王銳，龔文心，王志強，尚姍姍，郭黎霞，吳魯華

前葡萄膜炎（anterior uveitis）為眼科臨床常見疾病，主要表現(xiàn)為眼痛、流淚、畏光、視物模糊，裂隙燈顯微鏡下可見睫狀充血或混合充血、角膜后沉著物（keratic precipitates，KP）、房水閃輝、房水細胞、虹膜后粘連及瞳孔縮小等改變。前葡萄膜炎從病程上可分成急性與慢性，病程小于3個月屬急性期，病程大于3 個月即屬慢性期[1]。前葡萄膜炎的發(fā)病因素十分復雜，目前并未完全闡明，可大致概括為感染性和非感染性2 類，臨床90%以上患者由非感染性病因致病。目前已有研究[2]表明，本病的發(fā)生與遺傳因素和免疫紊亂密切相關(guān)。因本病病因較為復雜，常合并全身性自身免疫性疾病，病情易反復，故具有一定的治療難度，若治療不當或未及時就醫(yī)還可引發(fā)多種并發(fā)癥。

中醫(yī)眼科六經(jīng)辨證是由著名中醫(yī)眼科專家陳達夫（以下簡稱“陳老”）提出的，他集數(shù)十年臨床診治經(jīng)驗，通過長期積累探索和潛心鉆研，在中醫(yī)眼科傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地將眼部疾病的具體特點與傷寒六經(jīng)辨證方法融會貫通，提出以六經(jīng)辨眼病，強調(diào)機體的整體性，執(zhí)簡馭繁，注重揭示眼病其本質(zhì)。故針對具有復雜難治特點的前葡萄膜炎，臨床可運用眼科六經(jīng)辨證考慮其治法。

1 中醫(yī)對前葡萄膜炎的認識

急性前葡萄膜炎屬中醫(yī)“瞳神緊小”范疇，《證治準繩·雜病·七竅門》[3]首載該病名。失治、誤治或病情遷延難愈，可導致黃仁與其后晶珠相黏著，瞳神失去正圓，邊緣參差，黃仁枯槁不榮，如蟲蝕樣，此類癥狀屬“瞳神干缺”范疇，與西醫(yī)學慢性前葡萄膜炎相對應(yīng)[4]。雖然瞳神緊小與瞳神干缺兩病見癥有所不同，但均為黃仁病變，其病因病機大致相似，故一并闡述。本病的病因病機在古代醫(yī)學文獻中早有記述，元末明初江蘇名醫(yī)倪維德言“強陽摶實陰”是本病病因，記載于其撰《原機啟微》[5]一書中，《證治準繩》[3]言病因病機在于“肝腎虧虛，膽精損耗”，《銀海精微》[6]言其病在“肝之實也”。本病的病因病機臨證較為復雜，可因外感風、濕、熱等邪氣，內(nèi)傷飲食、體虛勞倦致病，亦有其他眼病毒邪侵襲或跌打損傷波及黃仁引起本病[4]。

2 眼科六經(jīng)辨證的特點

眼科六經(jīng)辨證以六經(jīng)作為綱領(lǐng)，按照六經(jīng)分證命名，以六經(jīng)統(tǒng)率五輪、八廓，并結(jié)合八綱、臟腑等辨證方法，辨證求因，審因論治，構(gòu)成一個完整的辨證體系[7]。相比較于《傷寒論》以六經(jīng)為經(jīng)，雜病為緯的特點，《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[7]則是以經(jīng)方為經(jīng)，時方為緯，既繼承了傷寒之精髓，又獨具創(chuàng)新性。陳老結(jié)合中西醫(yī)理論，提出了內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)相屬學說[8-10]，豐富了六經(jīng)辨證法。他認為脈絡(luò)膜在解剖學概念上是由血管組織組成的，血流豐富，中醫(yī)學理論認為心主血脈，脈中運行之血液皆屬于心，故脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)。視網(wǎng)膜、視神經(jīng)對視覺形成起重要作用，據(jù)《靈樞·脈度》[11]記載：“肝氣通于目，目和則能辨五色矣”，視覺功能的形成有賴于肝中精氣的充盛，故將其歸為肝經(jīng)；虹膜、睫狀體、晶狀體懸韌帶均屬于五輪學說中風輪的范疇，風輪內(nèi)應(yīng)于肝，也歸于足厥陰肝經(jīng)。在無赤光眼底鏡下及離體的眼球上觀察視網(wǎng)膜后極部黃斑區(qū)，其顏色呈淡黃色，《素問·金匱真言論》[12]中言：“中央黃色，入通于脾”，黃色為脾之主色，故將黃斑歸屬于足太陰脾經(jīng)。玻璃體占據(jù)眼球容積的4/5，能夠起到支撐視網(wǎng)膜和眼球壁的作用，是重要的屈光介質(zhì)，中醫(yī)稱之為“神膏”，眼為五臟六腑之精氣所化生，歷代有醫(yī)者認為肺藏魄所得即為真精，陳老認為眼球內(nèi)面的精膏即為真精，故玻璃體屬手太陰肺經(jīng)。眼內(nèi)色素具有遮蓋外來光線，使其僅能從瞳孔區(qū)進入眼內(nèi)的作用，經(jīng)解剖后，其本色可視為黑色，當屬足少陰腎經(jīng)。《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[7]提到：“肝開竅于目，膽司其明”，膽汁由肝臟化生，膽中精汁向上輸注至眼中，視物方明，這種膽汁精華應(yīng)視為眼中神水，即前后房中供給眼內(nèi)組織營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的房水，肝膽相表里，神水存在于風輪內(nèi)面，起到濡養(yǎng)風輪的作用，故房水屬足少陽膽經(jīng)。眼科辨證以五輪八廓為傳統(tǒng)，然輪廓無顯著病形或無法準確定位之患者，以六經(jīng)準繩判斷治療為佳。在臨證治療上應(yīng)圓機活法，何時以輪廓為法，何時又該以六經(jīng)為法，當有所權(quán)衡，偏重取舍。

3 應(yīng)用六經(jīng)辨證治療前葡萄膜炎

虹膜、睫狀體在六經(jīng)學說中對應(yīng)為厥陰肝經(jīng)，本病還可見房水閃輝、房水細胞等體征，房水是風輪內(nèi)神水，屬足少陽膽經(jīng)，故本病辨證重點在于肝膽，多屬厥陰少陽目病。

《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要·少陽目病舉要》[7]中記載：“風輪內(nèi)不明潔，色澤與尋常有異，白睛血絲多在風輪邊緣，眼珠疼痛，因而昏盲者，龍膽瀉肝湯主之”，此條與前葡萄膜炎角膜后沉著物、房水閃輝、睫狀充血、眼痛、視力下降等癥狀基本相符。膽腑邪熱上沖，風輪后神水不勝熱蒸，導致風輪內(nèi)混濁不明，色澤發(fā)生變化，故此節(jié)病形屬少陽膽腑里實證，當直瀉肝膽表里之熱。對于急性起病，抱輪紅赤、神水混濁明顯，黑睛內(nèi)壁附著物多，視力模糊程度較重的患者，以龍膽瀉肝湯投之，同時配合西醫(yī)散瞳治療防止虹膜后粘連，往往能達到明顯的臨床療效。癥狀不甚之輕癥或經(jīng)治療后癥狀明顯減輕，當治以平肝清熱為主。陳老對于急性前葡萄膜炎經(jīng)治后癥狀減輕的患者，常用石決明散加減繼續(xù)治療，對于恢復視力，減少復發(fā)效果顯著?，F(xiàn)代實驗研究[13-14]也證實，從肝膽二經(jīng)論治急性前葡萄膜炎療效顯著，且能夠減少復發(fā)。魏慧霞等[15]以龍膽瀉肝湯干預實驗性自身免疫性葡萄膜炎(experimental autoimmune uveitis，EAU)大鼠，從細胞水平、蛋白水平及信號通路等多個方面研究發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯能夠有效減輕并加快消退EAU 大鼠的眼部炎癥，保護眼組織超微結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)并維持眼部及全身的免疫平衡，證實了龍膽瀉肝湯對本病的治療作用。臨證若見前房積膿，少陽頭痛可用小柴胡湯減溫燥之味治之，因黃膜上沖是熱傷膽汁，風輪夾層化膿，屬少陽有余之證，故可酌加疏風清熱，消腫排膿之品。若患者出現(xiàn)黃膜上沖，顏色深黃，白睛血絲顏色紫紅，眼痛頭痛較甚的癥狀時，則應(yīng)考慮為熱在血分，當予犀角地黃湯加味涼血散瘀，清血分之毒熱?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要·少陽目病舉要篇》[7]提到：“……名曰黃膜上沖，急性病也。黃中帶白者，予以小柴胡湯去半夏、姜棗，加薄荷、白芍、夏枯草治之。如膜色深黃，而偏左頭痛欲裂者，犀角地黃湯主之?！?/p>

慢性前葡萄膜炎常反復發(fā)作，其病因相對復雜，臨床應(yīng)根據(jù)具體癥狀辨證論治。急性期或是急性發(fā)作后小發(fā)作期，癥見目珠脹痛、口苦、咽干等，屬厥陰少陽目病，可參照急性前葡萄膜炎的治療原則，視癥狀輕重選用石決明散或龍膽瀉肝湯加減，若有虹膜粘連，可加蒲公英；白塞氏病患者常伴有口腔、陰部潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，歸因于素體濕熱偏盛或脾失健運，濕熱積滯，此類患者病情常纏綿，可有反復黃膜上沖，屬太陰里實證，初期濕重于熱者三仁湯加味，纏綿久病，陰虛夾濕熱者予甘露飲加減。臨床研究[16-17]表明，三仁湯、甘露飲等方對于前葡萄膜炎太陰證有良好的治療效果，并且能夠減輕糖皮質(zhì)激素副作用，縮短病程；久病癥見白睛紅赤較輕或不見紅赤，瞳神干缺，自覺眼睛干澀，視物昏花者，因其仍是黃仁及前面膽汁的病變，故歸于厥陰少陽里虛證，乙癸同源，久病必傷及腎臟，可用石決明散和駐景丸各半方加味，平肝清熱藥物與滋補肝腎之品同用，共奏平肝補腎之效。若病情復雜，虛實夾雜，應(yīng)判斷邪實與正虛的關(guān)系，斟酌確定治則，以期達到扶正祛邪之效。若是因瞳仁閉鎖、膜閉，或者黃仁周邊廣泛粘連而導致前后房神水引流通路受到阻礙，眼壓升高，繼發(fā)綠風內(nèi)障，可用清熱瀉火，息風通竅之陳氏息風丸[7]，或選用龍膽瀉肝湯加蟬蛻、麻黃以瀉肝經(jīng)之熱，祛風開玄府。

4 小結(jié)

前葡萄膜炎的患者，病情纏綿易復發(fā)，西醫(yī)采取的治療手段首先是及時有效的散瞳，配合以局部抗炎類及糖皮質(zhì)激素類滴眼劑，大多數(shù)患者經(jīng)此治療后往往能夠控制病情，病情嚴重者可考慮全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑進行治療。但長期應(yīng)用上述藥物可產(chǎn)生不同程度的副作用，糖皮質(zhì)激素停用不當又易出現(xiàn)反跳[18]。根據(jù)現(xiàn)代藥理學研究[19]發(fā)現(xiàn)，中藥也可達到抗炎的功效，而且具有與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物類似的作用。然急性期及時的散瞳治療和糖皮質(zhì)激素的適當應(yīng)用仍是治療前葡萄膜炎的重要手段，中西醫(yī)結(jié)合治療對于控制炎癥進展，防止黃仁與晶珠黏著，減輕糖皮質(zhì)激素的副作用效果顯著[18-20]?；谥嗅t(yī)六經(jīng)辨證的理論背景下，急性和慢性前葡萄膜炎急性發(fā)作期辨證為厥陰少陽里證，臨床治療著眼于肝膽常可見效。反復發(fā)作，遷延不愈的患者應(yīng)根據(jù)具體癥狀辨證施治，不可一味認為本病僅在厥陰、少陽二經(jīng)。

臨證治療除應(yīng)用六經(jīng)辨證外，還應(yīng)聯(lián)系臟腑間五行生克關(guān)系，風木走竄，順克脾土，當配伍培土健脾之藥物，如陳皮、白術(shù)、茯苓等；肝火過旺，還可傷及肺金，且肺為華蓋，罩蓋臟腑，對應(yīng)五輪學說中的氣輪，各經(jīng)脈到達眼內(nèi)，非通過白睛不可，且本病患者常有白睛紅赤的臨床表現(xiàn)，故臨證治療不應(yīng)忘記照應(yīng)肺臟。另外，還應(yīng)結(jié)合八廓辨證，內(nèi)眼結(jié)構(gòu)與六經(jīng)相屬學說，強調(diào)機體整體性，不應(yīng)見病治病，臨證當有所取舍，審證求因，乃屬正道。臨床治療本病常配合糖皮質(zhì)激素局部治療，注意務(wù)必要掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用、劑量、作用時間和禁忌等，更應(yīng)當了解患者使用糖皮質(zhì)激素的治療經(jīng)過，治療過程中不能盲目減量、停藥。此外，本病的發(fā)生及復發(fā)還與不良的生活習慣有關(guān)[21]，如熬夜勞累、飲食不當、煙酒過量等，治療期間應(yīng)囑咐患者禁止熬夜、吸煙、飲酒、食用辛辣刺激之品。