房曉陽，王 楠，謝 林

(1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是臨床最常見的頸椎病類型，隨著人口老齡化和生活方式的改變，頸椎病的發(fā)病率越來越高，其中CSR占60%～70%[1]。CSR是由于頸椎間盤突出，頸椎骨贅增生或頸椎失穩(wěn)等刺激或壓迫神經(jīng)根導致的臨床綜合征，以頸項部酸脹疼痛、上肢放射性疼痛麻木等為主要臨床表現(xiàn)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學對于CSR的治療以保守治療為主，如果保守治療失敗或出現(xiàn)肢體功能障礙，則需要手術(shù)減壓。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，容易出現(xiàn)椎間隙高度下降、假關(guān)節(jié)形成、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎間盤切除術(shù)已經(jīng)是醫(yī)學領(lǐng)域的標準程序，可以在術(shù)中進行恰當?shù)墓墙爻退韬苏?，使神?jīng)根充分減壓[4-5]。中醫(yī)學認為，CSR可歸屬為“骨痹”“筋痹”等范疇，與“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)密切相關(guān)，治療應(yīng)遵“筋骨并重”原則，達到“骨正筋柔”的生理狀態(tài)。本研究將筋骨理論運用于CSR中西醫(yī)聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)中，療效較好。

1 筋滯骨錯指導術(shù)前診斷

《說文解字》言：“筋，肉之力也。從力從肉從竹。竹，物之多筋者。凡筋之屬皆從筋?！闭f明筋包括肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊及椎間盤等軟組織，產(chǎn)生竹節(jié)樣彈性變形，維持機體骨骼活動?！墩f文解字》言：“骨，肉之覈也。從冎有肉，凡骨之屬皆從骨。”骨的含義未有明顯改變，在脊柱解剖中，骨即椎體、關(guān)節(jié)突、椎板等骨性結(jié)構(gòu)，發(fā)揮支撐人體的作用[6-7]。目前，頸椎生物力學的失衡，即筋骨關(guān)系破壞，被認為是CSR發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。如今部分臨床醫(yī)生只重視影像信息，忽略查體；重視骨性結(jié)構(gòu)變化，忽略肌肉、韌帶等軟組織的影響?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“筋為剛，骨為干，肉為墻”“筋束骨，骨張筋”，說明筋骨之間密不可分的聯(lián)系。在脊柱中，增生的骨贅及肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等“骨”的勞損會引起椎間盤退變，韌帶肥厚，神經(jīng)受壓等“筋”的病變。椎間盤、韌帶等“筋”的損傷，也導致椎體骨贅增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等“骨”的疾病，二者皆可形成“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)，導致CSR發(fā)生。對于筋骨而言，筋于外，骨居內(nèi)；筋為陽，骨為陰；筋主動，骨主靜；筋骨為一整體，互根互用，方可達到“骨正筋柔，動靜平衡，陰陽平和”的境界。頸椎則依靠骨性結(jié)構(gòu)為主的內(nèi)源性穩(wěn)定及肌肉軟組織為主的外源性穩(wěn)定，維持生物力學平衡，發(fā)揮生理功能[8]。臨床常發(fā)現(xiàn)，CSR患者除椎間盤突出這一最常見“筋傷”表現(xiàn)外，還存在黃韌帶肥厚，鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹窄、椎體移位等“筋滯”“骨錯”征象，為“筋出槽，骨錯縫”的理論提供了客觀科學依據(jù)。此外，亦不可忽略頸椎肌肉作為外源性穩(wěn)定的核心在本病中的地位。研究表明，頸椎肌群對維持頸椎力學平衡發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9-10]。因此，以筋骨理論為指導，重視筋骨之間的生理作用與病理狀態(tài)，可有效提高臨床對CSR診斷的準確性。

2 筋骨并重指導術(shù)中操作

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“大筋連于關(guān)節(jié)，小筋附于骨外?！眰鹘y(tǒng)開放手術(shù)對頸后軟組織造成大范圍損傷，將附著于棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等骨組織上的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等進行廣泛剝離，使筋無以附骨，發(fā)揮伸縮功能，骨無以為筋提供支撐作用，“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)導致頸椎力學結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，應(yīng)力分布不均，終致頸椎退行性疾病發(fā)生。有關(guān)研究表明，剝離小鼠椎旁的骶棘肌和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)附著的肌肉，會導致小鼠椎體的不穩(wěn)定，產(chǎn)生的椎間盤退變與人體相似[11]。大范圍軟組織損傷會引起局部炎癥反應(yīng)加劇，導致患者癥狀反復(fù)。隨著時間延長，軟組織增生，瘢痕組織粘連逐漸發(fā)生，其生理功能和空間位置較術(shù)前發(fā)生改變，使頸椎力學平衡受到破壞，造成“筋出槽”的病理狀態(tài)，進一步可引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯位，棘突歪斜等“骨錯縫”表現(xiàn)。正如《醫(yī)宗金鑒》所云：“脊筋隴起，骨必錯縫，則傴僂?！倍覀儾捎玫慕?jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)僅在頸后作6 mm切口，利用各級通道到達手術(shù)部位，避免肌肉、筋膜、韌帶等軟組織廣泛剝離，遵循“筋骨并重”原則，取得良好的臨床療效[12]。

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎間盤切除術(shù)使用德國Richard Wolf經(jīng)皮內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)系統(tǒng)，術(shù)中全麻，采用神經(jīng)電生理監(jiān)護。麻醉成功后，患者取俯臥位，骨盆及胸部墊枕；Mayfield頭架固定，頸椎伸直略后凸；確認C臂X線機能透視頸椎正側(cè)位片，必要時可行肩部牽引。術(shù)中連接內(nèi)窺鏡系統(tǒng)所需的椎間孔鏡、0.9%氯化鈉溶液沖洗系統(tǒng)、電視屏幕等。通過解剖標志定位，精確定位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣即內(nèi)窺鏡進入點。切開皮膚約0.6 cm，插入開路錐直至接觸關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再置入帶剖口工作鞘。插入內(nèi)窺鏡，手術(shù)在可視及持續(xù)灌洗的環(huán)境下進行。用磨鉆工具清除責任間隙附近椎板，建立骨窗隧道，使用小型槍鉗咬除阻礙通道黃韌帶，將黃韌帶咬除后，盡可能徹底止血，緩慢清除視野內(nèi)障礙物，注意保護神經(jīng)根，摘除突出椎間盤組織。使用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，摘除椎間盤殘留部分，檢查神經(jīng)根周圍無受壓，鏡下仔細止血。在手術(shù)過程中，對增生的骨贅(關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)等)及狹窄的椎間隙進行骨組織磨除，對突出的椎間盤及肥厚的黃韌帶等軟組織進行摘除，以達到“筋歸槽，骨合縫”的生理狀態(tài)。其中對于截骨范圍及椎間盤組織摘除量的把握尤其關(guān)鍵。術(shù)中不恰當?shù)慕毓羌八韬私M織的摘除會導致頸椎生物力學環(huán)境惡化，使得應(yīng)力傳導分布不均，手術(shù)節(jié)段及鄰近間盤應(yīng)力集中，運動失代償，加劇椎間盤退變[13]。隨著手術(shù)器械的發(fā)展進步和內(nèi)窺鏡成像水平不斷提高，基于可視化動力系統(tǒng)，獲得清晰手術(shù)視野，以筋骨理論為指導，精確截骨，精準摘除突出的髓核，糾正“筋滯”“骨錯”的病理狀態(tài)，有效解除神經(jīng)壓迫，擴大椎管容積，恢復(fù)脊柱正常序列，降低手術(shù)節(jié)段塌陷，鄰椎病及頸椎不穩(wěn)的發(fā)病風險，恢復(fù)“筋束骨，骨張筋”的生理功能，實現(xiàn)筋骨之間動態(tài)平衡，臟腑氣血的暢達，達到“骨正筋柔，陰平陽秘”的狀態(tài)。

3 筋強骨健指導術(shù)后恢復(fù)

3.1 內(nèi)補肝腎 中醫(yī)中藥在神經(jīng)根型頸椎病的治療中占據(jù)重要地位。我科對行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后予中藥內(nèi)服，形成內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服的中西醫(yī)結(jié)合特色診療模式，療效較好。中醫(yī)學認為“肝主筋”“腎主骨”，肝強骨壯是筋骨正常發(fā)揮功能的內(nèi)在基礎(chǔ)。《素問·六節(jié)臟象論》記載：“肝主筋，藏血，其華在爪，其充在筋。”《素問·平人氣象論》指出：“藏真散于肝，肝藏筋膜之氣?！备尾匮?，筋的柔韌、穩(wěn)定依賴肝藏血的濡養(yǎng)，當肝之疏泄功能正常，則氣血散布于筋，筋得濡潤，則剛?cè)崾?。《素問·六?jié)臟象論》云：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I主身之骨髓”。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，腎為先天之本，腎之精血充足，則骨髓生化有源，骨得髓養(yǎng)而剛強有力[14]。中醫(yī)理論認為，肝腎同源，筋骨內(nèi)合肝腎，精血同源，肝血不足或肝失條達，血虛血瘀，筋膜失養(yǎng)；腎精虧虛，骨髓化源不足，筋骨失養(yǎng)?！吨T病源候論》記載：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也”，可見筋骨之生理病理與肝腎功能密切相關(guān)?；诖?，我們從肝、腎立論以養(yǎng)筋、骨，自擬補腎活血舒筋方，本方由舒筋活血湯、獨活寄生湯加減化裁；“舒筋活血湯”活血益肝舒筋之理，“獨活寄生湯”補腎強脊堅骨之論，共奏補腎益肝，養(yǎng)血活血，舒筋養(yǎng)筋之效。方中藥物主入肝、腎兩經(jīng)，配以益氣養(yǎng)血活血之品，對于手術(shù)耗氣動血之人尤為適宜?！夺t(yī)宗必讀》言：“補腎即所以補肝；瀉肝即所以瀉腎?！痹摲礁文I同補，精血有源，氣血充和，四肢百骸、筋膜肌肉皆以得養(yǎng)，療效較好[15]。正如《素問·生氣通天論》所言：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”。

3.2 外鍛筋骨 中醫(yī)骨傷科在治療疾病時尤注重功能鍛煉，即古文所稱“導引”。《莊子集釋》曰：“導引神氣，以形養(yǎng)魄，延年之道，駐形之術(shù)”，可見導引的重要性。對于接受經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者，我們同樣重視術(shù)后功能鍛煉，遵循“筋骨并重、動靜結(jié)合”的原則，利于患者康復(fù)。術(shù)后早期囑患者佩戴頸托少活動謂之靜，后期逐步進行功能鍛煉謂之動，一靜一動，互相配合，鍛煉筋骨以致平衡。對于頸椎病的發(fā)生存在“筋骨失衡，以筋為先”“動力失衡為先，靜力失衡為主”的觀點，認為筋是頸椎病發(fā)病的原始動力[16-17]。功能鍛煉是以肌肉為核心，以筋束骨，帶動頸椎活動。功能鍛煉可緩解頸肩部肌肉的緊張與痙攣，增強肌肉的力量與柔韌，增加頸椎穩(wěn)定性。頸椎后伸的功能鍛煉可維持頸部屈伸肌群平衡，糾正頸椎生理曲度，減輕椎間盤壓力，調(diào)節(jié)應(yīng)力分布，使神經(jīng)根的空間位置發(fā)生改變，恢復(fù)筋與骨的動靜平衡[18-19]。此外，功能鍛煉還可以促進頸部血液循環(huán)，加快炎癥介質(zhì)代謝，增加神經(jīng)根組織的營養(yǎng)供給，改善臨床癥狀[20]?？傊?，功能鍛煉增強了以筋為主的動力性平衡組織，帶動以骨為主的靜力性平衡結(jié)構(gòu)，糾正“筋滯、骨錯”的病理狀態(tài)，恢復(fù)筋與骨的動態(tài)平衡，即所謂“伸筋拔骨，以形引氣，意隨形走，柔和流暢”。