張 潔，王美堯，劉 卉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東 濟(jì)南 250014)

“血不利則為水”是醫(yī)圣張仲景所提出的一種營(yíng)血與津液的病理相關(guān)性，揭示了血、水二者在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的緊密聯(lián)系，為中醫(yī)臨床辨證論治的重要指南之一。1991年鄭惠芳被國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定為“首批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家”，是國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，尤著以溫補(bǔ)立法施治，擅用古方化裁，為齊魯婦科名家。對(duì)于婦科疾病的辨證論治，鄭惠芳從“血不利則為水”入手，認(rèn)為多種婦科疾病的核心病機(jī)與瘀血痰濕相關(guān)，治療上遵循血水同治原則，選用桂枝茯苓丸，活血通經(jīng)，化瘀利水，臨床療效較好，現(xiàn)將其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “血不利則為水”理論探討

“血不利則為水”首載于《金匱要略》，原文仲景以脈論病，闡釋了“血不利”與“水腫”的密切關(guān)系，說(shuō)明營(yíng)血與津液是相互影響的。血即血液，水即津液。津、血都是液態(tài)物質(zhì)，具有濡潤(rùn)作用，可以相互滋生、轉(zhuǎn)化[1]。病理上，血水互相牽動(dòng)，相合為患，若津、血不循常道，或無(wú)法正常運(yùn)行，甚或停滯，則會(huì)產(chǎn)生痰濕水飲、瘀血[2]，二者既為病理產(chǎn)物，也是致病因素，還可交結(jié)致病。鄭惠芳通過(guò)臨床觀察及理論探究認(rèn)為，血液運(yùn)行失常可導(dǎo)致水液停聚，水液停聚也會(huì)反向促進(jìn)瘀血形成，二者皆可阻滯氣機(jī)，并以氣機(jī)不暢為中介，相因?yàn)椴?，?qiáng)調(diào)施治時(shí)應(yīng)立足津血關(guān)系進(jìn)行選方論藥，同時(shí)兼顧調(diào)暢氣機(jī)，標(biāo)本兼治，使得血行、水調(diào)、氣暢。

2 “血不利則為水”是婦科疾病的病理基礎(chǔ)

鄭惠芳崇仲景之說(shuō)，指出“血不利則為水”理論對(duì)治療婦科疾病具有重要指導(dǎo)意義。女子以血為本，以血為用，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)機(jī)制均以血為核心，婦人病多以血分為主，且《金匱要略》概括婦科病機(jī)為“虛、積冷、結(jié)氣”，這三種因素均通過(guò)影響血液正常運(yùn)行導(dǎo)致“血不利”而發(fā)病，“血不利”則會(huì)產(chǎn)生“病水”，而“病水”又會(huì)反過(guò)來(lái)影響“血不利”[3]?！安∷钡呐袛嗖荒軆H局限于水腫，還可見(jiàn)四肢沉重酸痛、眩暈、嘔逆、尿結(jié)、脹滿等[4]。鄭惠芳贊同王清任“諸病之因，皆有血瘀”的觀點(diǎn)，認(rèn)為婦科多種疾病都存在瘀血的病理轉(zhuǎn)歸，都與瘀血有著密切聯(lián)系。此外，鄭惠芳認(rèn)為機(jī)體水液運(yùn)行輸布雖依賴于肺、脾、腎、肝、三焦之正常生理功能，但于婦科言，主要責(zé)之肝、脾、腎。鄭惠芳主張肝、脾、腎三臟是氣血化生、運(yùn)行的調(diào)控主體，也是痰濕水飲停聚、蘊(yùn)結(jié)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是產(chǎn)生“血不利則為水”的重點(diǎn)所在，強(qiáng)調(diào)脾主運(yùn)化津液以潤(rùn)澤四方，肝木疏泄助脾輸轉(zhuǎn)津液，腎主水主持調(diào)節(jié)津液代謝，肝腎共助脾土運(yùn)化之功，相反，脾土化生之津液又可維持肝腎正常生理活動(dòng)。肝、脾、腎各司其職，共同維系氣血、水飲的正常運(yùn)行輸布。鄭惠芳強(qiáng)調(diào)肝、脾、腎三臟功能失和，易生“血不利則為水”的病機(jī)，且以瘀血、痰濕為主，變致多種疾病。

3 桂枝茯苓丸，血水同治

桂枝茯苓丸為仲景名方，原方主治婦人宿有癥病，又兼受孕且下血不止者，由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍五味等量，并加蜂蜜煉丸而成。方中諸藥配伍，共奏溫通經(jīng)脈，化瘀利水，散結(jié)消癥之功，使瘀化水去新生，漏止胎安。鄭惠芳認(rèn)為，桂枝茯苓丸為血水同治代表方，因此可借異病同治之理，應(yīng)用于多種婦科疾病，并將其改丸為湯，隨證加減。此外，桂枝茯苓丸具有抗凝、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及內(nèi)分泌等諸多藥理作用[5]。

3.1 和暢氣機(jī) 鄭惠芳強(qiáng)調(diào)，血、水、氣三者的正常生理活動(dòng)息息相關(guān)。氣機(jī)和暢則血行水調(diào)，氣機(jī)失暢則會(huì)導(dǎo)致瘀血痰濕，且還會(huì)反向加重氣機(jī)失調(diào)，故治療上注重和暢氣機(jī)。鄭惠芳提出，無(wú)論虛實(shí)導(dǎo)致的痛經(jīng)，最終均形成瘀血阻滯的病理狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)病機(jī)變化，瘀血阻壅氣機(jī)，氣不行則津液不運(yùn)，日久化為痰濕，痰瘀可阻滯氣血正常運(yùn)行，故治療上也應(yīng)注意化痰行氣，活血化瘀[6]。鄭惠芳將桂枝茯苓丸和二陳湯加減化裁，在溫經(jīng)散瘀的基礎(chǔ)上增強(qiáng)化痰祛濕，理氣和中之功，血水同治，無(wú)論是原發(fā)性痛經(jīng)還是繼發(fā)性痛經(jīng)均可應(yīng)用此方。鄭惠芳認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)多由氣虛血瘀，痰濕壅阻而致，血水同病，活血化瘀，行氣消積為子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則，故治療上應(yīng)活血利水兼施[7]?，F(xiàn)代研究表明，桂枝茯苓丸可通過(guò)多種作用機(jī)制參與子宮內(nèi)膜異位癥治療，能顯著提高子宮內(nèi)膜異位癥大鼠的熱輻射痛、機(jī)械痛閾值[8-9]。鄭惠芳治療痛經(jīng)的藥物中，桃仁、茯苓、桂枝處用藥頻次前十位，茯苓、桃仁、桂枝、赤芍均為核心藥物網(wǎng)絡(luò)圖中的核心中藥，說(shuō)明鄭惠芳對(duì)此方的重視程度[10]。

經(jīng)前或經(jīng)血欲行而未行之時(shí)，血聚沖任，故全身陰血相對(duì)不足，體內(nèi)臟腑處于失和狀態(tài)。多因肝陽(yáng)偏亢或痰濕內(nèi)阻而致[11]。經(jīng)行眩暈由痰濁上擾，因痰濁阻于沖任，氣血運(yùn)行失暢，故沖任瘀阻，痰瘀并見(jiàn)，于桂枝茯苓丸原方中加入半夏、陳皮、代赭石燥濕和胃，降逆止嘔，共奏化痰濕，消瘀滯，降氣逆，定眩暈之效。

癥瘕為婦人下腹結(jié)塊，或脹滿，或疼痛，對(duì)應(yīng)于子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫等現(xiàn)代常見(jiàn)病。鄭惠芳強(qiáng)調(diào)《丹溪心法》：“氣不能作塊成聚……痰與食積死血而成也。”氣機(jī)運(yùn)行不暢導(dǎo)致水濕內(nèi)生，煉液成痰，濕為陰邪，其性趨下，重濁黏滯，阻滯氣血運(yùn)行而生瘀，亦或素有瘀血，濕瘀互結(jié)，發(fā)為癥瘕[12]。研究表明，桂枝茯苓丸加減聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲是治療子宮肌瘤的優(yōu)選方案,能夠更快改善臨床癥狀,縮小肌瘤體積,短期臨床效果較佳[13]。結(jié)合“異病同治”理論和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸可通過(guò)雌激素、腫瘤、炎癥、免疫反應(yīng)等信號(hào)通路治療任脈癥瘕類病[14]。據(jù)此，鄭惠芳在桂枝茯苓丸原方基礎(chǔ)上加郁金、海藻、雞內(nèi)金、牡蠣、鱉甲、浙貝等行氣祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之品，且在病去大半時(shí)加用益氣養(yǎng)血之品，助水行舟，以復(fù)氣血通暢。

3.2 推崇身心同調(diào) 多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome,PCOS)以肥胖為特征表現(xiàn)，是引起內(nèi)分泌及代謝紊亂的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)患者的生殖、代謝均可產(chǎn)生較大影響[15]。鄭惠芳強(qiáng)調(diào)肥胖型PCOS是因婦人稟受痰濕，痰濕壅塞下焦胞脈，阻滯血運(yùn)而生瘀，痰瘀互結(jié)而發(fā)病，方選桂枝茯苓丸，并加益母草、澤蘭、牛膝、桃仁、紅花，血水同調(diào)，以復(fù)血水和調(diào)。同時(shí)鄭惠芳還注重身心同治，主張應(yīng)控制體重，囑患者少食甜食，忌生冷，加強(qiáng)鍛煉，對(duì)于伴有不良情緒者，多鼓勵(lì)、疏導(dǎo)，囑其放松心情，避免心理壓力過(guò)大而加重病情。研究表明，PCOS所致排卵障礙性不孕多由虛、痰、濕所致[16]。桂枝茯苓丸合開(kāi)郁二陳湯用于PCOS痰瘀互結(jié)型不孕癥治療中,可改善患者血清激素水平,有助于患者心理狀態(tài)改善,提高排卵率、妊娠率[17]。

3.3 酌加清熱之品 產(chǎn)后惡露不絕病機(jī)為胞宮藏瀉失度，沖任受損，氣血失暢，病理因素包括虛、瘀、熱三部分，治療上相應(yīng)采取補(bǔ)腎健脾，涼血止血，祛瘀生新之法[18]。鄭惠芳認(rèn)為，產(chǎn)后惡露不絕(包括流產(chǎn)后陰道流血)不論虛實(shí)，必有瘀，且易夾濕夾熱，濕熱交結(jié)阻于下焦沖任，氣血失運(yùn)，并加重瘀血，進(jìn)而發(fā)病，故治療應(yīng)從祛瘀清熱利濕入手，取血水同治法，于桂枝茯苓丸原方中加酒大黃、益母草、金銀花、連翹等藥，增強(qiáng)清濕熱，化瘀血之力，氣虛體弱者，還可酌加黨參。

盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease，PID)對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)“帶下病”“產(chǎn)后發(fā)熱”“婦人腹痛”等范疇，多與濕熱之邪有關(guān)。鄭惠芳強(qiáng)調(diào)濕熱邪氣與氣血相搏，易交結(jié)為瘀，若蘊(yùn)積胞宮，氣血失暢，不通則痛，故可見(jiàn)腹痛、腰痛；蘊(yùn)結(jié)下焦，任帶二脈失約，帶下量多色黃；擾及沖任，血海失司，可見(jiàn)月經(jīng)異常。治療上，桂枝茯苓丸可顯著改善PID患者血液流變學(xué)、氧化應(yīng)激、機(jī)體免疫功能等，并于原方加香附、延胡索、金銀花、連翹、芡實(shí)、薏苡仁等，以活血化瘀，清熱利濕[19]。此外，鄭惠芳對(duì)治療輸卵管積水有獨(dú)到見(jiàn)解，輸卵管積水常伴低妊娠率、低受精率、高流產(chǎn)率、高異位妊娠率[20]。鄭惠芳認(rèn)為瘀血是其首要病機(jī)，且與外邪侵襲，七情損傷，氣虛存在密切關(guān)聯(lián)，三者均可導(dǎo)致氣血不暢、瘀結(jié)，而血瘀于內(nèi)會(huì)影響水液氣化，即“血不利則為水”，進(jìn)而在胞宮凝結(jié)為積水。治療上遵循血水同治原則，予桂枝茯苓丸，并加白術(shù)、柴胡、香附、牛膝、當(dāng)歸等藥，增加疏肝理氣，利水活絡(luò)之效。

4 典型病案

萬(wàn)某，23歲，未婚，2011年11月20日初診。主訴經(jīng)行腹痛8年?；颊?5歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期32～35 d，6 d凈，量色可，有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)行腹痛，伴惡心、嘔吐，經(jīng)行第1天痛甚，塊下痛減，白帶多，色白，無(wú)異味，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。末次月經(jīng)11月11日，否認(rèn)性生活史。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬氣滯血瘀兼脾虛濕蘊(yùn)，治宜行氣活血、健脾利濕，擬方桂枝茯苓丸改湯加減。處方：桂枝6 g，桃仁、陳皮、甘草各9 g，赤芍、茯苓、雞內(nèi)金、延胡索各12 g，丹參、白扁豆、香附、廣木香各15 g。6劑，水煎服，每日1劑。

二診：2011年12月5日，末次月經(jīng)11月11日，現(xiàn)月經(jīng)周期第25天，納眠可，二便調(diào)?？紤]患者現(xiàn)處經(jīng)前期，治宜活血，故上方加紅花6 g，活血通經(jīng)。6劑，水煎服，每日1劑。

三診：2011年12月30日，末次月經(jīng)12月13日，月經(jīng)周期33 d，6 d凈，量色可，經(jīng)行略感小腹墜痛，月經(jīng)第2天緩解，惡心嘔吐減輕，納眠可，二便調(diào)，腹痛減輕，故上方去破血散瘀之桃仁，加益母草12 g以活血調(diào)經(jīng)，6劑，水煎服，每日1劑。

四診：2012年1月31日，末次月經(jīng)1月13日，月經(jīng)周期32 d，6 d凈，量色可，經(jīng)行無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)，患者經(jīng)行腹痛已愈，加少量滋陰之品，以防長(zhǎng)期服用活血行氣之品傷及陰分。處方:桂枝、紅花各6 g，丹參、白扁豆、香附、廣木香各15 g，雞內(nèi)金、赤芍、延胡索、茯苓、坤草各12 g，陳皮、白芍、甘草各9 g。6劑，水煎服，每日1劑。1個(gè)月后復(fù)診，訴末次月經(jīng)期無(wú)腹痛，囑上藥繼服14劑以鞏固治療。

按:患者15歲月經(jīng)初潮，初潮即痛經(jīng)，診為原發(fā)性痛經(jīng)。鄭惠芳認(rèn)為，經(jīng)行腹痛且第1天痛甚，辨為實(shí)證。經(jīng)血有塊，塊下痛緩，是血瘀之證；經(jīng)前乳房脹痛是肝郁氣滯之證，且?guī)露?，?jīng)期伴惡心嘔吐，均為脾虛失運(yùn)生濕所致，故治宜行氣活血，健脾利濕，選用桂枝茯苓丸。方中以延胡索、香附、廣木香疏肝解郁而利氣滯，選桃仁、赤芍、丹參活血化瘀而導(dǎo)血滯，加白扁豆、茯苓化濕利水而祛濕滯，桂枝溫通經(jīng)脈，雞內(nèi)金健脾消積，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，甘草調(diào)和諸藥。在多次復(fù)診中，因時(shí)、隨證加減藥物，調(diào)整治血治水力度。

5 小 結(jié)

鄭惠芳通過(guò)“血不利則為水”理論治療婦科疾病具有重要的臨床價(jià)值，尤其在治療中重視血、水生理關(guān)系及病理轉(zhuǎn)化，擅用桂枝茯苓丸，并改丸為湯，隨證加減，靈活化裁，血水同治，為中醫(yī)婦科異病同治提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。