李炯 曹淑洋 李訓(xùn)海

腹股溝疝包括斜疝和直疝，斜疝約占90%，發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病原因主要為內(nèi)環(huán)口、腹橫筋膜薄弱、缺損，若疝無法回納可形成嵌頓疝，進(jìn)一步增加腸梗阻、腸壞死發(fā)生風(fēng)險。無張力疝修補(bǔ)術(shù)是指選用人工合成網(wǎng)片材料進(jìn)行疝修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，可促進(jìn)功能恢復(fù)，且更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，不同修補(bǔ)材料的抗感染能力不同，部分患者術(shù)后存在不適感、異物感，因而選用適宜疝修補(bǔ)材料成為關(guān)鍵[1，2]。聚酯補(bǔ)片是由聚酯纖維制成，具有良好的順應(yīng)性、相容性，可刺激腹股溝疝患者體內(nèi)成纖維組織增生，形成纖維壁保護(hù)材料，且受力面積大，可加強(qiáng)局部組織強(qiáng)度；聚丙烯補(bǔ)片是由聚丙烯材料雙向編織制成，具有柔軟、張力大等優(yōu)點，且相容性優(yōu)于聚酯補(bǔ)片，吞噬細(xì)胞可自由通過，具有一定抗感染能力[3，4]。本研究探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片對患者術(shù)后疼痛、血清疼痛介質(zhì)及炎癥反應(yīng)的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018 年3 月～2022 年1 月我院收治的65 例男性腹股溝疝患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=32）和觀察組（n=33）。對照組年齡60～71 歲，平均（65.37±1.25）歲；疝分型[5]Ⅱ型19 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型5 例；發(fā)病部位右側(cè)20 例，左側(cè)12 例；合并冠心病5 例，高血壓3 例，糖尿病6 例。觀察組年齡60～72 歲，平均（65.45±1.22）歲；疝分型Ⅱ型17 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6 例；發(fā)病部位右側(cè)22 例，左側(cè)11 例；合并冠心病4 例，高血壓6 例，糖尿病7 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情且并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；單側(cè)患??；無手術(shù)禁忌證；擬行無張力疝修補(bǔ)術(shù)；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：有下腹部手術(shù)史者；合并惡性腫瘤者；絞窄疝等特殊類型疝者；脊柱、髖關(guān)節(jié)疾病者；圍手術(shù)期發(fā)熱者；睪丸炎、生殖系統(tǒng)感染疾病者；傳染性疾病者。

1.3 方法無張力疝修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉，患側(cè)腹股溝區(qū)消毒，切口平行腹股溝韌帶，分別切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，腹外斜肌腱膜深面游離至腹股溝韌帶，向上至腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣，切開提睪肌，尋找疝囊并游離，近端結(jié)扎且遠(yuǎn)端止血，采用頸肩技術(shù)在內(nèi)環(huán)周圍切開腹橫筋膜，分離腹膜前間隙，對照組植入聚酯補(bǔ)片（上海契斯特醫(yī)療科技公司），觀察組植入聚丙烯補(bǔ)片（美國強(qiáng)生公司），補(bǔ)片周圍固定位置分別為腹內(nèi)斜肌下緣、網(wǎng)塞、弓狀下緣、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶，然后間斷縫合腹外斜肌腱膜，重塑外環(huán)口后精索可穿出至陰囊，且保留空隙（約為一食指），止血，沖洗，分別縫合皮下組織、皮膚。

1.4 觀察指標(biāo)①術(shù)后12h 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度[7]：0～10 分，分值越高疼痛程度越重。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 血清疼痛介質(zhì)水平：采集血液標(biāo)本5ml，4000r/min 轉(zhuǎn)速離心10min，分離血清，ELISA 法檢測P 物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平，武漢艾美捷科技有限公司提供檢測試劑盒。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 血清炎癥因子水平：ELISA 法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供檢測試劑盒。④比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 血清氧化應(yīng)激指標(biāo)：硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（MDA）水平，黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，南京建成生物工程研究所有限公司提供檢測試劑盒。⑤比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d 睪丸血流參數(shù)：采用LOGIQ V3 彩色多普勒超聲（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測患側(cè)睪丸動脈最大血流速度（Vmax）、收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）。⑥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括血清腫、異物感、暫時性神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛、尿潴留。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分比較術(shù)后12h 觀察組、對照組VAS 評分分別為（1.96±0.24）分、（3.12±0.67）分，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.348，P=0.000）。

2.2 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較術(shù)前兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3d 兩組血清5-HT、NE、SP 水平均低于術(shù)前，β-EP水平高于術(shù)前，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較（±s，ng/ml）

表1 兩組血清疼痛介質(zhì)水平比較（±s，ng/ml）

續(xù)表1

2.3 兩組炎癥因子水平比較術(shù)前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后3d 兩組CRP、IL-8、TNF-α 水平升高（P＜0.05）；術(shù)后3d 與對照組相比，觀察組CRP、IL-8、TNF-α水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組炎癥因子水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較術(shù)前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相較于術(shù)前，術(shù)后3d 兩組MDA 水平升高，SOD 水平降低（P＜0.05）；術(shù)后3d 觀察組MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.5 兩組睪丸血流參數(shù)比較術(shù)前兩組睪丸血流參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d 兩組Vmax、PSV、EDV 低于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組睪丸血流參數(shù)比較（±s，cm/s）

表4 兩組睪丸血流參數(shù)比較（±s，cm/s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組出現(xiàn)血清腫3 例，異物感2 例，暫時性神經(jīng)感覺異常1 例，慢性疼痛2 例，尿潴留2 例；觀察組出現(xiàn)血清腫1 例，異物感1 例，尿潴留1 例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%（3/33），低于對照組的31.25%（10/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.986，P=0.026）。

3 討論

無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有難度小、局部麻醉、操作簡單等優(yōu)點，腹內(nèi)壓高、腹壁薄弱是腹股溝疝發(fā)生的重要原因，其位置位于恥骨肌孔，治療目的為修復(fù)恥骨肌孔，從腹膜前間隙解剖入路，行5～6cm 小切口，對機(jī)體損傷較小，且補(bǔ)片所在位置無神經(jīng)分布，可減輕患者術(shù)后疼痛，并可修復(fù)不同類型疝、隱形疝，而傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)制性拉攏兩種不同組織縫合，修復(fù)后張力大，引起術(shù)后疼痛，復(fù)發(fā)率高[8]。

聚酯補(bǔ)片是由對位二甲苯、對苯二酸合成，具有彈性適度、作用持久等優(yōu)點，可隨意剪裁、高溫消毒，但抗感染能力較差，可引起炎癥反應(yīng)、異物反應(yīng)；聚丙烯補(bǔ)片是由聚丙烯纖維制成，柔軟且有彈性，可隨意剪裁，促進(jìn)纖維組織增生，組織相容性優(yōu)良，具有高度抗感染/抗菌能力，復(fù)發(fā)率較低，異物反應(yīng)較輕。研究表明聚丙烯補(bǔ)片可吸收聚乳酸微鉤，微鉤嵌入組織可實現(xiàn)自固定，以此減輕術(shù)后疼痛感，其對腹壁邊緣組織無明顯影響，組織恢復(fù)速度較快，這與其抗炎、無毒性、高血液相容性有關(guān)[9，10]。5-HT、NE、SP 屬于疼痛因子，其水平升高表明患者疼痛程度加重[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS 評分、5-HT、NE、SP 水平低于對照組，β-EP水平高于對照組，提示聚丙烯補(bǔ)片可減輕患者術(shù)后疼痛，其作用強(qiáng)度優(yōu)于聚酯補(bǔ)片。這可能是由于聚丙烯補(bǔ)片附著的聚乳酸可吸收微鉤，植入腹壁后可吸附組織，減少縫合、分離次數(shù)，有利于平衡周圍組織生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，減輕血管神經(jīng)損傷，進(jìn)而減輕患者疼痛程度。

CRP、IL-8、TNF-α 炎癥因子與腹股溝疝發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，抑制炎癥反應(yīng)可降低并發(fā)癥發(fā)生率[12]。腹股溝疝患者術(shù)中使用補(bǔ)片過程，可造成組織粘連，引起局部疼痛、異物感，并可引起炎癥反應(yīng)。SOD 為自由基清除劑，MDA 為脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，研究表明無張力疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片植入可影響患者M(jìn)DA、SOD 水平[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d 觀察組CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，提示聚丙烯補(bǔ)片對炎癥因子、脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物生成影響較小，增加抗氧化物生成，減輕周圍組織損傷程度，其作用效果明顯優(yōu)于聚酯補(bǔ)片。分析原因可能為聚丙烯補(bǔ)片孔徑較大，白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等可穿過片孔連接周圍組織，降低炎癥因子水平，維持氧化/抗氧化平衡，且與組織愈合程度增強(qiáng)。研究表明，腹股溝疝患者體內(nèi)置入補(bǔ)片后纖維組織僵硬、皺縮，精索壁化可損傷睪丸，進(jìn)而影響睪丸血流、灌注壓[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組Vmax、PSV、EDV 高于對照組，提示相較于聚酯補(bǔ)片，聚丙烯補(bǔ)片置入后可減輕睪丸損傷程度。原因可能為聚丙烯補(bǔ)片柔軟、有彈性，具有良好的生物相容性，減少補(bǔ)片對精索、生殖器官的影響。同時本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示聚丙烯補(bǔ)片使用后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低于聚酯補(bǔ)片。這可能與聚丙烯補(bǔ)片具有抗感染、抗菌能力有關(guān)，并可抑制局部組織炎癥細(xì)胞浸潤，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，與聚酯補(bǔ)片比較，無張力疝修補(bǔ)術(shù)中使用聚丙烯補(bǔ)片可明顯緩解腹股溝疝患者疼痛，降低血清疼痛介質(zhì)、炎癥因子水平，減少其對氧化應(yīng)激反應(yīng)、睪丸血流參數(shù)的影響，可為尋找合理補(bǔ)片行無張力疝修補(bǔ)術(shù)提供參考。