPI 風(fēng)險(xiǎn)從3 倍增加到47 倍[17]。除此之外，植入深度已被確定為手術(shù)因素中最強(qiáng)且最一致的預(yù)測因子。采用新的植入技術(shù)可以解決這個(gè)問題。最近，采用冠狀動脈尖重疊視圖（左右冠狀動脈尖重疊共面投影）進(jìn)行更高的瓣膜植入術(shù)和球囊可膨脹SAPIEN 3 瓣膜的高展開技術(shù)，顯著減少了30 天PPI 和傳導(dǎo)異常的發(fā)生，沒有任何顯著的主要不良心血管事件率差異[18]。由于相關(guān)的不良長期臨床結(jié)果，包括全因病死率和心力衰竭住院治療，減少這些并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。

3.TAVR 后的輔助藥物治療

TAVR 術(shù)后使用抗血小板治療能夠有效預(yù)防THV 血栓形成。有證據(jù)表明，亞臨床小葉血栓形成與血栓栓塞事件的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其可通過口服抗凝劑（OAC）治療逆轉(zhuǎn)或預(yù)防。目前接受TAVR 治療的患者以老年人居多，常伴有多種合并癥包括心房顫動和冠狀動脈疾病，使抗血栓治療方案的制定復(fù)雜化。根據(jù)PARTNER 3 試驗(yàn)的CT 子研究等試驗(yàn)，目前不支持對無口服抗凝藥（oral anticoagulation, OAC）指征的患者進(jìn)行雙重治療（OAC 加抗血小板治療）[19]。TAVR 后的不同抗凝方案正在多個(gè)正在進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)中積極進(jìn)行測試，包括ADAPTTAVR 試驗(yàn)、ENVISAGE-TAVI 試驗(yàn)和AVATAR 試驗(yàn)。TAVR 術(shù)后抗血栓治療的選擇應(yīng)基于患者的特點(diǎn)、合并癥和/或伴隨手術(shù)，平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)[20]。歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology, ESC）更新了TAVR 后抗血栓治療的最新證據(jù)，表明抗血小板和/或抗凝策略治療需要以O(shè)AC 適應(yīng)證和冠狀動脈支架置入術(shù)開展時(shí)間為依據(jù)。

4.結(jié)論

TAVR 是一種不斷發(fā)展的手術(shù)，其在手術(shù)方法、設(shè)備、患者選擇和資源利用方面不斷進(jìn)步。隨著人口老齡化的不斷擴(kuò)大，預(yù)計(jì)TAVR 手術(shù)的數(shù)量將繼續(xù)增加。