鄧亞紅，王瑤，解雪峰△

（1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230032；2.國家中醫(yī)藥管理局中藥化學三級實驗室，安徽 合肥 230032；3.安徽醫(yī)科大學藥學院，安徽 合肥 230032）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的所有醫(yī)囑在調(diào)配前均需經(jīng)過處方適宜性［1］審核，其中用法用量、溶劑及配伍禁忌等不適宜情況較突出［2-4］。2021年12月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《靜脈用藥調(diào)配中心建設與管理指南（試行）》［5］，要求PIVAS藥師與臨床科室保持緊密聯(lián)系，了解其靜脈用藥特點，掌握臨床靜脈用藥狀況。目前，有關PIVAS的不合理醫(yī)囑分析主要為不合理類型的分析［6-7］，與臨床科室用藥特點進行關聯(lián)分析的研究較少［8］。本研究中通過對PIVAS長期靜脈用藥醫(yī)囑的回顧性分析，了解PIVAS處方審核及臨床科室醫(yī)囑用藥特點，為減少用藥差錯、防范藥品不良事件提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集PIVAS 2019年7月至2020年6月接收的長期靜脈用藥醫(yī)囑，審方藥師根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關文件對醫(yī)囑進行適宜性審核并登記，登記內(nèi)容包括科室、患者信息、錯誤類型、醫(yī)囑內(nèi)容、溝通內(nèi)容及干預結(jié)果。采用Excel 2013軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)囑一般情況

收集到長期靜脈用藥醫(yī)囑共113 550條，其中不適宜醫(yī)囑1 298條，不適宜率為1.14%。涉及臨床科室11個，覆蓋病區(qū)18個。

2.2 不適宜醫(yī)囑的錯誤類型

用法用量不適宜為主要錯誤類型，其次為溶劑選用不適宜（包括溶劑選擇不當或用量不當），配伍禁忌及遴選藥品不適宜占比最低。詳見表1。

表1 不適宜醫(yī)囑的錯誤類型［條（%），n=1 298］Tab.1 Error types of unsuitable medical orders［item（%），n=1 298］

2.3 不適宜醫(yī)囑的科室分布

不適宜醫(yī)囑構(gòu)成比最高的科室為產(chǎn)科二病區(qū)，其次為神經(jīng)外科三病區(qū)及產(chǎn)科一病區(qū)；醫(yī)囑不適宜率排名前3的科室為產(chǎn)科二病區(qū)、婦科及產(chǎn)科一病區(qū)；泌尿外科四病區(qū)、急診內(nèi)科及神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（ICU）的醫(yī)囑量遠少于其他科室，主要是由于其加入PIVAS時間較短，納入數(shù)據(jù)具有一定的偏倚，在此不納入分析。詳見表2。

表2 不適宜醫(yī)囑的科室分布Tab.2 Department distribution of unsuitable medical orders

2.4 不適宜醫(yī)囑的藥品分布

不適宜醫(yī)囑涉及76種藥品，其中蔗糖鐵注射液及注射用帕瑞昔布鈉2種藥品的構(gòu)成比及醫(yī)囑不適宜率均較高，在不適宜醫(yī)囑中占比超50%。構(gòu)成比排名前5的藥品及其常用科室見表3。抗菌藥物不適宜醫(yī)囑共134條，不適宜率0.53%（134/25 122）。高警示藥品醫(yī)囑不適宜率為0.14%（35/24 419），涉及7種藥品，其中丙氨酰谷氨酰胺注射液14條、氯化鉀注射液12條、多索茶堿葡萄糖注射液5條、依托泊苷注射液1條、50%葡萄糖注射液1條、硫酸鎂注射液1條、濃氯化鈉注射液1條。

表3 不適宜醫(yī)囑中構(gòu)成比排名前5的藥品及常用科室Tab.3 Top five drugs in the proportion of unsuitable medical orders and departments commonly used these drugs

3 討論

3.1 PIVAS醫(yī)囑適宜性現(xiàn)狀分析

本研究中通過對某三甲醫(yī)院的PIVAS長期靜脈用藥醫(yī)囑進行回顧性分析顯示，醫(yī)囑不適宜率為1.14%。通過藥師對靜脈用藥醫(yī)囑的審核，在藥學監(jiān)護下進行集中配置，不適宜率雖大大降低，但仍存在較突出的不合理情況，其中用法用量不適宜為常見錯誤類型［9］。本研究中，用法用量不適宜及溶劑選用不適宜占比較高。

用法用量不適宜藥品中，蔗糖鐵注射液及注射用帕瑞昔布鈉為主要錯誤藥品。藥品說明書建議，蔗糖鐵注射液成人給藥頻次不超過每周3次；注射用帕瑞昔布鈉隨劑量及暴露時間的增加會增加心血管事件的發(fā)生風險，建議療程不超過3 d。以上2種藥品在達到使用限制時醫(yī)師常忘記停醫(yī)囑，從而導致不適宜醫(yī)囑產(chǎn)生。

溶劑選用不適宜是中藥注射劑使用中最常見的錯誤，這與許冬霞［10］和馬換青等［11］的研究結(jié)果一致。某些溶劑與中藥注射劑混合時，可能會改變中藥注射劑的酸堿度，從而析出不溶性微粒，且不溶性微粒的數(shù)量與藥液濃度成正相關［12］。本研究中，醒腦靜注射液、復方苦參注射液、舒肝寧注射液用藥不適宜情況較突出，主要為溶劑的品種選擇不適宜。目前，中藥注射劑的溶劑選擇仍有較多爭議［13-15］，明確最佳溶劑可能還需更精確的測量方法，建議醫(yī)師嚴格按藥品說明書開具醫(yī)囑。

臨床醫(yī)師的處方行為是影響用法用量及溶劑選用不適宜的主要因素，雖在審方藥師的把關下，大多可成功干預，但提高處方開具者對藥品相關知識的認知水平仍是當前改善用藥合理性的重要手段。

3.2 臨床科室用藥特征與不適宜醫(yī)囑分布具有相關性

不適宜醫(yī)囑中，產(chǎn)科二病區(qū)及神經(jīng)外科三病區(qū)的構(gòu)成比最高。產(chǎn)科一病區(qū)主要用作產(chǎn)房及產(chǎn)婦待產(chǎn)，生產(chǎn)后轉(zhuǎn)至產(chǎn)科二病區(qū)進行產(chǎn)后護理，產(chǎn)后缺鐵性貧血是產(chǎn)褥期最常見的并發(fā)癥。研究證實，蔗糖鐵能顯著增加產(chǎn)后貧血患者的血紅蛋白含量，是眾多學者認可的補鐵方式［16］。故產(chǎn)科二病區(qū)醫(yī)囑總量遠大于產(chǎn)科一病區(qū)，且前者醫(yī)囑不適宜率更高。神經(jīng)外科三病區(qū)不適宜醫(yī)囑中，注射用帕瑞昔布鈉是占比最高的藥品，該藥主要用于骨科等外科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，可延長鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥的使用比例，顯著減少術(shù)后嗎啡的累計用量［17-18］，此結(jié)果符合該病區(qū)主要收治脊髓或脊柱腫瘤患者的用藥情況。神經(jīng)外科一病區(qū)及二病區(qū)主要錯誤類型為中藥注射劑的溶劑選擇不當，與醫(yī)師開具醒腦靜注射液用于急性腦出血等腦血管疾病有關［19］。泌尿外科4個病區(qū)收治女性泌尿系統(tǒng)、結(jié)石、腫瘤、腎移植等疾病患者，合理用藥水平相對較高。相較于注射用帕瑞昔布鈉使用量較高的神經(jīng)外科三病區(qū)及泌尿外科一病區(qū)，泌尿外科三病區(qū)該藥不適宜情況更嚴重，故在制訂防范策略時不應忽略用量較少的病區(qū)。胃腸外科不適宜醫(yī)囑中，“司瓊”類藥品占比最高，這與惡心嘔吐是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥［20］有關。

3.3 處方審核可提高臨床合理用藥水平

PIVAS不適宜醫(yī)囑經(jīng)審方藥師與臨床醫(yī)師溝通大多可成功干預［4，8］，本研究中抗菌藥物不適宜醫(yī)囑共134條，不適宜率為0.53%（134/25 122），遠低于文獻［21-22］報道的門診或住院抗菌藥物處方不合理率，可能與PIVAS審方藥師的干預有關?？咕幬锏牟缓侠硎褂每蓪е履退幮裕?3］，藥師參與能顯著改善醫(yī)師處方行為，并提高抗菌藥物的臨床合理應用水平［4，22，24］，印證了本研究結(jié)果。高警示藥品是指一旦使用不當而發(fā)生用藥錯誤后會對患者造成嚴重傷害，甚至危及生命的藥品［25］。我國發(fā)布的有關高警示藥品管理的專家共識及分級管理策略等文件指出，高警示藥品的使用與監(jiān)督管理已成為醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的重點工作［26-27］。本研究中，PIVAS高警示藥品醫(yī)囑的不適宜率僅為0.14%（35/24 419）。有數(shù)據(jù)表明，藥師較醫(yī)師對高警示藥品的認知水平更高［28］，審方藥師參與高警示藥品的管理能有效減少用藥錯誤［29-30］。

3.4 國家組織藥品集中采購（簡稱集采）政策可輔助改善PIVAS處方適宜性

集采政策是一種帶量低價采購模式，可極大減少藥品費用，醫(yī)療機構(gòu)為完成約定采購及使用量可鼓勵醫(yī)務人員優(yōu)先選擇中選藥品［31］，考慮暫停使用或淘汰高于集采藥品價格的仿制藥，加強未中選藥品的管控，減少其使用［32］。本研究中，該樣本單位因需完成氟比洛芬酯注射液帶量采購任務，且術(shù)后鎮(zhèn)痛氟比洛芬酯起效快，短期鎮(zhèn)痛效果與帕瑞昔布鈉相當［33-34］，故注射用帕瑞昔布鈉的使用量大大降低，從而減少了不適宜醫(yī)囑。

3.5 建議

PIVAS藥師應深入臨床，加強與臨床醫(yī)師的溝通，掌握臨床靜脈用藥狀況。根據(jù)臨床科室靜脈用藥特點制訂風險防范措施，對高風險科室及藥品應加強臨床宣教工作，提高醫(yī)師認知水平［35-37］；將處方點評結(jié)果納入醫(yī)師考核中，建立獎懲制度，調(diào)動醫(yī)師參與合理用藥的積極性；藥師參與優(yōu)化臨床治療路徑，加大集采藥品的使用力度，減少易出錯藥品的使用；相同錯誤的頻繁重復發(fā)生，提醒藥品使用者應積極探索科技在臨床的應用，應對人力所不能兼顧的情況。但臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）、計算機化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）等軟件在降低藥品差錯發(fā)生率、改善處方行為時，也存在軟件自身的問題，甚至會導致嚴重不良事件，臨床使用過程中也不應過分依賴軟件。