謝汝榮，黎妙聯(lián)

（東莞市洪梅醫(yī)院外科，廣東 東莞 523163）

慢性靜脈性潰瘍是臨床常見疾病之一，該病主要是由于患者長期受體靜脈高壓影響，導致患者下肢出現(xiàn)局部營養(yǎng)障礙，進而引起局部組織壞死。為進一步改善患者病情，臨床多采用封閉引流技術進行治療，負壓封閉引流是利用創(chuàng)面敷料來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓，將傷口處滲液引流出來，促進創(chuàng)面愈合的一種治療方法，但是負壓封閉引流的局限性是治療過程中降低創(chuàng)面的氧溶解度，易導致厭氧菌感染，不利于創(chuàng)面愈合[1-2]。持續(xù)局部氧療可通過改善傷口組織的氧分壓，并利用氧分壓促進氧感受器信號傳導，使細胞組織處于足夠的富氧環(huán)境中，有利于毛細血管循環(huán)，使組織修復、纖維產生速度加快，還可減少細菌增殖，以控制創(chuàng)面感染[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，負壓引流聯(lián)合局部給氧方式治療創(chuàng)傷性慢性傷口，優(yōu)化了傷口微環(huán)境，強化了除菌抑菌作用，高于單獨使用負壓封閉引流的效果[4]。故本研究將進一步研究持續(xù)局部氧療聯(lián)合負壓封閉引流對下肢慢性靜脈性潰瘍患者創(chuàng)面的影響，并對治療后血清炎癥因子水平與生活質量進行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將東莞市洪梅醫(yī)院2020年9月至2021年11月收治的50例下肢慢性靜脈性潰瘍患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組、研究組。對照組（25例）中男、女患者分別為15、10例；年齡31～73歲，平均（64.46±3.45）歲；下肢靜脈曲張病程6個月～19年，平均（9.78±1.67）年。研究組（25例）中男、女患者分別為14、11例；年齡32～75歲，平均（64.23±3.50）歲；下肢靜脈曲張病程5個月～19年，平均（9.75±1.59）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行比較。納入標準：與《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[5]中的診斷標準符合者；為單肢靜脈性潰瘍；創(chuàng)面形成時間超過1個月；肢體未廣泛壞死者等。排除標準：有重要器官功能損傷者；血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常者；伴有惡性腫瘤或其他非靜脈性潰瘍者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，此次研究方案院內醫(yī)學倫理委員會已批準。

1.2 治療方法給予所有患者營養(yǎng)支持、抗菌藥物、清創(chuàng)等常規(guī)基礎性治療措施。對照組患者實施負壓封閉引流治療，應用一次性負壓泡沫材料充分覆蓋患者的創(chuàng)面，用高分子濾膜封閉創(chuàng)面創(chuàng)口，連接醫(yī)用負壓吸引器（蘇州貝茵醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準20172141396，型號：BES-8020AZ）持續(xù)負壓吸引，壓力控制在-30～-25 kPa之間，根據引流情況與泡沫敷料顏色，每3 d更換1次負壓敷料。研究組患者在對照組的基礎上實施持續(xù)局部氧療，負壓傷口治療管與給氧管放置、封閉方式：用0.9%氯化鈉溶液紗布包裹專用給氧管放于傷口一側，再用0.9%氯化鈉溶液紗布包裹多側孔專用負壓吸引管置于傷口另一側，使用外用透明黏性薄膜對傷口區(qū)域進行封閉，封閉范圍需超過傷口2 cm，設置傷口治療儀（無錫國贏科技有限公司，蘇械注準20142080692，型號：Greens0- Ⅰ）參數(shù)，給氧流量3 L/min，濕度65%，氧氣濃度≥ 95%，24 h持續(xù)給氧，其中每3 d將敷料和管道更換1次。所有患者進行為期2周的治療，并于治療后隨訪3個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。治療后參照《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[5]評估并對比兩組患者臨床療效，對患者進行壓瘡愈合計分量表（PUSH）[6]評分評估，包括滲液量與創(chuàng)面組織類型，分值范圍0～17分，分數(shù)越高越嚴重，療效指數(shù)=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%，顯效：患者潰瘍面積愈合≥ 80%，療效指數(shù)≥ 60%；有效：患者40%≤潰瘍面積縮小 ＜ 80%，30% ≤ 療效指數(shù) ＜ 60%；無效：患者潰瘍面積愈合 ＜ 40%，療效指數(shù) ＜ 30%?？傆行?顯效率+有效率。②創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率。治療后5、10、15 d采用醫(yī)用激光相機[銳珂（上海）醫(yī)療器材有限公司，滬浦械備20150003號，型號：5700c]對創(chuàng)面進行拍照，肉芽組織覆蓋面積采用網格法測量，肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%。③創(chuàng)周經皮氧分壓與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。采用經皮氧分壓監(jiān)測儀（丹麥雷度公司，國械注進20173216449，型號：TCM400）檢測并對比兩組患者治療前與治療后2、4周創(chuàng)周經皮氧分壓，同時采集清晨空腹患者靜脈血（5 mL）進行離心（轉速與時間設置為3 000 r/min、15 min），取血清，血清TNF-α水平檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附實驗法。④下肢慢性靜脈性潰瘍患者生活質量問卷（VLU-QoL）[7]評分。于治療前及治療后3個月采用VLU-QoL評分評估患者生活質量，每個條目0～4分，包括主觀感受（12個條目）、局部癥狀（10個條目）、日常生活（12個條目）及總分（136分），分數(shù)越高提示生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據，計數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料（創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)周經皮氧分壓、TNF-α水平、VLU-QoL評分）是否服從正態(tài)分布，對于符合正態(tài)分布的計量資料以( x?±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后研究組患者臨床總有效率（96.00%）較對照組（76.00%）升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較與治療后5 d比，治療后10、15 d兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率呈升高趨勢，且各時間點研究組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較(%，?±s?)

表2 兩組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率比較(%，?±s?)

注：與治療后5 d比，*P＜0.05；與治療后10 d比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療后5 d 治療后10 d 治療后15 d對照組 25 55.11±3.04 65.48±3.22*76.92±3.31*#研究組 25 69.57±3.32 80.25±3.56*88.63±3.75*#t值 16.061 15.385 11.706 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者創(chuàng)周經皮氧分壓與TNF-α水平比較與治療前比，治療后2、4周兩組患者創(chuàng)周經皮氧分壓均呈升高趨勢，研究組顯著高于對照組；血清TNF-α水平均呈降低趨勢，研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者創(chuàng)周經皮氧分壓與TNF-α水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者VLU-QoL評分比較與治療前比，治療后3個月兩組患者VLU-QoL問卷中主觀感受、局部癥狀、日常生活及總分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者 VLU-QoL 評分比較 ( 分，?±s?)

表4 兩組患者 VLU-QoL 評分比較 ( 分，?±s?)

注：與治療前比，△P＜0.05。VLU-QoL：下肢慢性靜脈性潰瘍患者生活質量問卷。

組別 例數(shù) 主觀感受 局部癥狀 日常生活 總分治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 25 25.01±5.11 19.02±3.43△ 20.19±3.87 15.03±3.01△ 28.05±5.58 20.11±3.85△ 73.28±9.87 54.15±7.62△研究組 25 24.98±5.13 12.86±3.02△ 20.08±3.75 10.57±2.51△ 27.98±5.67 12.88±3.09△ 73.65±9.55 35.17±5.68△t值 0.021 6.740 0.102 5.690 0.044 7.323 0.135 9.985 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

人體下肢靜脈網較為豐富，靜脈管壁較為薄弱，由于肥胖、久站或從事重體力勞動會導致下肢靜脈暫時性或間斷性受壓，影響下肢靜脈血的向心回流，誘發(fā)靜脈曲張，隨著人體靜脈血壓持續(xù)升高，加大靜脈管壁的擴張程度，繼而引發(fā)色素沉著、濕疹等皮膚營養(yǎng)障礙病和下肢慢性靜脈性潰瘍等疾病。下肢慢性靜脈性潰瘍具有高復發(fā)、治療難度較大等問題，嚴重制約了患者的活動能力，降低生活質量[8]。負壓封閉引流屬于目前臨床中常用的創(chuàng)面處理技術，其通過負壓原理使患處負壓區(qū)域的血流量升高，刺激毛細血管再生，增加創(chuàng)面肉芽組織的生長，加快創(chuàng)面愈合速度，但單一運用負壓封閉引流，創(chuàng)面由于封閉性較強而導致的其始終保持負壓狀態(tài)，限制了恢復效果[9]。

微氧傷口治療儀將高濃度氧持續(xù)輸送至創(chuàng)面，在創(chuàng)面局部形成了高壓氧艙，可改善負壓狀態(tài)之下的創(chuàng)面氧環(huán)境，糾正低氧狀態(tài)，還可增強氧的彌散效果，克服組織水腫引發(fā)的毛細血管產生的不利影響，促進細胞水腫逆轉，預防缺氧潰瘍組織的變性、壞死，恢復組織的代謝功能，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了條件[10]。本研究結果顯示，治療后10、15 d研究組患者創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率均顯著高于對照組；臨床總有效率高于對照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明與單一負壓封閉引流治療比較，持續(xù)局部氧療聯(lián)合負壓封閉引流治療可有效促進下肢慢性靜脈性潰瘍患者肉芽組織生長，療效較好，但本研究樣本量少，后續(xù)可擴大樣本量進一步研究該治療方法的療效。

創(chuàng)周位于潰瘍與正常組織之間的區(qū)域，創(chuàng)周的發(fā)展變化可影響潰瘍的預后，且有研究顯示，下肢慢性靜脈性潰瘍周圍存在嚴重的微循環(huán)障礙[11]。經皮氧分壓在正常情況下是由皮膚毛細血管中的血氧進入皮膚細胞周圍，并進入組織間隙所產生的，并環(huán)繞皮膚表層，參與細胞代謝，反映了皮膚血氧輸送與皮膚細胞代謝消耗的相對速度；下肢靜脈瘀滯可激活單核巨噬細胞，促使其分泌可溶性細胞因子（白細胞介素-6、TNF-α等），加速炎癥的發(fā)生、發(fā)展，且持續(xù)的炎癥反應是潰瘍難以愈合的重要原因。本研究數(shù)據顯示，治療后2、4周研究組患者創(chuàng)周經皮氧分壓顯著高于對照組，血清TNF-α水平顯著低于對照組；治療后3個月研究組患者VLU-QoL問卷中主觀感受、局部癥狀、日常生活及總分均顯著低于對照組，表明下肢慢性靜脈性潰瘍患者實施持續(xù)局部氧療聯(lián)合負壓封閉引流可將創(chuàng)面局部的氧分壓提高，使創(chuàng)面淺表組織與氧結合，進而使組織再生能力提升，促進膠原纖維形成，抑制厭氧菌的生長與創(chuàng)面炎癥反應，促進潰瘍創(chuàng)面愈合，并提高患者生活質量[12-13]。

綜上，持續(xù)局部氧療聯(lián)合負壓封閉引流治療可有效改善下肢慢性靜脈性潰瘍患者的創(chuàng)面恢復情況，促進肉芽組織生長，增加創(chuàng)面氧分壓，提高患者生活質量，在一定程度上提高治療效果，但本研究不足之處為樣本量較少，后續(xù)可擴大樣本量進一步研究。