劉子怡，肖 巍

(1 清華大學馬克思主義學院，北京 100084；2 清華大學高校德育研究中心，北京 100084)

精神健康問題是全球公共健康和可持續(xù)發(fā)展所面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。精神衛(wèi)生法治建設(shè)是提高國家精神衛(wèi)生服務(wù)水平，推動健康中國戰(zhàn)略實施的重要保障。我國自二十世紀八十年代啟動精神衛(wèi)生立法工作，歷經(jīng)二十余年立法進程，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》于2012年10月26日由全國人大常委會審議通過，并自2013年5月1日起正式施行。然而，盡管《精神衛(wèi)生法》已經(jīng)得到實施，但這部法律仍存在一些爭議，其中一個焦點問題便是非自愿住院制度。非自愿住院制度涉及患者、家屬、醫(yī)生、社會等主體之間的多元關(guān)系，關(guān)乎自由、健康與安全等價值之間的沖突與平衡，因而具有深刻的倫理內(nèi)涵，在制度設(shè)計和執(zhí)行的過程中需要不斷回應(yīng)關(guān)于倫理正當性的追問。本文在回顧非自愿住院制度誕生與發(fā)展歷史的基礎(chǔ)上，試圖分析和闡釋我國《精神衛(wèi)生法》非自愿住院制度所面臨的倫理爭議，并從公共健康倫理的視角提出完善非自愿住院制度和精神衛(wèi)生治理的路徑。

1 非自愿住院制度的誕生與發(fā)展

精神障礙一直伴隨著人類社會的文明發(fā)展進程，在不同歷史時期，人們對精神障礙的認知和理解不同，對其的態(tài)度和治療方式也不同。非自愿住院制度便是人類社會在對精神障礙認知和治療發(fā)展中產(chǎn)生的一個涉及道德和法律爭議的問題。精神衛(wèi)生法律制度發(fā)展的歷史既試圖解決這一問題，也帶來了更多、更深入和更復(fù)雜的倫理爭論。

早在現(xiàn)代精神病學誕生之前，各種隔離和監(jiān)禁精神障礙患者的機構(gòu)便已經(jīng)存在。根據(jù)?？碌拿枋觯?656年法國下令在巴黎設(shè)立收容總署以監(jiān)禁包括精神錯亂者在內(nèi)的流浪貧民[1]。英國倫敦貝特萊姆收容院的前身伯利恒圣瑪麗醫(yī)院至晚于十五世紀初開始收容精神錯亂者，并逐漸由綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｉT化的精神障礙患者收容機構(gòu)[2]。這些收容機構(gòu)的主要功能和運作方式不盡相同。巴黎收容總署等公立收容機構(gòu)的設(shè)立通常并非出于醫(yī)療目的，而主要作為維護社會治安和秩序的一種手段。一些私人運營的“瘋?cè)嗽骸被蚪虝_辦的收容所則在監(jiān)禁患者的同時對他們進行救助、照護乃至治療。

十八世紀末至十九世紀初，隨著精神病學醫(yī)學化進程的展開，收容院、“瘋?cè)嗽骸?、庇護所、救助院等收容機構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜詸C構(gòu)，即精神病院?；颊咴诰癫≡褐性馐艿姆侨藢Υ艿搅溯^多關(guān)注，歐美精神病院的人道主義改革由此開啟。這一時期，各國也產(chǎn)生了對精神障礙患者住院治療進行法律規(guī)約的需求。法國《1838年6月30日關(guān)于精神錯亂者的第7443號法律》被認為是世界上第一部精神衛(wèi)生法，該法規(guī)定了由患者親屬提出的和根據(jù)行政命令實施的兩種非自愿住院模式及其程序。英國1845年《精神錯亂法》和《郡收容法》將公立和私立收容院納入管理體系，規(guī)定建立精神病委員會來規(guī)范醫(yī)療行為，防止脆弱患者受到剝削和虐待，1890年新《精神錯亂法》又進一步強化了收治程序[3]。

然而，自誕生以來，有關(guān)非自愿住院制度的倫理正當性的爭議就一直存在?？傮w來說，支持非自愿住院制度倫理正當性的理由主要有三點：首先，是出于對精神障礙患者權(quán)利的保護和救濟。在美國，“國家親權(quán)”(parens patriae)是各州非自愿住院制度依據(jù)的重要法律原則[4]。當精神障礙患者本人及監(jiān)護人無法保護其權(quán)益時，國家作為最高位階的監(jiān)護人和最后的保護屏障，有權(quán)行使監(jiān)管權(quán)，保護社會成員的權(quán)利。據(jù)此，當患者認知、思維和判斷力因受到精神障礙的損害而無法接受基本治療時，非自愿住院制度有助于協(xié)助患者獲得診療，保障患者生命健康權(quán)；其次，是出于維護他人安全和社會秩序的需要。早期非自愿住院制度在很大程度上是作為一種社會防范機制形成的。盡管對以維護社會秩序為名限制個人自由之合法性的擔憂一直伴隨著非自愿住院制度的產(chǎn)生和發(fā)展，但減少精神障礙患者對社會安定的不良影響，特別是減少嚴重精神障礙患者肇事，一直以來都是精神衛(wèi)生工作的重點之一；最后是出于對公共健康的保護。精神障礙是全球重大公共健康問題，它不僅對個體精神健康造成深刻影響，也與各類軀體疾病呈現(xiàn)復(fù)雜的交互作用。同時，患者家庭、社會和國家都承擔著精神障礙的沉重負擔。因此，精神醫(yī)學實踐，特別是非自愿住院實踐，一直以來都擔負著公共健康的職能，需要以制度化的形式予以規(guī)范。

但與此同時，非自愿住院制度的倫理正當性也不斷受到來自理論和實踐的多重質(zhì)疑。第一，對精神障礙患者自主性的追問構(gòu)成了對非自愿住院制度正當性的重要挑戰(zhàn)。在醫(yī)療實踐中，患者不僅是診療活動的客體，更作為主體參與其中，因而尊重患者自主性是醫(yī)學實踐的重要倫理原則。而非自愿住院構(gòu)成了對患者自主性的限制，在這一意義上，其所面臨的倫理問題就在于，維護患者健康、公共健康和社會安定的需要能否優(yōu)先于保障患者自主決定權(quán)利的需要。再進一步地，鑒于精神障礙與個體道德身份、自我認知、決定能力之間的復(fù)雜關(guān)系，非自愿住院制度還必須回答“何為自主”“精神障礙患者在何種程度上是自主的”和“如何充分尊重精神障礙患者自主權(quán)”等更深層次的問題。第二，二十世紀六七十年代西方的反精神病學思潮對精神病學展開了深入反思，動搖了非自愿住院制度的學理基礎(chǔ)。例如，精神病學家托馬斯·薩斯(Thomas Szasz)提出“精神疾病是一個神話”的觀點，他認為精神疾病是由社會發(fā)明和構(gòu)建的，精神病學是一種蘊含道德價值的政治和社會行為。因此，薩斯主張一種純粹道德意義上的，而非醫(yī)療和病理學意義上的“自主性精神治療”，認為非自愿住院治療不具備醫(yī)學、法律或道德上的合法性[5]。第三，實踐中精神衛(wèi)生服務(wù)“機構(gòu)化”與“去機構(gòu)化”兩種模式各自的弊端也使得非自愿住院制度安排處于搖擺不定之中。在“機構(gòu)化”模式下，各國精神病院數(shù)量、床位數(shù)量和住院人數(shù)不斷增長，財政負擔持續(xù)加重，精神病院人員和技術(shù)不足，難以為患者提供高質(zhì)量的治療和照顧。而在“去機構(gòu)化”模式下，很多嚴重精神障礙患者被阻攔在住院門檻之外，一部分患者無家可歸，甚至由于無法滿足基本生存需求而實施犯罪，導致監(jiān)獄不得不代替精神病院承擔了長期照護精神障礙患者的職責[6]。這無疑引發(fā)了對“非自愿住院制度應(yīng)當緊縮還是放松”這一問題的長期爭議。第四，神經(jīng)科學研究和抗精神病藥物研發(fā)的進展也影響了社會對非自愿住院制度的需求。例如，氯丙嗪等藥物的發(fā)現(xiàn)改進了精神障礙治療手段，也讓人們看到了患者在社區(qū)接受藥物治療并康復(fù)的現(xiàn)實可能，在社會文化層面上豐富了人們對精神障礙的認識，改變了通過非自愿住院制度分隔精神障礙患者的觀念。

盡管存在爭議，但目前各國精神衛(wèi)生立法均未廢止非自愿住院制度，而是認可非自愿住院制度的正當性，采取精神障礙住院治療自愿原則與非自愿住院制度并存的立場。因此，非自愿住院制度爭議的落腳點并不在于非自愿住院制度的存廢，而在于如何最大程度地尊重患者主體性，保護患者權(quán)利，防止非自愿住院制度的濫用。為此，各國在立法中采取了相應(yīng)的措施，例如英國于1983年頒布、后經(jīng)修訂的《精神衛(wèi)生法》通過規(guī)定非自愿住院時限、明確患者上訴權(quán)和尋求建議權(quán)、設(shè)立精神衛(wèi)生復(fù)查法庭等方式保障精神障礙患者權(quán)利[7]。此外，二十世紀八十年代以來，聯(lián)合國和相關(guān)國際組織制定了一系列保護精神障礙患者人權(quán)的國際文件，防止非自愿住院制度的濫用。例如，世界精神病學協(xié)會于1977年和1996年分別通過的《夏威夷宣言》和《馬德里宣言》、1991年聯(lián)合國大會通過的《保護精神病患者和改善精神保健的原則》等規(guī)定了精神衛(wèi)生實踐應(yīng)當遵循的倫理準則和人權(quán)標準。

2 我國《精神衛(wèi)生法》非自愿住院制度的倫理爭議

2.1 非自愿住院的條件與程序

我國《精神衛(wèi)生法》雖未直接使用“非自愿”或“強制”等表述，但已經(jīng)形成了由實體與程序要件組成的非自愿住院制度?！毒裥l(wèi)生法》第三十條第二款規(guī)定了非自愿住院的實體要件。在該條第一款要求“精神障礙的住院治療實行自愿原則”的基礎(chǔ)上，該條第二款規(guī)定了非自愿住院治療以“嚴重精神障礙”和“危險性”為適用條件。首先，實施非自愿住院治療的對象必須為經(jīng)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行診斷的嚴重精神障礙患者；其次，“危險性”有兩種表現(xiàn)情形，一是為保護患者生命健康，在患者有傷害自身的行為或危險時，應(yīng)對其實施非自愿住院；二是為保護他人人身和財產(chǎn)安全，在患者有危害他人的行為或危險時，應(yīng)對其實施非自愿住院。

《精神衛(wèi)生法》還就非自愿住院送診、診斷、再次診斷和鑒定、住院、出院等環(huán)節(jié)規(guī)定了程序要件。第二十八條規(guī)定非自愿住院送診主體為患者近親屬、所在單位和當?shù)毓矙C關(guān)。第二十九條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)接到這類疑似精神障礙患者后應(yīng)當將其留院并立即診斷。針對第三十條第二款兩項不同情形下的非自愿住院治療，《精神衛(wèi)生法》對于患者住院與出院提出了不同的程序要求。對有傷害自身行為或危險的患者實施非自愿住院需以患者監(jiān)護人同意為前提，監(jiān)護人可以隨時要求患者出院。而有危害他人行為或危險的患者的非自愿住院由醫(yī)療機構(gòu)決定，其出院需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)評估?；颊呋蚱浔O(jiān)護人如對非自愿住院決定有異議，可以通過再次診斷和鑒定尋求救濟。

2.2 倫理爭議：自主權(quán)保護“不足”還是“過度”

無論是在立法過程中還是《精神衛(wèi)生法》頒布實施后，非自愿住院制度都引發(fā)了一些爭議。在法律層面，爭議集中于非自愿住院制度的條件與程序設(shè)置，但這些爭議不是也不應(yīng)當是純粹的技術(shù)性討論。在工具屬性之外，法律還具有價值屬性，對“應(yīng)當對誰實施非自愿住院”“誰有權(quán)決定非自愿住院的實施”等法律問題的回答，關(guān)乎“什么對于個人和社會是有價值的”和“什么樣的制度安排最有利于實現(xiàn)法律內(nèi)在價值”的倫理選擇。

在倫理意義上，我國非自愿住院制度爭議的核心在于個體自主權(quán)的保護問題。精神衛(wèi)生關(guān)系中的權(quán)利沖突包括精神障礙患者自由自主權(quán)及其健康權(quán)的沖突，以及患者自由自主權(quán)與他人安全權(quán)的沖突[8]。其中，個體自主權(quán)處于權(quán)利沖突的核心位置。因此，對現(xiàn)行立法的評價實質(zhì)上是在回答“我國非自愿住院制度應(yīng)當在多大程度上、以何種方式尊重和保護患者自主權(quán)”的倫理問題。

作為生命倫理學的首要原則，尊重自主原則強調(diào)在醫(yī)療實踐中尊重個體的人格尊嚴及其自主性。在精神衛(wèi)生領(lǐng)域，精神障礙診療自愿原則是尊重自主原則的具體實踐形式。自愿原則要求精神障礙診療最大限度地尊重個體自主權(quán)，以非自愿住院為最后的干預(yù)措施并嚴格限制其適用。由于承擔著遏制“被精神病”現(xiàn)象的使命，我國非自愿住院制度體現(xiàn)了立法在尊重和保護個體自主權(quán)方面所做的重要努力。立法規(guī)定對精神障礙住院治療實行自愿原則，以法律形式對非自愿住院的條件和程序予以確認，為保障患者自主權(quán)、防止精神障礙診療權(quán)濫用設(shè)置了“門檻”。具體而言，在實體要件設(shè)置上，經(jīng)過反復(fù)修改，現(xiàn)行立法刪除了草案非自愿住院條款中“不住院不利于其治療的”“擾亂公共秩序危險”等適用條件，最終采用了“危險性”標準，有助于從制度上防止非自愿住院擴大化。在決定主體設(shè)置上，立法未將非自愿住院決定權(quán)賦予單位或行政機構(gòu)，規(guī)避了公權(quán)力對治療決定的干預(yù)，回應(yīng)了公眾對通過立法規(guī)制“被精神病”現(xiàn)象的期望[9]。

然而，現(xiàn)行立法仍然存在著侵犯個體自主權(quán)的倫理風險。首先，這一風險來源于“危險性”標準的適用困難?！拔ｋU性”作為一個法律術(shù)語，標準過于抽象、模糊和寬泛，缺乏有效的評估工具，這為自由裁量和酌情處理留下了較大空間，可能導致非自愿住院的濫用[10]；其次，現(xiàn)行立法賦予醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)護人的權(quán)力過大。一方面，醫(yī)療機構(gòu)在診斷評估、住院決定、再次診斷與鑒定以及出院審查等環(huán)節(jié)具有主導性。有批評意見指出，這種“醫(yī)學模式”的非自愿住院制度傾向于提高診斷治療效率和保護公共利益，而弱化了對患者人身自由的保障[11]；另一方面，現(xiàn)實中家庭關(guān)系的復(fù)雜性可能導致家庭濫用精神醫(yī)學剝奪個體人身自由，也可能出現(xiàn)監(jiān)護人怠于履職，故意阻礙患者住院或出院的情形[9]。在實踐中，精神障礙患者被親屬遺棄在醫(yī)院的情形仍存在[12]。作為《精神衛(wèi)生法》出臺后“第一案”的上海徐為案(1)上海徐為案為徐立新訴上海青春精神病康復(fù)院等人身自由權(quán)糾紛案(“徐為”為媒體報道中當事人化名)。一審法院經(jīng)審理查明原告徐立新因患精神障礙被送往上海青春精神病康復(fù)院。經(jīng)住院治療，原告認為其精神障礙已康復(fù)，多次要求出院。但原告兄長作為其監(jiān)護人多次拒絕為原告辦理出院手續(xù)，院方也以“誰送誰接”為由拒絕原告出院要求。該案一審、二審均敗訴，再審申請被駁回。2017年7月，經(jīng)司法鑒定，徐立新被評定為具有完全民事行為能力，得以出院。參見(2015)滬一中民一(民)終字第2108號民事判決書、(2016)滬民申469號民事裁定書。等司法案例也凸顯出非自愿住院患者“出院難”的現(xiàn)實問題；最后，自主性保護不足的風險也來源于權(quán)利救濟渠道的缺位。在立法討論中，很多學者提及《精神衛(wèi)生法》應(yīng)當進一步保障當事人對非自愿住院措施的起訴權(quán)、對精神病鑒定結(jié)果的異議審查權(quán)和上訴權(quán)、獲得律師幫助權(quán)等[13]?！毒裥l(wèi)生法》實施后的司法裁判案例也印證了，患者在訴訟過程中面臨起訴難、勝訴難、鑒定難等多重困境[14]。無救濟則無權(quán)利，非自愿住院制度如果不能提供便捷有效的權(quán)利救濟渠道，那么對個體自主權(quán)的保護就無法落到實處。

與此相對，一些學者也表達了對我國非自愿住院制度過度保護自主權(quán)的倫理擔憂。一般而言，對自主權(quán)的保護不應(yīng)存在“過度”一說。但在精神衛(wèi)生語境下，由于自主權(quán)與生命健康權(quán)和公共安全秩序之間存在著沖突與張力，當制度的天平過度傾向個體自主權(quán)一側(cè)時，個體及群體的生命健康和公共安全秩序則可能受到威脅。有學者[15]認為現(xiàn)行非自愿住院制度傾向于絕對的自由主義和個人主義，有矯枉過正之嫌。我國精神障礙自愿住院率極低，而多數(shù)嚴重精神障礙患者并不符合“危險性”標準。在唯一“危險性”標準之下，有大量需要治療但尚不存在傷己或傷人危險性的精神障礙患者難以獲得治療。而早期治療的缺位可能導致患者病情惡化，這既意味著患者的生命健康權(quán)受損，也意味著其傷己傷人、肇事肇禍、危害社會安全的風險升級?，F(xiàn)實數(shù)據(jù)在一定程度上佐證了這一觀點，國家衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局2018年公布數(shù)據(jù)顯示，截至2017年底，全國人口中嚴重精神障礙患者超1 600萬人[16]。而近期國家衛(wèi)健委新聞發(fā)布會披露，截至2021年底，全國登記在冊的嚴重精神障礙患者達660萬，其中90%以上得到了照顧治療[17]。1 600萬與660萬兩項數(shù)據(jù)對比顯示，我國當前精神障礙治療率偏低，有大量嚴重精神障礙患者沒有得到妥善治療。需要指出的是，造成精神障礙低治療率的原因是復(fù)雜的，將精神障礙低治療率完全歸咎于非自愿住院制度安排有失偏頗。但低治療率的確是非自愿住院制度無法回避的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。非自愿住院制度將一部分精神障礙患者納入收治標準，同時將另一部分患者排除于收治標準之外，其制度安排本身也是一個精神衛(wèi)生醫(yī)療資源分配問題。過度收緊的非自愿住院標準可能造成醫(yī)療資源在分配上的不合理，無法真正實現(xiàn)保障精神障礙患者生命健康權(quán)、促進人口精神健康的制度初衷。

有關(guān)自主權(quán)保護“不足”還是“過度”的爭論反映出制度評析者價值取向的差異。盡管二者都立足于保障精神障礙患者權(quán)利這一基本共識，但前者側(cè)重于防止非自愿住院的濫用，后者側(cè)重于促進精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)可及。正是因此，單純地認定我國非自愿住院制度對個體自主權(quán)的保護“不足”或“過度”具有一定的局限性，應(yīng)當看到，當前我國非自愿住院制度存在著自主權(quán)保護“不足”與“過度”并存的倫理現(xiàn)象。究其原因，當前非自愿住院制度的不完善為這一現(xiàn)象的產(chǎn)生提供了土壤，適用對象不明晰、決定程序不獨立、權(quán)利救濟不充分導致法律適用的主觀性和隨意性強，既可能導致權(quán)力的濫用，也可能造成對醫(yī)療服務(wù)可獲得性的沖擊。應(yīng)當認識到，盡管在精神衛(wèi)生關(guān)系中，個人自主權(quán)、健康權(quán)以及社會公共安全秩序的矛盾與沖突是根本性存在的，但防止權(quán)力濫用與促進醫(yī)療可及兩個目標不是非此即彼、互不相容的關(guān)系，制度的完善和發(fā)展應(yīng)當堅持兩個目標的兼顧平衡和有機統(tǒng)一。

3 完善非自愿住院制度的公共健康倫理思考

對于非自愿住院來說，目前尚沒有任何一套規(guī)則或機制能夠完美解決其所面臨的復(fù)雜矛盾。因此，完善非自愿住院制度需要以持續(xù)的倫理思考，推動制度設(shè)置朝向更加合乎倫理的方向發(fā)展。在這一意義上，公共健康倫理能夠為非自愿住院制度的完善提供價值觀指導。公共健康倫理“旨在研究與公共健康相關(guān)的所有倫理問題以及解決這些問題所應(yīng)奉行的倫理原則和道德規(guī)范”[18]，在精神衛(wèi)生語境下，它既關(guān)注精神衛(wèi)生服務(wù)體系下個體面臨的倫理困境，也回應(yīng)人口層面的精神障礙防治和精神健康促進中的倫理與政策挑戰(zhàn)。從公共健康倫理角度進行思考，尊重、關(guān)懷和公正的倫理價值觀有助于推動非自愿住院制度的進一步完善。

3.1 尊重：非自愿住院制度的正當性基礎(chǔ)

尊重精神障礙患者“人之為人”的地位和尊嚴是精神衛(wèi)生立法的倫理正當性基礎(chǔ)。公共健康倫理以“公共”為名，但它建立于對群體中每一個體的尊重之上。尊重患者的主體地位并不排斥對其自由進行適度干預(yù)。為了履行幫助個人預(yù)防和減少痛苦和促進公共健康的道德義務(wù)，在特定情況下，對自由的干預(yù)是必要的。但這種干預(yù)不是天然正當?shù)?，羅爾斯的正義理論要求“家長式?jīng)Q定應(yīng)當根據(jù)授權(quán)者已經(jīng)形成的偏愛與興趣(利益)的指導，或者，在缺乏有關(guān)這些情況的知識時，根據(jù)基本善的理論的指導而作出”[19]。因此，非自愿住院制度必須充分尊重患者的主體地位，維護患者的最佳利益。

《盧克索爾人權(quán)宣言》“治療的實施應(yīng)該給患者而不是給家庭、社區(qū)、專業(yè)人員或國家?guī)碜畲罄妗盵20]。最佳利益原則是尊重原則在非自愿住院制度中的具體表達，立法應(yīng)當積極采取措施保障和促進患者最佳利益的實現(xiàn)。必須承認的是，患者、家屬和醫(yī)療機構(gòu)等不同主體對于“什么是患者的最佳利益”可能有不同的理解，這意味著在實踐中，其一，最佳利益原則要求以明確的適用規(guī)則為指南。在這一方面，域外立法對最佳利益原則采取了較為細致的處理，能夠為我國提供借鑒。例如，美國部分州法對判斷患者最佳利益時應(yīng)當考慮的因素進行了詳細的清單性規(guī)定，使代理權(quán)的實現(xiàn)更具可操作性(2)例如馬里蘭州《醫(yī)療決定法》將最佳利益定義為患者從某治療措施中獲得的利益超過該治療措施帶來的負擔，并列明判斷最佳利益時的七項考量因素，包括治療措施對患者身心及認知功能的影響，(維持或撤除)治療措施帶來的生理疼痛或不適的程度，治療措施對患者個人尊嚴、預(yù)期壽命和預(yù)后的影響，患者的宗教信仰和價值觀等。。其二，醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會應(yīng)當充分發(fā)揮在最佳利益原則適用過程中的審查職能。近年來，我國醫(yī)學倫理委員會制度建設(shè)持續(xù)推進，《人體器官移植條例》《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》等規(guī)范性文件對醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的組成、任期、職責、工作程序等進行了規(guī)定。但現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》尚未規(guī)定非自愿住院實施過程中倫理委員會的職責。盡管倫理委員會屬于醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)設(shè)機構(gòu)，但其組織和運作具備一定的獨立性和中立性。通過立法進一步明確倫理委員會在非自愿住院制度實施過程中的審查職能，要求倫理委員會在非自愿住院決定、治療、出院等環(huán)節(jié)開展倫理審查，有助于防止醫(yī)療機構(gòu)和監(jiān)護人濫用權(quán)力，保護醫(yī)患雙方權(quán)益，推動醫(yī)患關(guān)系良性互動，促進非自愿住院規(guī)范開展。

3.2 關(guān)懷：非自愿住院制度的核心理念

關(guān)懷的價值觀強調(diào)超越抽象的個體、原則和權(quán)利概念，將個體置于人與人、人與社會的關(guān)系中理解。美國生命倫理學家布魯斯·詹寧斯(Bruce Jennings)在批評以自主、自決、自治等概念為中心的傳統(tǒng)生命倫理學話語時指出，“僅僅將自主視作不受干預(yù)的消極自由的觀點過于單薄，這其中缺失了與權(quán)利之外的道德義務(wù)、關(guān)系，以及建立團結(jié)、互助和關(guān)懷模式相關(guān)的元素?！彼蜗蟮孛枋龅?，“消極自由的世界是充滿缺失和遺漏的，也正因此是干凈明亮的”，而納入團結(jié)、互助、關(guān)懷等價值的“積極自由的世界則是充滿陰影和混亂的空間，但卻也是人們彼此聯(lián)結(jié)的、更人性化的空間”[21]。關(guān)懷原則引導非自愿住院制度超越個人利益與群體利益、個人權(quán)利與公共安全的分離和對立，在認識人的社會本質(zhì)和人類的相互依存的基礎(chǔ)上，理解非自愿住院乃至精神衛(wèi)生制度建設(shè)的目標：促進患者康復(fù)和回歸社會，使患者真正“過上令人滿意、充滿希望并有所貢獻的生活”[22]。

在這一方面，國際立法最新趨勢下的社區(qū)非自愿治療模式能夠為非自愿住院制度的完善提供借鑒(3)不同國家和地區(qū)對社區(qū)非自愿治療的命名不同，如Involuntary Outpatient Commitment，Mandatory Outpatient Treatment，Assisted Outpatient Treatment等。。相比于非自愿住院，作為替代和補充手段的社區(qū)非自愿治療在限制性更小、自主性更大的社區(qū)環(huán)境下進行，它能夠為需要治療的患者提供治療和監(jiān)督，為患者家庭提供支持。即使患者病情惡化，社區(qū)精神衛(wèi)生體系也能夠及時掌握患者情況并采取有效措施。實證研究表明[23]，在實施得當?shù)那闆r下，社區(qū)非自愿住院與患者再住院率降低、治療依從性增加、暴力行為減少密切相關(guān)。這意味著，這一措施有助于促進健康、自由與安全之間的價值平衡。這一模式突破了以精神病院為中心的非自愿住院治療模式，而將非自愿住院視作精神障礙預(yù)防、治療和康復(fù)鏈條中的一個環(huán)節(jié)，在可能的情況下向特定患者群體提供細化、靈活的非自愿住院方式，為其進一步康復(fù)和融入社會提供有效過渡。這種“融入”而非“驅(qū)逐”的模式也向社會傳遞了將精神障礙患者作為平等主體對待的理念，有利于減少對精神障礙患者的歧視、偏見和污名化行為，培育社會尊重、理解和關(guān)愛精神障礙患者的共識。

當前，我國社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)人才和機構(gòu)短缺、組織形式松散、服務(wù)質(zhì)量參差不齊，精神衛(wèi)生治理仍然面臨著需要“社區(qū)化”卻難以“社區(qū)化”的困境[24]。這凸顯出從制度層面破解精神衛(wèi)生社區(qū)化發(fā)展難題的必要性和緊迫性，而社區(qū)非自愿治療模式則可以成為推動制度變革的具體路徑之一。但與此同時，應(yīng)當看到，社區(qū)非自愿治療模式的探索還需要對一系列問題進行審慎思考，例如，社區(qū)非自愿治療的時限如何確定？社區(qū)非自愿治療的標準如何設(shè)置？如何防止社區(qū)非自愿治療滑向強制干預(yù)的無限擴張？從公共政策的角度看，應(yīng)當對多大比例的精神障礙患者實施社區(qū)非自愿治療？有效的社區(qū)非自愿治療需要哪些資源支持？現(xiàn)有證據(jù)是否足以證明社區(qū)非自愿治療的有效性和道德性？對上述問題的回答需要研究者和決策者通過開展高質(zhì)量的理論與實證分析，探索出真正面向中國現(xiàn)實的社區(qū)非自愿治療模式。

3.3 公正：非自愿住院制度的價值追求

社會公正是公共健康的使命與追求，它強調(diào)對共同的利益和負擔進行公平的分配，它與公共健康的目標具有內(nèi)在一致性：公共健康通過改善健康來促進人類福祉，而這一倫理承諾尤其需要通過關(guān)注最弱勢群體的需求來實現(xiàn)[25]。精神障礙患者可以被視作一個社會中的“最少受惠者”，任何制度安排的瑕疵都可能以犧牲這一群體的利益為代價。世界衛(wèi)生組織指出，個體的精神健康水平在很大程度上受到政治、經(jīng)濟、文化、環(huán)境等社會決定因素的影響，例如物質(zhì)生活水平、受教育程度、身體健康狀況、家庭關(guān)系等[26]。而精神障礙又反過來加劇了患者的脆弱性，造成了社會決定因素的固化。例如，精神障礙可能影響患者就業(yè)、收入、住房穩(wěn)定性以及家庭關(guān)系，進而增加患者獲得治療的難度。同時，社會對精神障礙患者的歧視和偏見也會降低患者尋求救治的意愿。二十一世紀以來，很多調(diào)查和研究表明中低收入國家的大量嚴重精神障礙患者沒有接受相應(yīng)的治療，在部分國家這一比例甚至達到80%左右[27]。在高收入國家，這一問題同樣不可忽視，2020年，美國有35.5%的嚴重精神障礙患者沒有接受任何形式的精神衛(wèi)生服務(wù)[28]。這一現(xiàn)象反映了一種不公正的社會安排，即從人口層面來看，部分群體的精神健康水平、獲取精神衛(wèi)生服務(wù)的機會以及自主選擇的權(quán)利都不成比例地受到了社會劣勢地位的負面影響，而這種社會不公正在一定程度上是可以避免的。

然而，我國和國際立法經(jīng)驗都表明，孤立地調(diào)整非自愿住院制度很難從根本上解決這一問題。公正的價值觀為破解這一長期困擾精神衛(wèi)生領(lǐng)域的問題提供了一種視角，保護精神障礙患者權(quán)益還需要著眼于精神健康的社會決定因素及其互動關(guān)系。這要求公共政策體系承擔起公平分配利益與負擔的倫理義務(wù)，通過更為宏觀語境下的社會政策優(yōu)化和社會環(huán)境變革，幫助精神障礙患者克服經(jīng)濟、社會、文化和政治方面的障礙，糾正社會深層系統(tǒng)性的不公正模式。這不僅需要精神衛(wèi)生理念和制度的不斷完善，也需要跨衛(wèi)生、司法、教育、財政、社會保障等多系統(tǒng)和部門的公共行動以及廣泛持續(xù)的社會參與。

4 結(jié)語

黨的二十大報告提出“重視心理健康和精神衛(wèi)生”。精神衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展對于增進人民群眾健康福祉，維護社會和諧穩(wěn)定，推進新時代國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)具有重要意義。我們?nèi)匀恍枰M一步深入闡釋非自愿住院制度所面臨的倫理爭議及其內(nèi)涵，系統(tǒng)探討精神衛(wèi)生法律制度應(yīng)當追求的倫理目標與遵循的倫理原則，不斷推動精神衛(wèi)生法治建設(shè)，完善精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提高社會整體精神衛(wèi)生健康水平。