吳海峰

[蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院）外科，江蘇 蘇州 215221]

腹股溝疝是臨床上較為常見且多發(fā)的一種腹部外科疾病，通常發(fā)生在腹股溝區(qū)，即大腿根部的三角區(qū)域，以腹直肌外側(cè)緣和髂前上棘形成的水平線為上界，以腹直肌外側(cè)緣為內(nèi)界，以腹股溝韌帶為下界，是指機(jī)體腹腔內(nèi)的臟器向外突出于皮下，進(jìn)而形成的一種包塊。目前手術(shù)是臨床唯一且有效的治療方法，其中較為常用的是腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP），該手術(shù)主要通過腹腔進(jìn)入到腹膜前間隙，采用補(bǔ)片修補(bǔ)腹膜缺損，可減少對(duì)腹股溝區(qū)其他解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，治療效果較好，但剪開腹膜時(shí)可能對(duì)腹壁神經(jīng)造成損傷，增加患者的疼痛程度[1]。腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）的修補(bǔ)原理與TAPP術(shù)相同，可在腹膜外通過觀察孔將補(bǔ)片置入，無需經(jīng)過患者的腹腔，可有效減少手術(shù)對(duì)機(jī)體組織造成的創(chuàng)傷[2]。但兩種不同腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的治療效果及對(duì)患者預(yù)后的影響不同，加之對(duì)兩種手術(shù)治療方案的療效尚未形成共識(shí)，故本研究旨在探討應(yīng)用TAPP與TEP兩種不同腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2021年3月蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院）收治的腹股溝疝患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各40例。對(duì)照組患者中男性35例，女性5例；年齡30～77歲，平均（54.11±5.52）歲；直疝13例，斜疝27例；雙側(cè)疝9例，單側(cè)疝31例。觀察組患者中男性34例，女性6例；年齡27～75歲，平均（53.46±5.38）歲；直疝14例，斜疝26例；雙側(cè)疝8例，單側(cè)疝32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人腹股溝疝診療指南（2014年版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；耐受手術(shù)且無手術(shù)禁忌證者；既往不存在腹部手術(shù)史者；肝、腎功能及血常規(guī)均無異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；伴有肝硬化、腹腔積液、尿毒癥等疾病者；長(zhǎng)期使用慢性皮質(zhì)醇激素、抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者行TAPP術(shù)治療，給予患者全身麻醉后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，保持頭低腳高并向健側(cè)稍稍傾斜（15°～30°），在臍孔處穿刺置入10 mm套管作為觀察孔，建立二氧化碳（CO2）氣腹并將氣腹壓調(diào)整為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），借助其視野在左右腹直肌外緣平臍處作5 mm的操作孔，在疝環(huán)口上緣2 cm處打開腹膜，并將其分離，之后將腹膜前間隙充分游離，并充分分離未進(jìn)入陰囊的直疝或斜疝，部分分離深入的疝，將10 cm×15 cm補(bǔ)片置入并充分展平且完全覆蓋腹股溝管內(nèi)環(huán)和直疝三角，修補(bǔ)后采用福愛樂生物膠水進(jìn)行固定，隨后采用3-0可吸收線進(jìn)行縫合，將腹膜關(guān)閉檢查無血后排出CO2。觀察組患者行TEP術(shù)治療，給予患者全身麻醉后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，取平臥位，保持頭低腳高并向健側(cè)稍稍傾斜（15°～30°），在臍下作10 mm切口，切開皮膚皮下組織，顯露腹直肌前鞘并切開，拉開腹直肌并顯露后鞘，于后鞘表面進(jìn)入腹直肌后間隙，置入10 mm套管，以此為觀察孔，氣腹的建立同對(duì)照組，操作孔作于臍與恥骨聯(lián)合上下1/3處，大小為5 mm，順著上述間隙向下進(jìn)行分離，直至恥骨梳韌帶，充分分離Retzius和Bogros間隙，向內(nèi)游離直至恥骨聯(lián)合終點(diǎn)，向外游離直至髂前上棘外緣，將腹股溝韌帶、髂血管等完全暴露，將精索腹壁化，處理疝囊時(shí)，方法同對(duì)照組，從觀察孔置入10 cm×15 cm補(bǔ)片并充分展平，完全覆蓋肌恥骨孔，無需固定，后續(xù)操作同對(duì)照組。兩組患者術(shù)后均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間。②簡(jiǎn)版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）評(píng)分[4]。分別于術(shù)后1、3、7 d及3、12個(gè)月，采用SF-MPQ評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度，分為3個(gè)量表，主要包括現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度、疼痛分級(jí)指數(shù)及視覺模擬疼痛量表，總分0～60分，評(píng)分與疼痛程度成正比。③血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、皮質(zhì)醇（Cor）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平。分別于術(shù)前和術(shù)后1 d，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，血清IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)，均采用上海潤(rùn)裕生物科技有限公司提供的試劑盒。④并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。觀察并比較兩組患者術(shù)后1年內(nèi)陰囊水腫、補(bǔ)片感染、尿潴留、腸梗阻、慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以( x?±s)表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差比較，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( x?±s)

2.2 兩組患者SF-MPQ評(píng)分比較術(shù)后1、3、7 d及3、12個(gè)月兩組患者SF-MPQ評(píng)分呈先升高后降低趨勢(shì)，且術(shù)后1、3、7 d觀察組較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者術(shù)后3、12個(gè)月SF-MPQ評(píng)分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者SF-MPQ評(píng)分比較( 分，?±s?)

表2 兩組患者SF-MPQ評(píng)分比較( 分，?±s?)

注：與術(shù)后1 d比，#P＜0.05；與術(shù)后3 d比，△P＜0.05；與術(shù)后7 d比，▲P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，□P＜0.05。SF-MPQ：簡(jiǎn)版McGill疼痛問卷。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組 40 17.17±2.53 23.81±3.92# 8.37±1.63#△ 2.61±0.37#△▲ 0.37±0.08#△▲□觀察組 40 14.44±2.72 17.54±2.65# 5.18±0.85#△ 2.58±0.33#△▲ 0.36±0.07#△▲□t值 4.648 8.381 10.975 0.383 0.595 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者血清IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平比較相較于術(shù)前，術(shù)后1 d兩組患者血清 IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平均顯著升高，但觀察組血清Cor、β-EP水平較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者血清IL-6、IL-10水平經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、IL-10、Cor、β-EP水平比較( x?±s)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較術(shù)后1年內(nèi)，兩組患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹股溝疝的臨床癥狀通常是在腹股溝區(qū)出現(xiàn)一個(gè)較為突出的可復(fù)性腫塊，在發(fā)病初期腫塊較小，患者可感覺有輕微的墜脹感，隨著疾病的進(jìn)展，腫塊隨之逐漸增大，患者可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的疼痛癥狀。隨著微創(chuàng)和腹腔鏡的發(fā)展和進(jìn)步，TAPP與TEP被廣泛應(yīng)用于臨床中，兩種術(shù)式均通過在腹膜前間隙置入補(bǔ)片的方式，對(duì)薄弱部位進(jìn)行修補(bǔ)，筋膜和前方肌層均會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的壓力產(chǎn)生緩沖作用，可安全有效地治療所有腹股溝疝；另外，兩者均可將患者的雙側(cè)疝、隱匿性疝等清晰顯示，可有效避免對(duì)患者血管和神經(jīng)的損傷[5-6]。

TAPP與TEP的區(qū)別主要在于如何進(jìn)入腹膜前間隙，TEP通過腹膜外途徑進(jìn)入間隙，而TAPP通過腹腔進(jìn)入間隙。TAPP在操作過程中所需游離面與操作空間相對(duì)較大，分離前腹膜的過程中對(duì)周圍臟器產(chǎn)生的影響較大，患者術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈，且能夠開始下床活動(dòng)的時(shí)間相對(duì)較晚[7]。TEP不需要經(jīng)過腹腔即可進(jìn)入腹膜前間隙，在腹膜外置入補(bǔ)片，術(shù)中創(chuàng)傷小，患者的術(shù)后恢復(fù)較快，還可有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，觀察組患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，術(shù)后1年內(nèi)，兩組患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明TAPP與TEP治療腹股溝疝的效果相當(dāng)且安全性均較高，其中TEP治療腹股溝疝患者可有效縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間，有助于患者盡快恢復(fù)。

腹股溝疝患者術(shù)后常出現(xiàn)暫時(shí)性的疼痛，部分患者可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在的疼痛，可能與置入補(bǔ)片造成的炎癥反應(yīng)或手術(shù)過程對(duì)機(jī)體神經(jīng)造成的損傷等有關(guān)；SF-MPQ評(píng)分可對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行全面的評(píng)估，反映患者疼痛程度的改善情況；腹股溝疝患者在手術(shù)過程中可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，促使患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，并釋放大量的炎癥因子[9]。TAPP在腹腔內(nèi)剪開腹膜時(shí)，電剪刀可能會(huì)損傷腹壁神經(jīng)引起術(shù)后疼痛，并且在手術(shù)過程中由于麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用，可能使患者術(shù)后1 d的疼痛程度有所減輕，但在術(shù)后3 d時(shí)鎮(zhèn)痛、麻醉藥物的作用消失，可能出現(xiàn)短暫的疼痛加重癥狀，隨后逐漸減輕。而TEP操作過程中只需將補(bǔ)片從觀察孔置入，經(jīng)過隧道直觀分離腹膜前間隙，可降低腹膜對(duì)手術(shù)視野造成的阻隔，提升視野清晰度，進(jìn)而可減少對(duì)周圍組織造成的損傷，減輕手術(shù)所引起的疼痛，并減少對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、7 d觀察組患者SF-MPQ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后1 d觀察組患者血清Cor、β-EP水平均顯著低于對(duì)照組，表明TEP治療腹股溝疝患者可有效減輕手術(shù)所引起的疼痛，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，TAPP與TEP治療腹股溝疝的效果相當(dāng)且安全性均較高，其中TEP治療腹股溝疝患者可有效縮短首次下床活動(dòng)時(shí)間，緩解患者短期內(nèi)的疼痛程度，且應(yīng)激反應(yīng)較輕，但本研究的樣本量較小，仍需臨床進(jìn)一步開展大樣本量深入研究。