陳 玉，肖海娟，王惠玲，司海龍，趙 靜

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

劉吉人在《伏邪新書》中指出：“有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。由此可知，伏邪是指潛藏于人體內(nèi)、伺機(jī)而發(fā)的不正之氣，具有留而不去、伏藏體內(nèi)、伺機(jī)而發(fā)的致病特點(diǎn)，臨床上可將一切伏而不即發(fā)的致病邪氣稱為伏邪[1]。張仲景以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)在《傷寒雜病論·平脈法》中正式提出“伏氣為病”觀點(diǎn)，開創(chuàng)了伏邪理論的先河。自此伏邪理論經(jīng)后世醫(yī)家不斷詮釋、補(bǔ)充后，內(nèi)容逐漸豐富，現(xiàn)已成為中醫(yī)腫瘤治療中代表性學(xué)說之一。惡性腫瘤具有隱匿性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期。林怡等[2]發(fā)現(xiàn)在切除原發(fā)灶后尚有腫瘤細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶存在于血液中，若干年后導(dǎo)致惡性腫瘤復(fù)發(fā)，此種致病特點(diǎn)與伏邪致病極為相似。雖然部分惡性腫瘤經(jīng)過傳統(tǒng)手術(shù)、放化療等治療后，臨床癥狀得到有效控制，但多數(shù)仍會轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，究其根本在于腫瘤患者體內(nèi)尚有“余毒”潛藏。歷年來在治療伏邪內(nèi)蘊(yùn)方面，中醫(yī)學(xué)多采用扶正與祛邪并舉的方法，臨床療效較好[3]。多項(xiàng)臨床研究表明，中醫(yī)藥在快速控制腫瘤方面療效欠佳，但對于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期療效方面具有優(yōu)勢[4]。腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與伏邪潛藏密切相關(guān)，及時(shí)干預(yù)“伏邪期”，對腫瘤治療及防治意義重大。

1 從伏邪理論探討惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制

1.1 伏邪理論與惡性腫瘤發(fā)病相關(guān)性 外感六淫，內(nèi)傷七情，宿有舊疾以及久病正虛等病因是惡性腫瘤發(fā)病的重要因素，而“新感引動(dòng)”與“伏邪自發(fā)”是伏邪致病的病機(jī)所在，此病機(jī)與正氣虛損關(guān)系密切，故而正虛伏邪發(fā)作可誘生腫瘤?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，正虛不能抵御外邪，邪氣蓄積伏藏于體內(nèi)，伺機(jī)發(fā)病，是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的原因所在。正虛不足以抗邪，毒邪久積入絡(luò)，化為伏毒，伏毒具有隨氣血流竄的特性，易伏藏于脈絡(luò)氣血循行和緩之處，每遇正氣虛損或外邪引動(dòng)之時(shí)，則易發(fā)病。近年腫瘤微環(huán)境和免疫抑制細(xì)胞已成為治療腫瘤的研究熱點(diǎn)，這不僅為解釋“腫瘤細(xì)胞免疫逃逸”“轉(zhuǎn)移前生態(tài)位”等現(xiàn)象提供理論依據(jù)，還為“伏邪”藏于絡(luò)的理論提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 從伏邪理論認(rèn)識惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制

1.2.1 外感六淫邪毒：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣統(tǒng)稱六淫，六淫邪氣潛藏于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致痰濕、瘀血等內(nèi)邪形成，內(nèi)邪久積則易引發(fā)腫瘤?！鹅`樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也”表明外感六淫邪氣經(jīng)久不愈，久駐于臟腑經(jīng)絡(luò)，可致腫瘤內(nèi)生。若外感之邪尚未入侵體內(nèi)，則不足引發(fā)腫瘤，若正氣虧損，在外之邪內(nèi)陷體內(nèi)，則易伴生他邪，如痰濁、瘀血等，內(nèi)外邪氣相合易致臟腑精氣運(yùn)行受阻，促發(fā)腫瘤[5]。六淫邪氣易從口鼻、肌膚侵襲入里，若遇正氣充裕或邪氣勢微，則藏而不發(fā)為伏邪；若遇正虛或邪盛時(shí)則能乘勢致病。潘磊等[6]認(rèn)為六淫邪氣屬伏邪，具有“伏而不覺，發(fā)時(shí)始顯”的特點(diǎn)，此特點(diǎn)與腫瘤發(fā)病的隱匿性相吻合，據(jù)此提出“伏邪”可內(nèi)生腫瘤的觀點(diǎn)?！吨T病源候論》論述積聚病因時(shí)提到“積聚者……受于風(fēng)邪，搏于腑臟之氣所為也”，表明風(fēng)邪伏藏于五臟六腑，與正氣相互搏結(jié)，能影響到臟腑的陰陽平衡與氣血津液的正常運(yùn)行，引發(fā)積聚?！毒霸廊珪吩疲骸帮L(fēng)寒外感之邪,亦能成積”，風(fēng)寒之邪內(nèi)伏于體內(nèi)，亦能引發(fā)積癥。此外，風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，極易走竄，內(nèi)伏之風(fēng)邪可致局部病變彌散為全身多部位病變，此與腫瘤細(xì)胞浸潤轉(zhuǎn)移隨機(jī)發(fā)為全身各處的特點(diǎn)極為相似，因此如若風(fēng)邪潛藏于腫瘤患者體內(nèi)，可加速惡性腫瘤轉(zhuǎn)移[7]。濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，體內(nèi)水液代謝失常，濕邪無出路，日久則易內(nèi)聚為痰，痰濕膠結(jié)難去，發(fā)為癭瘤[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在研究腫瘤人群體質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤的發(fā)生與痰濕體質(zhì)具有相關(guān)性[9]。丁寶鋼[10]認(rèn)為，若濕氣或惡血伏藏體內(nèi)，即使不外出，亦可猝然發(fā)病。此時(shí)每遇正氣虛損，抗邪無力，或再遇外邪引動(dòng)，機(jī)體均有發(fā)為積聚的可能。此外，濕邪最易合并他邪，如合并寒邪則為寒濕，合并熱邪則為濕熱，合并風(fēng)邪則為風(fēng)濕，寒濕、濕熱、風(fēng)濕之邪氣停于經(jīng)脈、骨髓、臟腑、肌肉，則難以祛除，易阻滯氣血津液運(yùn)行，形成積聚?；馂殛栃埃湫匝谉?，易煎灼津液，火邪伏藏于臟腑經(jīng)脈，一方面能加快氣血運(yùn)行，為癌毒生長提供養(yǎng)分和能量，另一方面其炎熱之性，耗氣凝血，煉津灼液引發(fā)為腫瘤[11]。寒為陰邪，主收引，易傷陽氣，可伏藏于肌膚，《傷寒例》云：“不即病者,寒毒藏于肌膚……此言伏氣之為病也?！贝朔N機(jī)制主要與伏邪致病相關(guān)，冬季感受寒邪，寒邪客于肌膚，陽氣閉郁，邪氣不得外出，與營衛(wèi)之氣相互搏結(jié)，潛伏于內(nèi)，故不即刻發(fā)病[12]。寒邪侵襲人體，伏藏于經(jīng)脈骨髓，易致氣血運(yùn)行受阻，有形之邪集聚，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)生。此外，內(nèi)伏之寒邪與寒冷的環(huán)境共同作用于機(jī)體時(shí)，會提高腫瘤發(fā)病率、轉(zhuǎn)移率?，F(xiàn)代研究表明，寒冷環(huán)境會改變小鼠體內(nèi)癌細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移方式，癌細(xì)胞在低溫環(huán)境下進(jìn)展更快，轉(zhuǎn)移更早[13]。

1.2.2 內(nèi)伏痰濕瘀邪致癌：痰濕瘀邪積聚是伏邪致病的重要機(jī)制，正虛是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)。伏邪潛留,正氣必攻,正邪相爭日久，則正氣日漸虧虛，伏邪潛藏于正虛之所，伺機(jī)而發(fā)[14]。正虛貫穿腫瘤病程始末，這是伏邪致病的重要契機(jī)，也是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵所在，正氣虛弱，客邪久留，臟腑陰陽氣血失于調(diào)攝，故而生成瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，累積而發(fā)積聚，正如《醫(yī)宗金鑒·積聚篇》所說：“積之成也,正氣不足,而后邪氣居之”。

五臟理論與伏邪致癌。從五臟理論上看，痰濕伏邪是引發(fā)腫瘤的重要病理因素，它的形成與肺、脾、腎關(guān)系密切。肺主宣發(fā)與肅降，能通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，能布散津液，腎主水，司膀胱開闔氣化，故體內(nèi)津液代謝的正常運(yùn)行離不開肺、脾、腎三臟；若三臟虛損，水液運(yùn)行障礙，則滋生痰濕。正氣虛弱，氣血不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，則抗邪能力減退，內(nèi)外邪氣相合易生腫瘤，腫瘤病勢纏綿，易致正氣損耗，五臟虛損。中焦是全身氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，中焦氣機(jī)升降失調(diào),痰、瘀、毒相互結(jié)聚，易滋生腫瘤[15]。脾為生痰之源，脾胃屬中焦，脾胃功能失常，中焦樞機(jī)不利，不能布散水谷津微，則易化生痰濕，痰濁濕邪伏藏體內(nèi)，正氣虛損，易化生積癥。此外，臟腑虛損，陰液虧虛也可致瘀血內(nèi)生，引發(fā)腫瘤，此與肝、脾、腎關(guān)系密切。腎主全身之陰陽，為先天之本，腎精虛損，元陰不足，不能滋生全身之津液；脾為后天之本，脾失健運(yùn)，后天失于濡養(yǎng)，影響津液的生成與輸布，再加上肝主疏泄與藏血，若肝氣郁結(jié)，肝的正常生理功能失調(diào)，易致體內(nèi)貯血不足，津液虛損進(jìn)一步加重。津液虧虛，不能充盈血脈，易致瘀血內(nèi)生；瘀血伏藏于臟腑經(jīng)絡(luò)，新血滋生困難，則陰血虧損加重，此兩者相互膠結(jié)易發(fā)腫瘤[16]?！额惤?jīng)》云：“絡(luò)脈所行，乃不經(jīng)大節(jié)，而于經(jīng)脈不到之處，出入聯(lián)絡(luò)以為流通之用”，絡(luò)脈具有聯(lián)絡(luò)、溝通之功，可將其稱為“氣絡(luò)”。由于“氣絡(luò)”中有元、宗、衛(wèi)氣以及承載臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣，因此吳以嶺教授在“氣絡(luò)學(xué)說”中認(rèn)為“氣絡(luò)”是氣的功能實(shí)現(xiàn)形式，能參與調(diào)節(jié)全身氣血津液運(yùn)行。伏邪日久入絡(luò)，影響水液輸布，水飲內(nèi)停，聚而成濕，釀成痰濁，痰濁伏于血脈，阻礙氣機(jī)，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)，毒邪內(nèi)生。痰濁、瘀血相互膠著，形成腫塊，發(fā)為腫瘤。除陰液不足引發(fā)腫瘤外，陽氣虧虛同樣可誘發(fā)腫瘤。陽化氣，陰成形，若陽氣不足，無法行溫煦、推動(dòng)功能，致使陰寒聚集瘀滯，停留體內(nèi)，易內(nèi)生腫瘤。腎主一身之陽氣，正虛致腎陽虛損，則全身陽氣匱乏，痰濕、濁邪、瘀血積聚發(fā)為腫瘤。秦楚峰等[17]認(rèn)為腫瘤常停滯機(jī)體陽氣最弱部位，陽虛陰實(shí)是腫瘤發(fā)生的最主要病機(jī)。

癌毒理論與伏邪致癌。從癌毒理論上看，腫瘤的形成與發(fā)展離不開癌毒的侵襲，癌毒是腫瘤發(fā)生的必備條件[18]。針對癌毒來源，目前仍存在較大爭議，但總體離不開痰濕與血瘀。曾普華[19]認(rèn)為癌毒主要是氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、濕瘀的相互膠結(jié)所致。周仲瑛認(rèn)為機(jī)體臟腑功能失調(diào)是癌毒形成的基礎(chǔ)，內(nèi)外伏藏之邪氣是癌毒形成的誘因，當(dāng)兩者均存在時(shí)，易發(fā)為癌毒，癌毒形成后并非是獨(dú)立的個(gè)體，而是與痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物互為因果，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化[20]。現(xiàn)代研究表明，腫瘤的生物學(xué)基礎(chǔ)可能與腫瘤微環(huán)境中炎癥因子、血管生成因子、免疫抑制因子等有關(guān)[21]。劉瑞等[22]認(rèn)為癌毒致病與氣機(jī)升降失調(diào)密切相關(guān)，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血津液運(yùn)行受阻，易致痰濕瘀血凝聚，發(fā)為癌毒。氣機(jī)升降不暢，瘀血內(nèi)停，停滯于最虛之處，發(fā)展為腫瘤。此外，癌毒形成后停留于體內(nèi)，可阻滯氣機(jī)、影響血行，導(dǎo)致水道失暢、津液不行、痰瘀互結(jié)，而痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物郁滯變生癌毒，癌毒與痰瘀互為因果，形成互相促進(jìn)、交互為病的共進(jìn)關(guān)系，這可能是腫瘤頑固性、難治性的機(jī)制。

2 從伏邪理論探討惡性腫瘤發(fā)病特點(diǎn)

2.1 潛藏于內(nèi)，伺機(jī)而發(fā) 始于微而成于著，不僅體現(xiàn)在伏邪致病的病理過程，還貫穿腫瘤發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、傳變的不同階段，初時(shí)伏而不發(fā)不僅是伏邪的基本特征，亦是腫瘤初期及緩解期發(fā)病的基本特點(diǎn)[23]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，在腫瘤初期由于腫瘤細(xì)胞數(shù)目較少，且機(jī)體存在相應(yīng)的免疫抵抗，因此腫瘤所導(dǎo)致的外在癥狀與體征并不明顯；但隨著腫瘤細(xì)胞增多和免疫系統(tǒng)抵抗力下降，越來越多的腫瘤細(xì)胞或定植于原處或發(fā)生免疫逃逸，導(dǎo)致臨床癥狀日漸顯著，一旦腫瘤細(xì)胞被清除或者腫塊被切除，相應(yīng)的臨床癥狀可顯著緩解。除此以外，由于腫瘤細(xì)胞增長具有“干細(xì)胞性”，其增長速度遠(yuǎn)超一般細(xì)胞，目前尚缺乏針對性治療藥物，大多只能采取手術(shù)或?qū)ΠY治療，因此即便治療之初效果顯著，由于“未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏”，癌毒尚存，邪氣沉伏，正虛時(shí)癌毒侵襲，仍會反復(fù)發(fā)病。

2.2 伏邪久聚，致病廣泛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出伏邪致病具有多樣性，外可留止于皮膚、血肉、筋骨，內(nèi)可傳變至臟腑，此與腫瘤轉(zhuǎn)移特性相似，腫瘤轉(zhuǎn)移部位并不局限于原發(fā)灶，在多種因素作用下，它能轉(zhuǎn)移至全身各處，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。仝小林[24]在“邪伏氣絡(luò)”學(xué)說中認(rèn)為“氣絡(luò)”為邪伏、邪發(fā)、邪阻、邪傷之所。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知治氣治血之當(dāng)然也”，久病易入絡(luò)脈，絡(luò)脈是癌毒潛藏的病所所在。癌邪伏于氣絡(luò)，漸入血絡(luò)，耗傷氣血，正氣愈損，此邪氣留連之際，正氣祛邪外出無力，邪氣聚集，待毒邪積聚達(dá)一定程度則疾病進(jìn)展。絡(luò)脈遍布全身，分布廣泛，有灌注氣血、溝通表里經(jīng)絡(luò)、助經(jīng)環(huán)流、表里互通等作用，是氣血津液輸布的重要樞紐[25]。正氣不足，癌毒聚于絡(luò)脈，并隨絡(luò)脈氣血運(yùn)行，到達(dá)全身，正氣虛弱不足以御敵，故可致廣泛發(fā)病。此外，伏邪久停易損傷絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血津液輸布以及絡(luò)脈滲灌功能失調(diào)，津血瘀滯絡(luò)脈，進(jìn)一步損傷絡(luò)脈；絡(luò)脈受損，一則脈內(nèi)之津血易外滲形成瘀血，另則脈外之津液不能入內(nèi)易形成痰濕，瘀血與痰濕交阻，發(fā)為腫瘤。

2.3 病程遷延，反復(fù)發(fā)作 伏邪致病有病情重、病程長、病勢纏綿的特點(diǎn)，而惡性腫瘤致病亦具有轉(zhuǎn)移性、反復(fù)發(fā)作性以及纏綿難愈的特性，這與伏邪致病特點(diǎn)不謀而合。腫瘤遷延難愈的原因除與正氣不足，體質(zhì)虛弱相關(guān)外，還與遺留邪伏有關(guān)。此原因有三：①正虛無力祛邪外出是腫瘤發(fā)病的關(guān)鍵，正氣不足，伏邪停留，故病勢易纏綿反復(fù)；②由于早期正氣充裕，癌毒伏藏，癥狀尚不典型，患病之人常難以覺察，此即“正邪之中人也微……有形無形，莫知其情”，這一階段誤診、漏診幾率較高，患者往往錯(cuò)過最佳治療時(shí)期，再加上癌毒清除難度高，即便達(dá)到臨床緩解，潛伏的癌毒仍會伺機(jī)發(fā)病，導(dǎo)致病情反復(fù)；③癌毒伏邪致病常屬本虛標(biāo)實(shí)，而針對腫瘤的常規(guī)治療方法如手術(shù)、放化療等治標(biāo)不治本，雖能減輕臨床癥狀，但并未從根本解決問題，再加以上方法伴隨的一系列不良反應(yīng)常會加重患者焦慮恐懼心理，導(dǎo)致患者依從性差，治療常有始無終，病情遷延不愈。

3 小 結(jié)

伏邪理論認(rèn)為，正氣虧虛，外感六淫，內(nèi)生痰濕瘀邪均是伏邪致病的基礎(chǔ)，其中正氣不足為六淫邪氣與痰濕瘀邪致病的前提?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，正虛邪實(shí)是伏邪致病的根本原因?，F(xiàn)代“種子-土壤”學(xué)說認(rèn)為，腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移離不開“種子”(腫瘤細(xì)胞)與“土壤”(適宜的生長環(huán)境)，種子即為潛藏之余毒，而土壤即為正氣虧虛，六淫邪氣或痰濕瘀邪聚集的內(nèi)環(huán)境，此二者相互作用，則易造成腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，甚至滋生新腫瘤。目前所說的腫瘤臨床緩解，僅局限于影像學(xué)范疇評估，部分影像學(xué)評估不到的殘存腫瘤細(xì)胞，在免疫系統(tǒng)功能下調(diào)的情況下，可反復(fù)發(fā)病，遷延不愈?；诖?，對腫瘤緩解期即“伏邪期”進(jìn)行干預(yù)，對遏制腫瘤的發(fā)生發(fā)展意義重大。本文從“伏邪理論”出發(fā)，探討惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展規(guī)律，旨在為臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤提供思路和理論依據(jù)。