劉小春，張衛(wèi)華，趙 嫻

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

國醫(yī)大師郭誠杰是中醫(yī)針灸代表性傳承人，臨床診治疾病經(jīng)驗豐富，并形成獨具特色的學(xué)術(shù)思想——“疏通調(diào)補”，是著名針灸大家[1-2]。郭誠杰在周圍性面癱急性期方面有獨特認識。急性周圍性面癱是發(fā)病在2周內(nèi)，由莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致，主要累及面神經(jīng)核及面神經(jīng)，其西醫(yī)病理改變主要是面神經(jīng)管的循環(huán)障礙、神經(jīng)水腫及非特異性炎癥[3-5]。

1 悉明病因，確立治則

中醫(yī)認為本病是由風(fēng)寒侵襲所致，國醫(yī)大師郭誠杰進一步提出，風(fēng)邪兼夾合而為病是基本病因。國醫(yī)大師郭誠杰提出“疏通調(diào)補”的學(xué)術(shù)思想，治療周圍性面癱急性期效果較好[6]。

1.1 病主實證，疏通為要 郭誠杰針對外感六淫實邪，采用疏散外邪大法，使邪退病安。生理情況下全身機體以通為順，病理狀態(tài)下，人體機能不通則引起臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運行失常[7]。國醫(yī)大師郭誠杰直驅(qū)臟腑經(jīng)脈實邪，運用對穴透刺法促進局部經(jīng)絡(luò)氣血運行，使堵塞經(jīng)脈的實邪盡去，氣血暢達，經(jīng)脈得養(yǎng)。

中醫(yī)學(xué)認為，經(jīng)絡(luò)具有溝通內(nèi)外，外絡(luò)肢節(jié),網(wǎng)絡(luò)全身作用，是人體氣血運行的通路?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》把用針灸疏通經(jīng)絡(luò)稱之為“解結(jié)”，意思是疏通經(jīng)脈，使脈道通利，氣血流暢。針灸療法通過給予穴位以適量的刺激，使之得氣，興奮活躍局部穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)本身功能，經(jīng)絡(luò)暢通則血行氣通，使機能恢復(fù)平衡，祛邪外出，達到“瀉其有余，補其不足，陰陽平復(fù)”的目的[8]。

1.2 病兼虛者，宜當調(diào)補 “虛”是一種病理狀態(tài)，虛證是人體正氣虛弱所產(chǎn)生的各種表現(xiàn)。《內(nèi)經(jīng)》云：“壯人無積，虛人則有之”?！夺t(yī)宗必讀》曰:“積之有也,正氣不足,而后邪氣踞之”，正氣無力抗邪，邪氣趁機留著于虛處，痹阻經(jīng)脈[9]。國醫(yī)大師郭誠杰認為正氣虛乏，氣血不足，難以驅(qū)邪外出。

“調(diào)”即調(diào)理，本病患者會產(chǎn)生心理負擔(dān)，應(yīng)重視日常調(diào)護，從未病先防、既病防變、瘥后防發(fā)三方面防治周圍性面癱急性期,主張調(diào)情志，調(diào)飲食起居等，糾正紊亂的經(jīng)脈，逆轉(zhuǎn)病情向愈。

“補”即補益不足，對于素體虛弱、因病致虛、年老體弱者，主以藥補，扶助正氣，正復(fù)則安。脾胃為后天之本，氣血生化之源，“四季脾旺不受邪”，故治療上注重壯脾胃以促進生化之源，扶正氣使脾胃氣血得補，舒筋通絡(luò)使陽明經(jīng)脈氣血得充，正氣存內(nèi)，邪不可干。國醫(yī)大師郭誠杰強調(diào)用藥應(yīng)中病即止，忌針藥攻伐太過，以免損傷正氣，始終應(yīng)顧護正氣。

2 病分二期，分期疏通

郭誠杰強調(diào)周圍性面癱急性期是以風(fēng)邪為主，侵襲面部，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)氣血不通，此時病邪在絡(luò)，病位較淺，積極進行針刺干預(yù)以疏散外邪，通經(jīng)活絡(luò)，通行局部經(jīng)脈，引邪外出，截邪深入，又不損傷正氣，認為該病急性期病程在14 d內(nèi)，分為進展期(病程7 d內(nèi))和穩(wěn)定期(病程8～14 d)。進展期為外邪侵襲血管神經(jīng)，其功能紊亂導(dǎo)致小動脈痙攣，面部血管受壓，進而出現(xiàn)水腫引發(fā)面神經(jīng)缺血發(fā)生面癱[10]，治療時刺激量宜小，以遠端穴位為主，面部穴位佐之。穩(wěn)定期的邪氣亢盛，正氣未損，正邪相爭，勢均力敵，邪正相爭于表而致面癱，對其進行積極干預(yù)，選取面部穴位，遠端佐之，以求邪祛正安。同時，相關(guān)研究表明對周圍性面癱早期介入是十分必要的，可提高患者痊愈率[11]。

2.1 進展期，循經(jīng)遠道取穴為主 處于進展期的患者，郭誠杰以遠端合谷穴(雙)、太沖穴(雙)為主，配合手足陽經(jīng)面部阿是穴位?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“病在上者,取之下?！奔膊≡陬^部，取四肢遠端穴位?；矢χk《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“唇吻不收，合谷主之”表明合谷穴廣泛應(yīng)用于面癱治療。《百癥賦》有云：“太沖瀉唇以速愈”闡述了太沖穴治療面癱效果較好?！夺樉拇蟪伞吩唬骸八年P(guān)穴，即兩合谷，兩太沖是也”二穴是氣血陰陽內(nèi)外出入的通道，配伍應(yīng)用可溝通內(nèi)外，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)上下氣機，調(diào)理氣血。遠道取合谷、太沖穴，一手一足、一陰一陽，能較好的通調(diào)局部經(jīng)氣，與手足陽經(jīng)的面部穴位配合應(yīng)用，相輔相成，行面部氣血而暢通經(jīng)絡(luò)，加強療效。臨床報道也證實了開“四關(guān)”配合體針治療周圍性面癱，能提高治愈率，縮短治療時間[12]。

郭誠杰指出進展期是針灸治療的最佳時期，此時病邪尚淺，重視遠道穴位的補瀉，而局部取穴宜少，取1～2個穴位，至多不超過3個，針刺宜淺,刺激宜輕，達到促進炎癥吸收和神經(jīng)恢復(fù)的目的。主穴采用巨刺透達法，《靈樞·官針篇》載:“巨刺者，左取右，右取左”是左病取右，右病取左，左右交叉取穴治療法，故針刺健側(cè)太沖、合谷穴，捻轉(zhuǎn)瀉法，中等強度刺激，激發(fā)經(jīng)氣。局部浮刺法：針刺深度表淺，刺激量宜小禁大，微有脹感為宜，1 次/d，每次留針15～20 min。

2.2 穩(wěn)定期，巧用甲乙對穴，循環(huán)針刺 “對穴”又稱“穴對”，是兩個腧穴配合使用，相輔相成，提高臨床療效[13]。透刺法是一針兩穴，兩穴相透，使經(jīng)氣相互貫通[14]。國醫(yī)大師郭誠杰在治療周圍性面癱急性期時，將二者巧妙結(jié)合，以疏通經(jīng)脈。通過針刺透穴，擴大了針刺范圍，能夠使穴位的敏感度增強，加強針感擴散傳導(dǎo)直達病所，有效激發(fā)經(jīng)氣，促進氣血運行，而經(jīng)筋、筋肌得以潤養(yǎng)，板滯的面部得以恢復(fù)[15]。因手足三陽經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，手足少陽經(jīng)是多氣少血之經(jīng)，故當脈絡(luò)空虛時，面部陽明經(jīng)和少陽經(jīng)脈氣血逆亂，易發(fā)生口角斜、閉眼不能等。國醫(yī)大師郭誠杰以手足三陽經(jīng)的面部穴位為主，輔以合谷、太沖二穴，有研究表明治療周圍性面癱針刺局部加循經(jīng)遠道取穴治療效果優(yōu)于單純局部取穴[16]。為防止出現(xiàn)穴位適應(yīng)性及局部皮膚受損，郭誠杰采用甲乙組穴位，交替使用，循環(huán)針刺。甲組：陽白透魚腰，顴髎透迎香，頰車透地倉；乙組：魚腰透絲竹空，四白透地倉，地倉透牽正。①分支取穴加減：陽白透魚腰促額紋恢復(fù)；若上唇明顯斜，地倉透水溝；下唇斜明顯，地倉透承漿；眼瞼不能閉合，絲竹空透魚腰。②針刺深度：發(fā)病初期，邪在經(jīng)筋淺層，故僅將針刺至淺部肌肉層。③平針扇形透刺法：針刺面部穴位時，針尖與皮膚呈15°，從1個穴位傾斜進針，緩緩向第2個穴位透刺，再以第1個穴位為基礎(chǔ)，用同法向第2個穴位左右各旁刺，呈扇形分布，施以較快頻率捻轉(zhuǎn)，除浮在肌表邪氣。遠道穴位，輕手法，少捻轉(zhuǎn)，微得氣即可，該法有通調(diào)局部經(jīng)氣之效，疏通經(jīng)脈，促病恢復(fù)。刺激量：甲乙組穴1組/次，1 次/d，交替使用，減少局部刺激同時增加治療作用，每次留針15～20 min，輕度刺激，不帶電，針刺患側(cè)。

3 分型用穴，盡顯其能

郭誠杰認為在急性期有風(fēng)寒外襲、風(fēng)熱侵襲、風(fēng)痰阻絡(luò)證型，根據(jù)邪氣性質(zhì)采用分型治療。風(fēng)寒外襲則加刺尺澤、列缺以祛風(fēng)散寒，配合遠紅外線照射，距患側(cè)面部35～45 cm，1次/d，每次15～20 min。風(fēng)熱侵襲加刺外關(guān)、昆侖，配合點刺少商出血，因外關(guān)穴與陽維脈相通，陽維脈維絡(luò)諸陽，主一身之表，針刺外關(guān)有疏風(fēng)清熱解表之效；昆侖穴將膀胱經(jīng)的水濕之氣在此吸熱上行，而自身攜帶著五腧穴經(jīng)穴的“火熱之性，故能驅(qū)邪外出，散熱化氣[17]。風(fēng)痰阻絡(luò)加刺足三里、豐隆，因足三里屬足陽明胃經(jīng)腧穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)脈，若氣血運行不暢，加之素體脾胃虛弱，痰濁內(nèi)生，針足三里可通暢經(jīng)脈，充盈氣血，推動痰濁外出，豐隆穴為治痰經(jīng)驗要穴，兩穴合用，可活血通絡(luò)，健脾化痰。

4 扶正截邪，主以藥補

國醫(yī)大師郭誠杰認為素體虛弱，年老體弱者，體內(nèi)正氣不足，經(jīng)絡(luò)空虛者，則以“補”為要，益氣養(yǎng)血、扶助正氣，正復(fù)則安，應(yīng)用牽正散加減。常用組方：白附子、白僵蠶、全蝎各9 g，當歸、炙甘草各6 g，黃芪30 g，陳皮、山藥各15 g，六神曲12 g。1次煎取，早晚2次溫服，常令文火小沸，令藥味出，煮之調(diào)和。

牽正散以疏散外風(fēng)，化痰通絡(luò)為主要功效，方中白附子入陽明經(jīng)，祛風(fēng)化痰，治頭面之風(fēng)；白僵蠶清化輕浮上走頭面，祛風(fēng)化痰散結(jié)；全蝎為治風(fēng)之要藥，長于息風(fēng)通絡(luò)[18]。黃芪、當歸藥對用量比例5∶1，補氣生血，黃芪乃補氣藥中的“動藥”，當歸為補血之主藥，兩藥配伍，益氣生血，氣血雙補，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)黃芪、當歸藥在此比例下益氣補血功效較顯著[19-20]。

郭誠杰重視顧護胃氣，張景岳云：“凡欲察病者，必先察胃氣；凡治病者，必先顧護胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！蔽笟馐軗p，脾健運無力，不利于藥物的傳化吸收，影響藥效發(fā)揮，使疾病纏綿不愈，故方用陳皮、六神曲、山藥，陳皮能理氣調(diào)中，六神曲能消食和胃，山藥健脾養(yǎng)胃；炙甘草調(diào)和諸藥。

5 重視調(diào)護，心理疏導(dǎo)

郭誠杰重視日常調(diào)護，從未病先防、既病防變、瘥后防發(fā)三方面防治周圍性面癱急性期。①未病先防：指在未發(fā)生疾病之前，采取有效措施，做好干預(yù)工作，消除疾病誘因，防止疾病發(fā)生，國醫(yī)大師郭誠杰囑遇到冷空氣時要戴口罩，注意面部保暖，防風(fēng)，避其邪氣，起居規(guī)律，促進經(jīng)脈氣血恢復(fù)。②既病防變：指疾病發(fā)生初期，病位較淺，根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗，對疾病進行早期診斷，采取有效治療方法，以杜絕疾病進一步發(fā)展，郭誠杰囑托患者治療期間用手揉搓患側(cè)面部4～5次，2～3 min/次；每日熱敷2～3次，3～5 min/次。③瘥后防發(fā)：在疾病向愈階段，重視預(yù)防性調(diào)護防止復(fù)發(fā)，郭誠杰囑患者在愈后避風(fēng)寒，加強患側(cè)面部肌肉功能鍛煉。

6 典型病案

常某某，男，36歲，2015年3月4日初診。主訴：左側(cè)面部肌肉活動不靈 2 d。患者自訴：兩天前受涼后出現(xiàn)左側(cè)面部肌肉活動不靈，無頭痛頭暈不適，無明顯耳后疼痛，無咳嗽咳痰，無惡寒發(fā)熱，晨起發(fā)現(xiàn)其左側(cè)口角向右側(cè)斜，無言語不利，無半側(cè)肢體麻木及活動不靈，食納可，睡眠可，二便調(diào)暢。遂來我科門診。一般檢查：患者左側(cè)閉目無力，左側(cè)口角向右側(cè)斜，夾食漏飲、鼓腮漏氣，無言語不利，無肢體麻木及活動不靈，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊。西醫(yī)診斷：面癱；中醫(yī)診斷：口僻，風(fēng)寒侵襲證。治則：通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒。治療：進展期以遠端穴位為主，面部阿是穴為輔，針刺健側(cè)合谷穴、太沖穴，尺澤、列缺行捻轉(zhuǎn)瀉法，中等強度刺激，配面部局部穴位輕刺激，微有脹感為宜，1次/d，每次留針15～20 min，配合遠紅外線照射。穩(wěn)定期以面部穴位為主，遠端穴位佐之，甲乙兩組為主穴治療，甲組：陽白透魚腰，顴髎透迎香，頰車透地倉；乙組：魚腰透絲竹空，四白透地倉，頰車透地倉(均為患側(cè))，兩組穴位交替使用，循環(huán)針刺，1組/次，1次/d，配合太沖(雙側(cè))、合谷(雙側(cè))，尺澤(雙側(cè))、列缺(雙側(cè))，每次留針15～20 min，輕度刺激，不宜帶電，配合遠紅外線照射。經(jīng)3周治療，患者自訴左側(cè)面部活動自如，左側(cè)閉目有力，無夾食漏飲，鼓腮漏氣。

按：本例因感受風(fēng)寒邪氣，侵襲陽經(jīng)經(jīng)脈，遂致經(jīng)絡(luò)不通，面部板滯發(fā)生此病，結(jié)合患者的癥狀、體征診斷為周圍性面癱急性期，風(fēng)寒侵襲證，以通經(jīng)活絡(luò)，疏風(fēng)散寒為治法。國醫(yī)大師郭誠杰治療周圍性面癱急性期主張分期論治，進展期病以循經(jīng)遠道取穴為主，配合手足陽經(jīng)面部阿是穴位以舒筋通絡(luò)，符合 “腧穴所在，主治所及”，此階段針刺宜淺,刺激量宜輕，避免強刺激加重面部水腫及神經(jīng)損傷。穩(wěn)定期巧用對穴透刺，一針多穴，一穴多經(jīng)，激發(fā)經(jīng)氣，運用甲乙組穴，循環(huán)交替，提高臨床療效，縮短病程，促進面癱康復(fù)。郭誠杰重視安撫患者焦躁情緒，囑托患者治愈后避風(fēng)寒，勿揉眼，暢情志，注意休息，加強患側(cè)面部肌肉功能鍛煉。

7 小 結(jié)

周圍性面癱是臨床常見病，多發(fā)病，屬針灸治療的優(yōu)勢病種。急性期是風(fēng)、寒、熱、痰之邪侵襲人體面部，邪氣客于衛(wèi)表；進展期病邪由表入里，客在經(jīng)筋；穩(wěn)定期病邪漸次內(nèi)傳，停留在分肉間、經(jīng)絡(luò)。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“邪風(fēng)之至……故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈?！惫\杰在臨床中形成了“疏通調(diào)補”學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用針刺治療周圍性面癱急性期。