胡晨吉，鄭明琳，王世燕，金朝輝，何璐璐，樊萍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥學(xué)部，四川 成都 610041）

2018年4 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》首次認可了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的存在［1］。2018年7月，《衛(wèi)生健康委 中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運行管理辦法［2］。2018年8月，《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》明確了符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍［3］。至此，我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展開始進入了快車道。截至2021年6月，我國登記注冊的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達1 600多家［4］。四川大學(xué)華西醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成立于2019年10月，基于患者在線診療后藥學(xué)服務(wù)的迫切需求，我院臨床藥學(xué)部自2020年2月起開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上藥學(xué)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括處方審核、藥品調(diào)劑、藥品配送、用藥交代與指導(dǎo)［5］、藥學(xué)門診等。在藥品流通環(huán)節(jié)，藥品質(zhì)量會因環(huán)境溫度的不同而產(chǎn)生變化［6］。尤其是冷鏈藥品，在生產(chǎn)、貯存、運輸和使用的全過程都必須保持在規(guī)定溫度下，才能保證其質(zhì)量和療效［7］，溫度一旦出現(xiàn)偏差，對質(zhì)量的影響不可逆。為保證我院“互聯(lián)網(wǎng)+”冷鏈藥品的配送質(zhì)量，門診藥房建立了相應(yīng)的配送管理流程，以確保冷鏈藥品在配送全程質(zhì)量可控?，F(xiàn)報道如下。

1 物流供應(yīng)商選擇

1.1 招標通知發(fā)布

依據(jù)《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》（商秩發(fā)〔2016〕486號）中關(guān)于“推進互聯(lián)網(wǎng)+藥品流通”及《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第13號）的相關(guān)要求，并結(jié)合我院門診藥房實際情況，我院發(fā)布了相關(guān)招標通知，就物流供應(yīng)商的藥品運輸資質(zhì)、運輸設(shè)備與監(jiān)測系統(tǒng)、承運人員資質(zhì)、取送件流程、包裝方式、應(yīng)急預(yù)案等均提出了具體要求。

1.2 物流供應(yīng)商資質(zhì)審核

根據(jù)招標通知的要求，為確保藥品運輸質(zhì)量，選擇多家符合要求的物流供應(yīng)商入圍。入圍物流供應(yīng)商向我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦公室上報相關(guān)資質(zhì)文件，包括運輸資質(zhì)文件，運輸設(shè)施設(shè)備、監(jiān)測系統(tǒng)證明及驗證文件，承運人員資質(zhì)證明，運輸過程溫度控制及監(jiān)測、藥品配送的專項解決方案等。由藥學(xué)部進行資質(zhì)審查，審查合格后對藥品供應(yīng)商進行現(xiàn)場審查，完成評審后附相應(yīng)評審資料，評審結(jié)果上報互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人審核、批準。

1.3 簽訂委托運輸協(xié)議

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與通過資質(zhì)審核的物流供應(yīng)商簽訂相關(guān)運輸協(xié)議，明確雙方責(zé)任。協(xié)議主要內(nèi)容：物流供應(yīng)商應(yīng)提供符合規(guī)定的資料且對其真實性、有效性負責(zé)；物流供應(yīng)商應(yīng)按國家規(guī)定開具相關(guān)票據(jù)；物流供應(yīng)商具備藥品運輸資質(zhì)和能力；藥品運輸?shù)馁|(zhì)量保證協(xié)議及相關(guān)應(yīng)急處置措施等。

2 建立冷鏈藥品配送目錄

《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕25號）第二十條規(guī)定：“不得在互聯(lián)網(wǎng)上開具麻醉藥品、精神類藥品處方以及其他用藥風(fēng)險較高、有其他特殊管理規(guī)定的藥品處方。”故冷鏈藥品目錄中不包含疫苗和血液制品。目前，我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可線上配送藥品品規(guī)670個，其中冷鏈藥品品規(guī)39個（5.82%），上線的冷鏈藥品主要包括胰島素類、益生菌類、部分免疫調(diào)節(jié)劑類、外用制劑類等。為保障線上藥品供應(yīng)穩(wěn)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所售藥品按我院門診藥房藥品高低限進行管控［8］。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”冷鏈藥品配送流程

3.1 訂單拆分

為保障冷鏈藥品運輸?shù)臅r效性，冷鏈藥品均打包裝箱，在包裝完成后即刻進行配送。在“互聯(lián)網(wǎng)+”處方開具系統(tǒng)中標記冷鏈藥品，醫(yī)師開具處方時系統(tǒng)自動拆分，冷鏈藥品與非冷鏈藥品分別體現(xiàn)在2張?zhí)幏缴稀?/p>

3.2 信息核對

前1 d由工作人員通過后臺數(shù)據(jù)篩選出次日需配送的冷鏈藥品單，攬件人員電話告知收件人次日藥品到達時間，確認后生成每日冷鏈藥品配送表，藥房工作人員根據(jù)該表查找對應(yīng)處方，并再次核對處方信息。門診藥房每日冷鏈藥品配送表見圖1。

圖1 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診藥房每日冷鏈藥品配送表Fig.1 Daily delivery table of cold chain drugs of outpatient pharmacy in our Internet hospital

3.3 調(diào)配與物流攬件

工作日攬件人員攜帶對應(yīng)數(shù)量的冷藏箱到藥房窗口后，藥師根據(jù)處方信息對冷鏈藥品進行調(diào)配和發(fā)放，攬件員攬件后立刻打包裝箱?；颊叩睦滏溗幤穯为氈美洳叵渲?，裝箱后，攬件人員于封口處貼上冷藏專用標簽。同時，生成物流運單，由前臺藥師粘貼于處方背面，并和處方背面上的網(wǎng)絡(luò)配送運單進行核對，以確保收件人信息一致。上述流程均在高清攝像頭監(jiān)控下進行，保證全程可追溯。

3.4 裝箱與運輸

攬件人員將冷鏈運輸溫度記錄變送器同打包好的藥品共同放入冷藏箱中，每隔5 min自動測量1次環(huán)境溫度，并上報系統(tǒng)。當環(huán)境溫度高于設(shè)定溫度時系統(tǒng)會自動報警，物流供應(yīng)商則立刻處置。冷鏈藥品裝箱完畢后，物流供應(yīng)商會立刻進行配送。

3.5 簽收

簽收前，由配送員打印冷鏈藥品在途溫度單交予患者查驗，查驗無誤后當面開箱，患者核對藥品無誤后簽收。若有疑問，患者可立刻將藥品放回冷藏箱并聯(lián)系物流客服進行處置。

3.6 到貨跟蹤

物流供應(yīng)商每日向藥房反饋藥品配送到貨情況，由藥房工作人員導(dǎo)入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），同時核實患者收貨情況，確保形成藥品閉環(huán)管理。若患者對用藥有疑問，可在線或電話與藥房取得聯(lián)系，由藥房工作人員進行解答。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院冷鏈藥品配送流程見圖2。

圖2 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院冷鏈藥品配送流程Fig.2 Process of cold chain drug delivery in our Internet hospital

4 冷鏈藥品配送突發(fā)事件應(yīng)急管理預(yù)案

為保障冷鏈藥品在配送過程中的質(zhì)量，避免因異常氣候、設(shè)備故障、交通事故等意外或其他緊急情況造成冷鏈藥品斷鏈的情況，我院門診藥房聯(lián)合物流供應(yīng)商成立應(yīng)急處理小組。投遞異常時，在保證冷鏈藥品不斷鏈的情況下，經(jīng)物流供應(yīng)商聯(lián)系醫(yī)院藥房質(zhì)量管理人員，將冷鏈藥品退回藥房，經(jīng)驗收合格后暫存于藥品冷藏室指定區(qū)域，物流客服聯(lián)系患者線下自取或重新配送。若出現(xiàn)冷鏈斷鏈情況，由物流供應(yīng)商與患者協(xié)商相關(guān)賠償事宜。應(yīng)急管理流程見圖3。

圖3 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院冷鏈藥品應(yīng)急管理流程Fig.3 Process of emergency management for cold chain drugs in our Internet hospital

5 “互聯(lián)網(wǎng)+”冷鏈藥品配送相關(guān)數(shù)據(jù)

5.1 配送訂單與服務(wù)人次

2020年2 月至2021年12月，我院門診藥房共配送冷鏈藥品2 044單，服務(wù)1 992人次。其中，2020年2月至12月 共配 送802單，平 均每 月 配送73單；2021年1月至12月共配送1 242單，平均每月配送104單。詳見圖4。

圖4 2020年2月至2021年12月我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院冷鏈藥品配送訂單Fig.4 Orders of cold chain drug delivery in our Internet hospital from February 2020 to December 2021

5.2 配送范圍與簽收情況

我院“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院冷鏈藥品的配送范圍為四川省內(nèi)，成都大都市區(qū)范圍內(nèi)均可當日收貨，其余地區(qū)48 h內(nèi)收貨。截至2021年12月31日，在冷鏈藥品投送過程中，未出現(xiàn)過投遞不成功和冷鏈斷鏈情況，保障了冷鏈藥品配送的準確性和時效性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院冷鏈藥品收貨信息反饋表見圖5。

圖5 我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院冷鏈藥品收貨信息反饋表Fig.5 Feedback table of signing information for the cold chain drugs in our Internet hospital

6 建議

6.1 培養(yǎng)復(fù)合型人才

目前，各級醫(yī)院中負責(zé)藥品相關(guān)管理的人員教育背景均為醫(yī)藥學(xué)，均不具有物流管理經(jīng)驗。冷鏈物流人員又基本不具備藥學(xué)的背景，多數(shù)為其他物流行業(yè)工作后經(jīng)過再培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗等進入醫(yī)藥冷鏈物流行業(yè)［9］。雖然國內(nèi)部分大中專院校開設(shè)了《冷鏈物流管理》等課程，但缺乏完善的教學(xué)體系，無法開展針對性的教學(xué)實踐，以及系統(tǒng)性學(xué)習(xí)與藥學(xué)相關(guān)的知識內(nèi)容［10］。冷鏈藥品物流人才的培養(yǎng)周期長，培養(yǎng)難度大，急需醫(yī)藥冷鏈物流領(lǐng)域熟悉藥品的復(fù)合型人才。建議高校采取構(gòu)思-設(shè)計-實現(xiàn)-動作（CDIO）教育模式，或高校與相關(guān)企業(yè)進行合作，構(gòu)建校企合作模式、雙師雙能教師培養(yǎng)機制［11-13］，構(gòu)建新型醫(yī)藥冷鏈物流復(fù)合人才培養(yǎng)新途徑，為醫(yī)藥冷鏈物流領(lǐng)域培養(yǎng)更多具有物流管理學(xué)背景又精通藥學(xué)專業(yè)的人才。

6.2 建設(shè)智慧化冷鏈藥品物流配送

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的發(fā)展，越來越多的新型設(shè)備已用于物流行業(yè)，極大地提升了物流行業(yè)的服務(wù)效率［14-15］。醫(yī)院冷鏈物流這種新型物流配送業(yè)務(wù)，可借鑒國內(nèi)外其他物流行業(yè)的先進經(jīng)驗，如采用藥品倉儲冷鏈監(jiān)管（RMS）系統(tǒng)、藥品車載冷鏈監(jiān)管（VMS）系統(tǒng)和藥品小批零冷鏈監(jiān)管（PMS）系統(tǒng)來實現(xiàn)對整個冷鏈的全程無縫監(jiān)管。通過建立藥品冷鏈物流兩階段模型，通過信息共享，減少企業(yè)與企業(yè)、企業(yè)與醫(yī)院數(shù)據(jù)訪問及查找的復(fù)雜性，提高工作效率［16］；通過智慧化信息手段，整合醫(yī)院藥學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、社會藥店、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等資源，完善區(qū)域性“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”體系建設(shè)，搭建高效、協(xié)調(diào)、統(tǒng)一的冷鏈物流配送模式［17］。