陳美蓉 徐 嵐 郭起浩 白 潔 馬慧芝

近一個世紀，人們的預期壽命增加了30歲左右，至21世紀中期，在諸多國家中>90歲的高齡人群將占到總?cè)丝?.8%～5.5%[1]。我國近期的人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和疾病負擔調(diào)查結(jié)果顯示，老年人口負擔很大，>80歲的高齡老人數(shù)量超過2 000萬人，百歲老人數(shù)量超過3.5萬人[2]。阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)癡呆是發(fā)病率最高的癡呆類型，并且隨著年齡增長,其發(fā)病風險逐年增高[3]。AD癡呆的臨床表現(xiàn)為記憶損害、執(zhí)行功能障礙、精神行為紊亂等，影響患者的生活自理能力，逐漸進展、加重至最終死亡。執(zhí)行功能是一種比較高級的認知過程，包括但不限于計劃、組織、定勢轉(zhuǎn)移、抑制、自我監(jiān)控、工作記憶，以及啟動、維持運動和心理活動[4]。執(zhí)行功能障礙被認為在AD的極早期(亦稱為前驅(qū)期)或是輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)階段就已存在[5]。本研究通過分析高齡輕度AD患者的神經(jīng)心理學測試結(jié)果，探索其執(zhí)行功能障礙的特點，以期能從中得到一些關(guān)于高齡老人認知功能保持及康復評估訓練的啟示。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月—2014年12月在復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科“記憶障礙”門診連續(xù)就診的輕度AD患者(AD組)47例。對照組為在醫(yī)院體檢中心進行健康體格檢查的人群中隨機抽取的認知正常的老年人或部分患者家屬(74例)。根據(jù)受試者接受教育年限分類，中學文化程度(教育年限≤12年)39例，其中AD組20例、對照組19例；大學文化程度(教育年限>12年)82例，其中AD組27例、對照組55例。入選標準：①均完成頭顱CT或MRI檢查，僅有程度不等的腦萎縮，無1個及以上的腔隙性腦梗死和斑片狀或彌漫性白質(zhì)疏松，無明確的腦卒中病史；②近1個月無焦慮、抑郁等精神障礙；③聽力和視力均正常；④年齡范圍80～89歲，受教育程度無限制，因統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)文盲的受試者難以完成所有項目，故以受教育年限≥5年。⑤愿意且能配合認知檢查。輕度AD癡呆診斷符合美國精神病學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版(DSM-Ⅳ)的癡呆診斷標準，以及美國國立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(NINCDS-ADRDA)有關(guān)癡呆的診斷標準，臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating scale，CDR)評分1.0分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準[批準號為2020第(002)號]，所有受試者或其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組受試者需完成以下神經(jīng)心理學測驗：簡明精神狀態(tài)量表(mini mental state examination，MMSE)測驗；執(zhí)行功能評估采用記憶與執(zhí)行篩查量表(memory and executive screening，MES)[2]測驗、斯特魯普色詞測驗(Stroop color-word test，SCWT)[6]和連線測驗(trail making test，TMT)[7]。

MMSE:該量表由Folstein等[8]于1975年編制。本研究采用的是修訂的上海版，滿分30分，由30個條目組成，每回答正確1題記1分[9]。記錄MMSE總分。

MES：采用2009年編制的中文版MES，滿分100分，測試條目由7道題組成，依次為即刻回憶(30分)，言語流暢性(10分)，扣指(1)矛盾刺激(10分),短延遲回憶(10分)，手指連續(xù)動作(包括左手和右手完成正確各10分),扣指(2)敲-不敲(10分)，長延遲回憶(10分)。其中，即刻回憶、短延遲回憶、長延遲回憶組成記憶因子(共50分)，言語流暢性、扣指(1)矛盾刺激、手指連續(xù)動作(左手和右手完成正確)、扣指(2)敲-不敲組成執(zhí)行因子(共50分)。記錄MES總分。

SCWT：呈現(xiàn)卡片A，由4種顏色(黃、紅、藍、綠)的字組成，共50個，要求盡量快且正確地讀出這些詞；呈現(xiàn)卡片B，由4種不同顏色(黃、紅、藍、綠)的圓點組成，要求盡量快且正確地讀出顏色名稱；呈現(xiàn)卡片C，將上述4種顏色字用4種不同顏色印刷，要求盡量快且正確地讀出字的顏色的名稱，而不是文字的意義。分析2個主要指標：完成每張卡片的耗時(記秒數(shù))和正確閱讀數(shù)(每正確1個記1分，滿分50分)。

TMT：操作與提醒語言均有詳細規(guī)定。①TMT-A部分：把從1～25的數(shù)字按照順序連起來；②TMT-B部分：將數(shù)字1～25寫在正方形和圓形兩種圖形中呈現(xiàn)在紙上(每個數(shù)字均有圓形和方形)，要求受試者按順序?qū)?shù)字由小到大從數(shù)字1開始，依次連到數(shù)字25，連線過程中，兩種圖形要交替；請受試者在連線過程中注意筆尖切勿離開紙張；所畫的線必須穿過圖形。連接錯誤應予提醒。測驗正式開始之前先進行1次正確練習。分析指標為完成TMT-A和TMT-B的耗時(記秒數(shù))。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者一般資料，包括性別構(gòu)成、年齡、受教育年限、婚姻狀況、退休前從事的工作。記錄并比較兩組神經(jīng)心理學測驗完成情況和測驗結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 對照組74例，男50例、女24例，年齡為(84.54±2.78)歲，受教育年限為(13.89±2.51)年，已婚65例(87.8%)、喪偶9例(12.2%)，退休前從事腦力工作67例(90.5%)、體力工作7例(9.5%)。AD組47例，男29例、女18例，年齡(84.83±2.40)歲，受教育年限為(12.64±3.83)年，已婚32例(68.1%)、喪偶15例(31.9%)，退休前從事腦力工作38例(80.9%)、體力工作9例(19.1%)。AD組的喪偶率顯著高于對照組(P<0.05)，兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、受教育年限、退休前從事工作情況的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

2.2 神經(jīng)心理學測驗完成情況及測驗結(jié)果比較 AD組MMSE和MES總分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，SCWT卡片A、B、C耗時均顯著長于對照組(P值均<0.05)，SCWT卡片C正確閱讀數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，TMT-A、TMT-B耗時均顯著長于對照組(P值均<0.05)。兩組間SCWT卡片A、B正確閱讀數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)心理學測試結(jié)果的比較

2.3 兩組不同文化程度受試者神經(jīng)心理學測驗結(jié)果比較 中學文化程度受試者中，AD組MMSE總分、MES總分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，TMT耗時均顯著長于對照組(P值均<0.05)，MES執(zhí)行因子分、言語流暢性、手指連續(xù)動作、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均顯著低于對照組(P值均<0.05)；兩組間年齡、SCWT耗時、SCWT正確閱讀數(shù)，以及MES記憶因子分、左手完成正確、右手完成正確得分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 中學文化程度對照組與AD組患者神經(jīng)心理學測驗結(jié)果的比較

大學文化程度受試者中，AD組MMSE總分、MES總分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，SCWT耗時、TMT耗時均顯著長于對照組(P值均<0.05)，SCWT卡片C正確閱讀數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)，MES記憶因子分、執(zhí)行因子分和手指連續(xù)動作、左手完成正確、右手完成正確、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均顯著低于對照組(P值均<0.05)；兩組間年齡、SCWT卡片A正確閱讀數(shù)、SCWT卡片B正確閱讀數(shù)，以及MES言語流暢性得分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 大學文化程度對照組與AD組患者神經(jīng)心理學測驗結(jié)果的比較

3 討 論

1987年Rowe等[10]首次提出了“成功衰老”的概念，并在后續(xù)的研究中指出老年人的“成功衰老”需包括以下幾點：①疾病和殘障的發(fā)生率低；②維持較高的認知和生理功能；③積極參與社會生活。之后出現(xiàn)“有效衰老”“健康衰老”等關(guān)于衰老的概念[11]，這些都是認知老年學研究的目的，亦是人們追求的生命目標。成功的認知功能應該是“成功衰老”的核心，更好的認知功能可能本身就是一個組成部分，也可能是“成功衰老”的其他組成部分的前提[12]。隨著年齡的增長，AD發(fā)病率呈逐年增高趨勢，但基于對高齡老人的神經(jīng)病理學研究[13]發(fā)現(xiàn)，AD的病理改變并不是隨著年齡的增長而不可避免。另有調(diào)查研究[14]發(fā)現(xiàn)，雖然隨著年齡增長，高齡老人的日常生活自理能力和認知功能均有下降，但并不影響其生活滿意度和幸福感，這可能是導致高齡老人失去癡呆早期診斷和干預機會的原因。AD癡呆患者的生前診斷有賴于認知功能減退所致的日常生活能力下降來確定，而執(zhí)行功能減退在日常生活能力下降中所起的作用可以占到19%[12]。記憶障礙是AD患者認知損害的一大特征，是最常見的就醫(yī)主訴，而執(zhí)行功能狀況與日常生活能力或工具性日常生活活動能力(ADL/IADL)評估的結(jié)果緊密相關(guān)[15-16]。關(guān)于中國高齡老人認知狀況的調(diào)查研究因調(diào)查使用的工具、認知障礙發(fā)生率、認知障礙特征、轉(zhuǎn)歸情況、平均生存期、照護負擔等不同，各研究結(jié)果的差異很大，尤其對于早期的輕度AD患者的執(zhí)行功能狀況尚未見單獨報道[17]。這里需要說明的是，對于高齡的輕度AD患者，因患者的就診較依賴于照護者陪診、隨訪意愿，且對于完成全套神經(jīng)心理學測試的配合度也較差，故病例來源較為有限。本研究希望探究一個簡便又易于被高齡就診者接受的量表，既可以篩查其總體認知情況，又可以對其記憶和執(zhí)行功能進行檢測。對既往的數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，簡便的MES測驗可用于篩查MCI，并且可以有效檢測輕度AD患者的執(zhí)行功能。

本研究結(jié)果顯示，AD組MMSE和MES總分均顯著低于對照組，SCWT卡片A、B、C耗時均顯著長于對照組，SCWT卡片C正確閱讀數(shù)顯著少于對照組，TMT-A、TMT-B耗時均顯著長于對照組；結(jié)果表明，高齡的早期輕度AD患者確實存在執(zhí)行功能明顯減退，表現(xiàn)為任務處理速度耗時明顯延長，準確性也下降。在MES測驗中表現(xiàn)為記憶、長時語義、聯(lián)想任務、抑制反應均有明顯損害。SCWT卡片C耗時作為執(zhí)行功能評估，其對反應抑制的識別具有較高的靈敏度及穩(wěn)定性[18]。但早期AD患者完成SCWT卡片A、B的閱讀準確性仍很好，可能是因為正確數(shù)指標更依賴于顏色命名這一語言功能，而AD患者的語言功能受損害較晚。

本研究結(jié)果顯示，中學文化程度受試者中，AD組與對照組間年齡、SCWT耗時、SCWT正確閱讀數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義，提示單純使用SCWT來檢測執(zhí)行功能可能不適用；而MES總分和MES執(zhí)行因子分，以及言語流暢性、手指連續(xù)動作、扣指(1)矛盾刺激、扣指(2)敲-不敲得分均顯著低于對照組，提示MES檢測可反映輕度AD患者存在執(zhí)行任務速度減慢及反應抑制能力減退，用于評估輕度AD患者的執(zhí)行功能損害更為敏感。Cohen等[19]采用韋氏量表-Ⅳ測驗的研究結(jié)果顯示，65歲以上老人隨著年齡增長，信息處理速度減慢，尤其是85～90歲的老人更加明顯，但患者或者照料者并不能意識到患者的執(zhí)行功能是何時開始減退且足以影響其日常生活。本研究分別對中學文化程度和大學文化程度的高齡輕度AD患者的MES結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，高文化程度受試者中，AD組除了記憶因子分和執(zhí)行因子分較對照組明顯下降外，MES手指連續(xù)動作、左手完成正確數(shù)、右手完成正確數(shù)得分亦均顯著低于對照組。

在藥物治療AD方面目前尚無明顯突破，近年來隨著認知康復的發(fā)展，尤其是計算機康復技術(shù)為延緩患者疾病致殘時限，以提高其生存質(zhì)量的治療帶來一些希望[20]?；谡J知損害模式選擇合適的康復手段(訓練軟件)似乎更有利于治療及觀察治療效果。MES檢測高齡輕度AD患者具有較高的靈敏度，可用于認知康復的評估和療效觀察。

綜上所述，高齡輕度AD患者的執(zhí)行功能明顯減退，表現(xiàn)為任務完成速度減慢和準確性下降，簡單任務準確性保留。其中高文化程度的輕度AD患者記憶和執(zhí)行功能損害均可被MES量表的因子分檢測出來。