章潔苓，黃 芬

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.腫瘤科二病區(qū)； b.醫(yī)學(xué)影像中心,南昌 330006)

鼻咽癌的重要治療手段之一是放射治療(放療)，但放療之后存在一系列并發(fā)癥如放射性口腔黏膜炎、吞咽障礙、張口受限等，會影響患者的生活質(zhì)量[1]。尤其是放療后出現(xiàn)的張口受限、吞咽障礙，患者經(jīng)口進(jìn)食困難，從而導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況以及生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時被迫暫停放療[2]。因此，營養(yǎng)管理不能待出現(xiàn)問題再來干預(yù)，如何改善鼻咽癌放療患者的營養(yǎng)狀況繼而改善放療后患者的生活質(zhì)量，已成為亟待解決的問題。本研究選取鼻咽癌放療患者94例，探討間歇性口-胃管飼法對營養(yǎng)支持的臨床效果，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇2020—2021年南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科收治的鼻咽癌放療患者94例，按隨機(jī)數(shù)字表分為2組。觀察組47例,男24例、女23例，年齡24～70歲、平均(53.5±11.0)歲；對照組47例，男22例、女25例，年齡26～71歲、平均(62.2±9.2)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)患者意識清楚，具備正常的交流能力，能夠完成合作；2)病理診斷為鼻咽癌，首次行放療；3)年齡≥18歲；4)Barthel指數(shù)評分>80分。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)首次行放療前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良；2)伴有食道、胃底靜脈曲張，卒中，嚴(yán)重器質(zhì)性病變，血液病，癲癇，心絞痛，消化道出血、穿孔等嚴(yán)重疾病者。

1.2 治療方法

2組干預(yù)周期均為放療療程達(dá)20 Gy(干預(yù)前)至放療結(jié)束(干預(yù)后)。

1)對照組：患者接受常規(guī)護(hù)理，采用NRS2002營養(yǎng)篩查表，結(jié)合患者營養(yǎng)篩查結(jié)果、生化指標(biāo)等，制定個性化營養(yǎng)支持方案，由護(hù)理人員做好心理護(hù)理以增加患者治療疾病的自信心，并積極落實(shí)飲食健康教育。放療過程中出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)時，給予口腔護(hù)理(2次·d-1)，同時根據(jù)患者放療后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的癥狀程度做好飲食指導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)支持治療。

2)觀察組：在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施間歇口-胃管飼法：根據(jù)患者進(jìn)食需求實(shí)施，餐前置入導(dǎo)管，進(jìn)餐后拔除。每次進(jìn)餐前操作者佩戴手套，選用14號球囊導(dǎo)管，指導(dǎo)患者半坐臥位或坐位；操作者持導(dǎo)管送至預(yù)測長度，觀察患者有無嗆咳現(xiàn)象，判斷是否置管成功。每次注入藥物、水、及流質(zhì)飲食時速度宜緩慢，一般每次注入200～400 mL，溫度適宜，注食完畢后，反折導(dǎo)管，囑患者做深呼吸，于呼氣末時迅速拔管，囑患者保持體位20～30 min。每日結(jié)合患者日常食量給予間歇性口-胃管飼法，插管次數(shù)一般為3～6次，每次注入完畢拔出后的導(dǎo)管均使用溫開水沖洗、晾干，并囑患者妥善保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 觀察指標(biāo)

營養(yǎng)狀況評價：包括血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平；生活質(zhì)量評價：應(yīng)用SF-36調(diào)查量表，共36個條目，每個條目1～5分，總分36～180分，得分越高表明生活質(zhì)量水平越高[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料由研究者統(tǒng)一錄入SPSS22.0數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)前2組Hb、PA、ALB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組Hb、PA、ALB水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組患者營養(yǎng)相關(guān)的血液指標(biāo)比較

2.2 生活質(zhì)量比較

干預(yù)前2組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后2組患者SF-36評分比較 分

3 討論

放療是治療鼻咽癌的一種重要手段[4]。鼻咽部因解剖結(jié)構(gòu)原因，放療時會累及口腔，引起腮腺及口腔黏膜下小腺體萎縮，還會不同程度地?fù)p傷涎腺、黏膜、肌肉、牙齒等組織，致張口受限、牙齒齲壞、吞咽困難等。鼻咽癌患者放療后的吞咽困難分為急性和慢性，本研究關(guān)注鼻咽癌患者的急性吞咽困難，患者常因害怕而減少營養(yǎng)的攝入[5]。臨床發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者在放療療程達(dá)20 Gy，陸續(xù)都會出現(xiàn)疼痛、舒適度改變、口腔黏膜改變、營養(yǎng)不足等護(hù)理問題，患者對護(hù)理需求增大。當(dāng)患者食欲下降及吞咽功能障礙時，甚至可導(dǎo)致無法進(jìn)食、營養(yǎng)不良，不僅嚴(yán)重影響了患者的身體健康水平，還降低了其生活質(zhì)量。

鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)營養(yǎng)不良還會降低放療耐受度、影響患者的生存質(zhì)量，因此鼻咽癌放療后吞咽障礙已成為亟待解決的難題之一。有研究[6]發(fā)現(xiàn)同步放化療治療對于鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況影響嚴(yán)重，同步放化療治療后患者均出現(xiàn)Hb、PA、ALB水平甚至體重等相關(guān)指標(biāo)下降現(xiàn)象。放療后的患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良等現(xiàn)象，會降低其對藥物及射線的耐受度，甚至出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而降低治療依從性，繼而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[7]。

有研究[8-11]結(jié)果顯示，腦卒中后吞咽障礙的患者應(yīng)用間歇性口-胃管飼法干預(yù)營養(yǎng)支持后，各項相關(guān)指標(biāo)改善效果明顯。由此可鑒，積極改善患者營養(yǎng)狀態(tài)非常重要[12]，主動為患者提供營養(yǎng)支持才能應(yīng)對營養(yǎng)攝入不足的問題，筆者將間歇性口-胃管飼法引入鼻咽癌放療患者的治療中，給予患者營養(yǎng)管理，可保證患者機(jī)體營養(yǎng)供給，有效維持患者放療期間正常營養(yǎng)指標(biāo)，提高患者生存質(zhì)量。當(dāng)需要補(bǔ)充營養(yǎng)時，患者采取間歇性口-胃管飼法，即將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入胃內(nèi)，但不將導(dǎo)管留置于胃內(nèi)，進(jìn)食結(jié)束后即可拔除。此方法與持續(xù)插入胃管不同的是避免了胃管與鼻腔、胃黏膜的持續(xù)接觸，可彌補(bǔ)插入傳統(tǒng)鼻胃管管飼法的不足，避免胃黏膜損傷及誤吸的風(fēng)險。在鼻咽癌患者放療期間應(yīng)用間歇性口-胃管飼，是營養(yǎng)支持過渡方法，為暫時性，幫助患者渡過吞咽障礙的急性期。間歇口-胃管飼法根據(jù)患者進(jìn)食需求實(shí)施，餐前置入導(dǎo)管，進(jìn)餐后拔除，在滿足患者的營養(yǎng)需求的同時不需要一直帶管。此方式無創(chuàng)，初期雖然在插管時患者會有點(diǎn)難受，但是可以接受；放療期間做好營養(yǎng)管理的同時，患者更容易接受自己的外觀不受影響，相比留置胃管而言，呼吸不受置管的影響，同時避免了長期留置胃管對鼻腔的刺激，口鼻分泌物減少，有利于保持口鼻咽的衛(wèi)生，患者感覺更為舒適。因為可以幫助患者自行解決吃飯及營養(yǎng)供給的問題，增加患者對治療和康復(fù)的信心，通過健康指導(dǎo)，患者依從性較高。

本研究將間歇性口-胃管飼法引入鼻咽癌放療患者治療中，采用NRS2002營養(yǎng)篩查表，結(jié)合患者營養(yǎng)篩查各項指標(biāo)，制定個性化營養(yǎng)支持方案，營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。本研究采用的14號球囊導(dǎo)管長度正好插至食管，食物經(jīng)食管攝入，符合生理節(jié)律，且該導(dǎo)管的直徑不易在注入食物過程中堵管。醫(yī)務(wù)人員每日根據(jù)評估和患者條件，觀察并記錄患者攝入量、出量及營養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)測體重。如果發(fā)現(xiàn)患者攝入量和消耗不平衡應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，調(diào)整護(hù)理方案，保障患者營養(yǎng)支持，同時在插入導(dǎo)管的過程中對患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，照顧者或患者本人經(jīng)培訓(xùn)后掌握操作要領(lǐng)后可由其自行操作。本研究結(jié)果顯示，觀察組放療結(jié)束后的各項營養(yǎng)指標(biāo)水平高于對照組，生活質(zhì)量評分也高于對照組。提示采用間歇性口-胃管飼法可給予鼻咽癌放療后患者營養(yǎng)供給保障，幫助患者渡過放療后的并發(fā)癥期，提高生活質(zhì)量。