閔希瑞，潘楊

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇，南京 210000

惡性腫瘤是提高人類預(yù)期壽命最主要的障礙［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2015年統(tǒng)計(jì)，全球172個(gè)國家中，70歲前人群主要死因是惡性腫瘤的占一半以上。在我國，惡性腫瘤病發(fā)率顯著增長，惡性程度及難治性不斷增加［2］。2018年全球惡性腫瘤新發(fā)病例1 810萬中，中國占380萬，發(fā)病人數(shù)居全球第一［3］。國際癌癥研究組織2018年發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：消化道惡性腫瘤涵蓋世界十大惡性腫瘤之五——腸癌，胃癌，肝癌，胰腺癌和食道癌。排除性別差異，消化道惡性腫瘤發(fā)病率占所有癌癥類型的30.47%，死亡率占41.01%［4］。21世紀(jì)消化道惡性腫瘤現(xiàn)已成為導(dǎo)致我國國民死亡的主要原因和重大的公共衛(wèi)生問題［5］。

化療是內(nèi)科治療惡性腫瘤最主要的方法［6-7］。隨著多學(xué)科綜合治療不斷發(fā)展，新輔助化療和同期放化療等多種化療方案廣泛應(yīng)用于臨床，在拓寬化療施展邊界的同時(shí)，也放大了化療副作用的影響［8］。如今，惡性腫瘤化療后的諸多不良反應(yīng)正成為臨床亟待攻關(guān)的新難點(diǎn)［9］。

化療后不良反應(yīng)涉及人體多系統(tǒng)多器官。表現(xiàn)于外癥狀各異，個(gè)體差異大，西醫(yī)極難進(jìn)行綜合的診斷與治療［10］。傳統(tǒng)中醫(yī)在辨證與辨病方面獨(dú)具特色，善于根據(jù)腫瘤及化療損傷共同致病的內(nèi)在原因和整體狀況綜合審度，整體觀念設(shè)計(jì)多維治療方案，密切觀察個(gè)體病情進(jìn)退及時(shí)調(diào)整用藥方向，對(duì)于化療后不良反應(yīng)的治療臨床療效顯著［11-12］。

1 治病求本，病證結(jié)合

中醫(yī)使用“有毒藥物”治療惡性腫瘤的歷史最早可追溯到西周，《周禮·天官·醫(yī)師》記載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”。中醫(yī)認(rèn)為天下無不偏之藥，無不偏之病，藥的偏性謂之毒，唐代王冰注解《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·藏氣法時(shí)論》：“辟邪安正，惟毒乃能，以其能然，故通謂之‘毒藥’也”?；煈?yīng)用于臨床雖然僅半個(gè)世紀(jì)，但其藥物特點(diǎn)、作用療效與中醫(yī)“攻邪毒藥”卻無二致。相對(duì)于分科明確，專病專科專治的現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)，更重視人體的統(tǒng)一性和完整性的中醫(yī)療法，能更好地兼顧處理有毒副作用藥物施用所導(dǎo)致的多種不良反應(yīng)。遵循“治病必求于本”，化療用藥后癌毒雖減，但機(jī)體正氣更虧，因此補(bǔ)益先天之本與后天之精尤為重要［13］。

臨床辨治中絕不囿于中醫(yī)對(duì)癌病的定義，而是充分考慮西醫(yī)診斷及檢查結(jié)果，在掌握病人病情發(fā)展和治療經(jīng)過的基礎(chǔ)上，從當(dāng)下癥狀入手，四診合參，辨病與辨證相結(jié)合，重視氣血陰陽、寒熱虛實(shí)的綜合分析，據(jù)病據(jù)證組方用藥，回歸中醫(yī)手段解決化療的遺留問題［14-15］。

2 填精益髓，厚先天之本

化療的毒性作用機(jī)制復(fù)雜，除了影響機(jī)體的一般狀況外，主要損傷骨髓細(xì)胞、黏膜細(xì)胞、毛囊細(xì)胞等增殖較快的細(xì)胞。而在中醫(yī)系統(tǒng)中，這些機(jī)體受影響較大的功能部門都與中醫(yī)概念“血”的化生密不可分。腎藏先天之精，精能生髓，精髓是血液化生的源泉和動(dòng)力。因而欲解其苦，必先填精益髓，以厚先天之本。

2.1 疲乏無力腎為人體陰陽之根?！吨T病源候論》論虛勞羸瘦時(shí)提出：“精髓萎竭”則“血?dú)馓撊酢??！把獨(dú)饨员M，五臟空虛，筋、骨、髓枯”。髓傷元?dú)馓澓?，水火陰陽失調(diào)，命門火衰，表現(xiàn)在外為面色黧黑，畏寒肢冷（下肢為甚），精神萎靡。治以溫補(bǔ)腎陽，藥用肉桂、巴戟肉、肉蓯蓉。

2.2 骨髓抑制骨髓抑制導(dǎo)致白細(xì)胞減少、血小板減少和貧血［16-17］?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營……血?dú)饽诵小?。腎為先天之本，主骨生髓，藏精化血?；熀笕禍p少，是為氣血不足，腎精虧虛，治以益氣養(yǎng)血，填精益髓，補(bǔ)血與破血兼施。藥用炙黃芪、炒黨參、炒當(dāng)歸、淮山藥、白芍、熟地、枸杞子、女貞子、三棱、莪術(shù)。

2.3 皮膚、黏膜毒性（面色晦暗、口干口潰、皮膚瘙癢）腎是元?dú)庵獨(dú)獍l(fā)生，推動(dòng)一切組織器官的生理活動(dòng)，借三焦之道布達(dá)全身，為生命動(dòng)力之源泉。腎精不足，氣血運(yùn)行無力，瘀血留滯，面色晦暗無華。治以補(bǔ)益氣血，化瘀解毒，藥用紫丹參、炒白術(shù)、當(dāng)歸；血虛生熱，熱蒸津液，陰血虧耗，發(fā)為口干、口潰。治以滋陰降火，養(yǎng)血潤燥，口干藥用南北沙參、麥冬、玉竹、川石斛、天花粉、百合、大生地；口潰藥用黃柏、丹皮、生石膏、知母；血虛生風(fēng)，血行而后風(fēng)自滅，故治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，涼血祛風(fēng)，藥用當(dāng)歸、紫丹參、白鮮皮、地膚子。

2.4 周圍神經(jīng)毒性（手足麻木不溫）肝藏血，腎藏精，精血同源。肝不生血，則氣血不足，血脈不暢，氣虛則麻血虛則木，治以益氣和血，化瘀解毒，藥用黃芪、桂枝、白芍、拔葜；腎陽為人體陽氣之本，溫煦肢體、臟腑的，若陽虛則推動(dòng)無力，機(jī)體功能減退，導(dǎo)致畏寒怕冷，四肢不溫。治以健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽，藥用黃芪、黨參、桂枝、白芍、干姜、巴戟肉、肉蓯蓉。

2.5 肝毒性腎中精氣充盛，則肝有所養(yǎng)，血有所充。肝血失養(yǎng)，疏泄無力，血不能藏，氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)蒸，發(fā)為肝功能異常，治以補(bǔ)益肝脾，利濕退黃，清熱解毒，藥用當(dāng)歸、白芍、炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、丹皮、澤瀉、淡茱萸、夏枯草、垂盆草。肝氣不舒，發(fā)為脅痛，治以破血行氣，和中止痛，藥用三棱、莪術(shù)、木香、烏藥、青陳皮，白芍、延胡索。

3 益氣健脾，開后天之源

脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，供應(yīng)機(jī)體正常功能活動(dòng)需要。化療藥物刺激性強(qiáng)，多直接干擾細(xì)胞DNA、RNA及各種大分子功能物質(zhì)的合成，因此在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對(duì)正常細(xì)胞功能及免疫系統(tǒng)構(gòu)成巨大打擊［18］。最明顯表現(xiàn)在脾胃運(yùn)化功能障礙，水濕飲食內(nèi)停，出現(xiàn)疲乏、納呆、腹脹腹瀉、惡心嘔吐等癥狀；此時(shí)若機(jī)體本身正氣不足，無力抵抗化療藥物毒力，癌病纏綿、日久不愈，機(jī)體更無以充養(yǎng)，故病人出現(xiàn)疲乏、氣短、中氣下陷等癥狀。

此時(shí)加入中醫(yī)輔助抗癌，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況辨證，病證結(jié)合，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療。經(jīng)方為主，時(shí)方為佐，重視脾胃，扶正為主，隨癥加減，主要通過中藥減輕化療不良反應(yīng)、增加飲食、提高生活質(zhì)量、提升免疫等，實(shí)現(xiàn)減毒增效的目的，使病人能平穩(wěn)度過艱難的化療階段，提高化療耐受性，增加療效。

3.1 不思飲食化療損傷胃腸黏膜，使腸道功能失調(diào)，打破消化系統(tǒng)微環(huán)境平衡，癥狀表現(xiàn)為病人化療后食欲不振、口干口中無味，納少納差，體下降。此時(shí)中醫(yī)治療宜配合補(bǔ)益胃氣，健脾助運(yùn)，安脾和胃以開后天之源。食欲不振，胃氣不和，治以運(yùn)脾開胃，方用香砂六君、參苓白術(shù)散加減。藥用砂仁、陳皮、炙雞金、焦山楂、六神曲。

3.2 嘔惡痞悶，食入即吐中醫(yī)言化療藥性味苦寒，易傷脾胃陽氣。惡性腫瘤其病本身代謝活動(dòng)旺盛，消耗機(jī)體能量物質(zhì)多，虧虛正氣，虛弱脾胃。此二者互結(jié)，致使水谷精微運(yùn)化失調(diào)，脾胃失養(yǎng)，胃氣上逆，常表現(xiàn)為心下痞滿、惡心嘔吐［19］；脾胃失職，氣機(jī)升降不利，水濕無力運(yùn)化，應(yīng)治以和胃降逆，化濕醒脾。方用理中湯、小半夏湯加減。藥用木香、砂仁、黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、半夏等。

3.3 大便不調(diào)正常人體中，腸道微環(huán)境維持著微妙的平衡，10萬億腸道菌互相制衡共同維護(hù)腸的消化吸收?；熥饔孟?，大量有益菌被清除，菌群平衡被打破，胃腸免疫屏障薄弱，防御功能下降。中醫(yī)此時(shí)宜攻補(bǔ)兼施，理氣健脾，化瘀解毒，既幫助腸道功能恢復(fù)，又幫助清除有害菌，止瀉與通便共行。方用參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，健脾止瀉湯、麻子仁丸加減。藥用炒訶子、炒白芍、炮姜、肉豆蔻、赤石脂、五倍子、柏子仁。

4 醫(yī)案舉隅

男，66歲，主訴：口干、手足不溫?cái)?shù)月。

2019-09-09 初診，左下肺癌術(shù)后5月余，ⅢA期，已行化療3周期，刻下手足不溫，口干，大便干燥，干咳無痰。舌紅中裂，脈細(xì)。脾胃陰傷，滋陰潤燥，扶正祛邪。用藥：南北沙參各15 g，天麥冬各15 g，玉竹15 g，川石斛15 g，天花粉15 g，百合15 g，大生地15 g，太子參15 g，五味子5 g，枳實(shí)10 g，陳皮6 g，瓜蔞皮15 g，半枝蓮15 g，石打穿15 g。14付。

2019-09-23 二診，大便已軟，咳嗽痰粘，口干，頭暈，舌紅細(xì)裂，脈細(xì)，養(yǎng)陰潤燥，化痰止咳。用藥：初診方，去太子參、半枝蓮，加川貝10 g，枇杷葉10 g，白蒺藜10 g。14付。

2019-10-08 三診，藥后諸癥改善，口干雖減仍存。氣陰兩虛，前方化裁。用藥：前方去瓜蔞皮，加冬瓜子30 g，炒薏米30 g。21付。

2019-10-29 四診，諸癥均緩，病情平穩(wěn)。