劉小雨 郭瑞生 呂方啟

慢性牙周炎與骨質疏松癥在我國老年人中有著較高的發(fā)病率，可對老年人的生命質量造成嚴重影響。這兩種疾病的發(fā)生與局部和全身因素誘發(fā)的骨喪失有一定的相關性[1]，并且存在相同的高危因素，包括高齡、吸煙、飲酒、低鈣血癥、維生素D 攝入不足、內分泌紊亂以及服用藥物影響骨代謝等因素，從而導致這兩種疾病的出現(xiàn)與進展。同一高危因素可能會參與以上兩種疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，進而為疾病發(fā)病機制研究提供一定依據，由此推斷兩種疾病之間存在一定的相關性。

1 慢性牙周炎與骨質疏松癥的發(fā)病機制

1.1 慢性牙周炎

慢性牙周炎是一種感染性疾病，牙周袋形成之后可引起附著喪失，同時引起牙槽骨吸收。該病的發(fā)生可導致牙周支持組織破壞，是導致牙體缺失的重要原因之一，同時該病可誘發(fā)全身炎癥反應，成為部分全身疾病的誘因[2]。該病的診斷標準為牙周探診深度超過4 mm、附著喪失超過2 mm，牙槽骨水平或角型吸收。牙菌斑作為誘發(fā)該病的重要因素，對于該病的發(fā)生與進展有著較大影響，牙周組織中存在大量的致病菌并引起炎癥反應與免疫反應，從而影響牙周組織與牙槽骨，最終導致附著喪失與牙槽骨吸收[3]。慢性牙周炎是一種局部疾病，但與此同時會受全身相關因素的影響，包括遺傳、內分泌、環(huán)境、骨質疏松癥等因素的影響，這些因素與該病的發(fā)生密切相關，可加重牙周炎癥反應[4]。牙周炎患者病情嚴重程度評估主要包括探針深度、附著喪失程度、牙體缺失程度以及牙槽骨吸收程度等方面。牙齦健康狀況與女性雌激素分泌密切相關，雌激素高表達時牙齦組織增生明顯，而絕經婦女由于雌激素水平降低，出現(xiàn)牙齦萎縮、牙槽骨吸收速度加快等改變，因此絕經婦女容易發(fā)生牙周炎。動物實驗研究也指出雌激素能夠降低牙周炎大鼠牙齦組織中白細胞介素-1β 與環(huán)氧合酶-2 基因表達水平[5]。

1.2 骨質疏松癥

骨質疏松癥是一種全身性骨病，其主要特征為骨量低且伴隨骨脆性升高，該病可出現(xiàn)于任何年齡段人群，但多發(fā)生于絕經后女性以及老年人群[6]。目前，臨床主要是通過觀察骨密度來診斷該病，相關調查指出我國40～49 歲人群骨質疏松癥的發(fā)生率在3.2%，50 歲以上人群的發(fā)生率在19.2%，且女性發(fā)生率明顯高于男性[7]。骨質疏松癥的發(fā)生與多種因素密切相關，隨著年齡的升高，骨吸收速度逐漸下降，使得骨吸收與骨形成平衡被破壞，導致骨密度下降，引起骨組織微結構破壞，最終導致該病的發(fā)生[8]。雌激素能夠抑制骨吸收，因此絕經前女性出現(xiàn)骨質疏松的風險較低，但在絕經之后，由于機體雌激素表達水平明顯下降，破骨細胞增多，骨吸收加快，導致骨密度下降，最終引起該病的發(fā)生。雌激素受體在成骨細胞與破骨細胞中均有表達，雌激素表達水平的變化會影響成骨細胞與破骨細胞形成與吸收，絕經后女性出現(xiàn)骨質疏松的主要原因是雌激素表達水平下降[9]。絕經婦女由于雌激素表達水平降低，白細胞介素、腫瘤壞死因子以及巨噬細胞表達水平升高，骨吸收與骨形成平衡破壞，同時雌激素抑制重組蛋白（RANKL）作用減弱，骨轉換加快，導致絕經婦女容易發(fā)生骨質疏松。

2 慢性牙周炎與骨質疏松癥的相關性分析

慢性牙周炎是一種局部疾病，主要特征為牙周袋形成、附著喪失以及牙槽骨吸收。骨質疏松癥是一種骨骼疾病，主要特征為骨量低以及骨脆性增加。兩者都是慢性病，均存在骨喪失特征，并且兩者之間存在一些相同的高危因素，這提示其在病理生理學方面有一定的相似之處[10]。慢性牙周炎與骨質疏松癥在女性中有著較高的發(fā)生率，且實驗室檢查發(fā)現(xiàn)患者體內炎癥因子表達水平較高，相似的發(fā)病機制說明兩者之間存在一定的關聯(lián)，因此通過分析共同危險因素能更好地揭示兩種疾病之間的關聯(lián)性，為編制疾病治療方案提供一些可靠的依據。葉莉莉等[11]通過選取120 例圍絕經期婦女進行研究，根據入選婦女有無牙周炎分為觀察組與對照組，結果顯示合并牙周炎的觀察組骨密度明顯低于無牙周炎的對照組，且隨著牙周炎嚴重程度的升高，骨密度下降趨勢更加明顯，由此推斷隨著圍絕經期婦女慢性牙周炎病情嚴重程度的增加，骨密度水平也顯著下降。國外研究指出，存在骨質疏松癥的老年人更易發(fā)生牙周炎，且與骨密度正常人群相比，骨質疏松患者更易出現(xiàn)附著喪失以及牙槽骨吸收，通過相應的治療后骨質疏松癥患者牙周炎發(fā)生率會進一步降低，因此美國牙周病協(xié)會指出骨質疏松癥是引發(fā)慢性牙周炎的危險因素[12]。臨床研究指出在中老年婦女中，骨質疏松癥患者出現(xiàn)慢性牙周炎的風險將大幅升高，但也有學者秉持不同的看法，韓陽平等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)，隨著牙周病嚴重程度的增加，患者上頜骨皮質骨和松質骨骨密度有所增加，但中度與重度牙周病骨密度無明顯差異。骨質疏松癥引起全身性骨喪失，而慢性牙周炎則為局部骨喪失，骨質疏松癥的發(fā)生可能會誘發(fā)牙周炎的出現(xiàn)。

2.1 牙周炎與骨質疏松癥的相關性

目前，臨床評估牙周炎病情狀況主要是通過評估附著喪失程度。趙彧卓和張華[13]通過選取256 例圍絕經期婦女發(fā)現(xiàn)，重度牙周炎患者的骨密度明顯低于中輕度牙周炎患者，由此推斷慢性牙周炎與圍絕經期婦女骨質疏松的發(fā)生密切相關。骨質疏松癥患者下頜骨礦物質水平明顯降低，這與附著喪失的發(fā)生有一定的相關性。骨質疏松癥患者牙周炎的發(fā)生率是骨密度正常人群的2 倍，即使是排除了吸煙喝酒、經濟狀況等因素，骨質疏松癥仍與牙周炎發(fā)病密切相關。臨床研究指出骨質疏松癥是引起牙周炎的高危因素[14]。絕經后骨質疏松的發(fā)生會導致女性牙周炎發(fā)生率進一步升高。朱潔等[15]的研究指出髖部骨質疏松的絕經婦女存在較高的牙周附著喪失風險。牙周病與白細胞介素-1、白細胞介素-2、破骨細胞激活因子、前列腺素以及γ-干擾素等細胞因子的免疫學作用密切相關。而骨質疏松則與血清Ⅰ型原膠原N-端前肽、β-膠原降解產物、骨鈣素、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 及胰島素樣生長因子-1水平等細胞因子有關。

2.2 骨質疏松癥與牙體缺失

骨質疏松癥的發(fā)生會影響口腔健康，骨質疏松癥患者的牙槽骨吸收速度加快，楊鋒等[16]的研究指出，血清堿性磷酸酶與牙槽骨骨密度負相關性，因此可以用其評價牙列缺損的骨質疏松癥患者牙槽骨骨密度變化，并且在給予強骨膠囊治療后，合并牙列缺損的骨質疏松癥患者牙槽骨骨密度有所升高。骨質疏松癥患者出現(xiàn)牙列缺損的風險進一步升高，因此骨質疏松癥會影響患者的口腔健康在臨床中得到了較多的肯定。國外研究指出隨著年齡的升高，牙齒丟失數(shù)量越多且出現(xiàn)骨折的風險越高。毓天昊等[17]的研究指出，合并骨質疏松癥的老年無牙頜患者通過觀察血清骨轉化標志物水平變化，可以作為判斷患者全口義齒修復效果的一個重要依據。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)絕經婦女出現(xiàn)骨質疏松癥之后牙列缺失風險增大，且骨密度水平與牙齒數(shù)量存在密切相關性，越來越多的研究指出骨質疏松癥在牙周炎發(fā)生與進展中起到了重要的作用。

3 骨質疏松癥與牙槽骨骨密度

骨質疏松癥引起全身骨喪失與口腔骨喪失有一定的相關性，因此牙槽骨骨密度可用于骨骼密度觀察以及骨質疏松癥發(fā)病風險評估中，對于牙周炎與骨質疏松癥的防治具有重要意義。在常規(guī)口腔檢查中，牙醫(yī)可以通過觀察牙槽骨骨密度來評估其骨質狀況，從而盡早給予有效干預措施，降低骨質疏松癥發(fā)生率。骨質疏松癥在牙槽骨吸收中起到了重要的作用，牙周炎誘發(fā)的牙槽骨吸收也可能對全身骨骼代謝狀況造成一定影響。有學者認為，下頜骨微結構改變與骨質疏松癥的發(fā)生密切相關[18]。在骨質疏松癥臨床診斷中，牙槽骨可作為評估患者全身骨密度改變的觀察部位。和健康女性相比，并發(fā)牙周炎女性牙槽骨吸收及骨密度均會有不同程度的降低。臨床觀察發(fā)現(xiàn)骨骼骨密度變化與牙槽骨骨密度改變密切相關，全身骨喪失會加重牙周炎病情程度，從而導致牙槽骨吸收速度加快。由此可見，全身骨喪失與牙槽骨骨密度下降以及牙槽骨吸收密切相關，牙槽骨骨密度可作為骨質疏松性骨折發(fā)生風險的預測因子。局部骨密度下降反映了全身骨密度的變化，因此可以通過檢測局部骨密度水平來評估機體骨代謝水平變化，從而盡早診斷和治療，減少骨質疏松癥的發(fā)生。骨質疏松癥及其相關性骨折的發(fā)生與年齡密切相關，老年患者骨折后恢復速度慢，會導致其死亡率升高。合并骨質疏松癥的老年患者出現(xiàn)壓縮性骨折的風險將升高3 倍。臨床研究還發(fā)現(xiàn)牙槽骨骨密度與腰椎骨密度存在一定的相關性，可以將牙槽骨骨密度作為評估患者骨質疏松癥發(fā)生風險的觀測指標[19]。牙槽骨骨密度與骨質疏松性骨折的發(fā)生有一定的相關性，因此可以通過牙片檢查評估其骨質疏松性骨折發(fā)生風險。

4 牙周炎與骨質疏松癥發(fā)生與進展的相關因素

慢性牙周炎與骨質疏松癥的病程較長，早期無明顯癥狀，因此很少被患者察覺。兩種疾病的發(fā)生與進展與多種因素有密切關系，兩種疾病存在相同的高危因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏以及核因子kb 受體活化因子配體表達水平升高與牙周炎的發(fā)生密切相關，而這兩種因素也與骨質疏松癥的發(fā)生密切相關[20]，因此骨質疏松癥的發(fā)生會加重牙周炎病情。及時補充維生素D 以及鈣質攝入能夠有效改善骨質疏松癥狀，進一步減緩骨質疏松癥對牙周炎嚴重程度的影響。骨密度下降或骨質疏松癥引起的全身反應是誘導牙周炎發(fā)生的高危因素之一。有報道稱，吸煙是引起牙周炎的危險因素之一，而其同樣也對骨質疏松癥的發(fā)生有一定的影響，因此吸煙史可作為預測這兩種疾病的相關因子[21]。吸煙人群相比于不吸煙人群來說，牙槽骨骨密度明顯更低且隨著年齡的升高，骨質疏松癥的發(fā)生風險也不斷升高。

年齡是牙周炎與骨質疏松癥共同存在的高危因素，絕經婦女由于雌激素水平下降，骨吸收速度加快，骨形成與骨喪失平衡破壞，從而導致骨質疏松癥發(fā)生風險進一步升高，這也是女性骨質疏松癥發(fā)生風險高于男性的重要原因之一。激素水平的變化對于骨形成與骨喪失平衡有直接影響，雌激素水平下降導致牙槽骨吸收，并且導致血清炎癥因子表達水平升高，使得附著喪失加重，牙槽骨高度進一步降低。動物實驗發(fā)現(xiàn)，切除卵巢大鼠牙槽骨、脊柱以及腰椎骨密度明顯下降，并且牙周組織炎癥因子表達水平升高[22]，由此可見雌激素下降可導致骨質疏松癥以及牙周炎的發(fā)生。

5 牙周炎臨床參數(shù)與骨質疏松癥的關系

探診深度、附著喪失、牙齦萎縮、牙齒缺失數(shù)量以及牙齦出血可作為牙周炎病情嚴重程度的評估指標，其中探診深度、附著喪失與牙周炎嚴重程度正相關。而骨質疏松癥患者可能會發(fā)生牙齒缺失，其在牙周狀況判斷中的敏感度會降低。牙周炎診斷過程中可以通過附著喪失與牙槽嵴高度喪失進行判斷。低骨密度患者附著喪失程度要明顯高于骨密度正?；颊摺９琴|疏松癥與牙齒缺失正相關，可加速牙周炎進展。骨骼密度降低會導致牙齒數(shù)量減少，全身性骨喪失會導致牙槽骨喪失，從而導致骨質疏松癥和牙周炎發(fā)生。

慢性牙周炎與骨質疏松癥存在相似的病理特征以及相同的高危因素，骨質疏松癥患者下頜骨礦物質水平明顯降低，這與附著喪失的發(fā)生有一定相關性。骨質疏松癥及其相關性骨折的發(fā)生與年齡密切相關，老年患者骨折后恢復速度慢，會導致其死亡率升高。合并骨質疏松癥的老年患者出現(xiàn)壓縮性骨折的風險將升高3 倍。及時補充維生素D 以及鈣質攝入能夠有效改善骨質疏松癥狀，進一步減緩骨質疏松癥對牙周炎嚴重程度的影響。牙槽骨骨密度與腰椎骨密度存在一定的相關性，可以將牙槽骨骨密度作為評估患者骨質疏松癥發(fā)生風險的觀測指標。因此兩者之間存在密切的相關性，通過積極的牙周炎治療，能夠延緩骨質疏松癥的進程；通過補充維生素D 以及鈣質，在改善機體骨密度水平的同時，能夠進一步降低牙周炎的發(fā)生率?？傮w來說有骨質疏松癥的患者需積極治療口腔疾病，檢查是否有慢性牙周炎情況，從而盡早干預和治療。