李 昱，肖桂花，劉 婷

(江西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330038)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種以急性胸痛為表現(xiàn)，以冠脈急性閉塞所致的心肌壞死為特征的一種疾病，具有起病急、病死率高的特點(diǎn)。胸痛中心的建設(shè)對(duì)于提高STEMI患者救治效率、改善臨床預(yù)后具有重要意義[1]，而確保胸痛中心持續(xù)規(guī)范化運(yùn)行則依賴于質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)[2]。江西省自2016年首家胸痛中心成立至2020年底，已經(jīng)通過國(guó)家胸痛中心認(rèn)證發(fā)展為46家(標(biāo)準(zhǔn)版17家，基層版29家)。本研究對(duì)江西省各地市胸痛中心2020年質(zhì)控報(bào)告中部分質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查分析，為我省胸痛中心建設(shè)下一步工作改進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

江西省2020年12月31日前獲得中國(guó)胸痛中心總部資格認(rèn)證的綜合醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法

收集江西省各地市胸痛中心2020年度質(zhì)控報(bào)告中的15項(xiàng)關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)，其中院前救治指標(biāo)3個(gè)：1)胸痛患者癥狀至首次醫(yī)療接觸(S2FMC)時(shí)間，2)胸痛患者首次醫(yī)療接觸至首份心電圖(FMC2ECG)時(shí)間，3)胸痛患者心電圖遠(yuǎn)程傳輸有效份數(shù)比例；院內(nèi)指標(biāo)10個(gè)：1)胸痛患者首份心電圖至確診時(shí)間及比例，2)STEMI患者首次醫(yī)療接觸至雙重抗血小板治療時(shí)間，3)STEMI患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)率，4)非PCI醫(yī)院停留時(shí)間(DIDO)，5)入門至導(dǎo)絲通過(D2W)時(shí)間，6)入門至溶栓(D2N)時(shí)間，7)再灌注治療比例，8)強(qiáng)化他汀治療率，9)β受體阻滯劑應(yīng)用率，10)出院帶藥醫(yī)囑指南符合率；結(jié)局指標(biāo)2個(gè)：1)院內(nèi)死亡率，2)質(zhì)量改進(jìn)情況。對(duì)其中S2FMC時(shí)間、FMC2ECG時(shí)間、胸痛患者心電圖遠(yuǎn)程傳輸有效份數(shù)比例、D2W時(shí)間、D2N時(shí)間、再灌注治療比例等指標(biāo)進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述性方法分析江西省各地市胸痛中心關(guān)鍵指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。

2 結(jié)果

2.1 江西省胸痛中心建設(shè)情況

截止2020年底，江西省11個(gè)地市共有46家醫(yī)院通過中國(guó)胸痛中心總部認(rèn)證，其中標(biāo)準(zhǔn)版17家、基層版29家。根據(jù)江西省第七次人口普查數(shù)據(jù)分析，上饒、南昌、宜春、吉安、撫州、鷹潭等地市通過胸痛中心認(rèn)證的單位相對(duì)較少。見表1。

表1 江西省各地市胸痛中心認(rèn)證單位數(shù)量

2.2 胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：各地市胸痛中心S2FMC時(shí)間均值均未達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(S2FMC≤180 min)。各地市基層版胸痛中心FMC2ECG時(shí)間均值均達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(FMC2ECG≤10 min)；而標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心僅撫州地區(qū)與萍鄉(xiāng)地區(qū)未達(dá)標(biāo)。各地市標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心ECG遠(yuǎn)程傳輸有效份數(shù)占比為69.24%，基層版胸痛中心為82.95%。各地市標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心D2W時(shí)間達(dá)標(biāo)率為81.33%，其中撫州地區(qū)達(dá)標(biāo)率相對(duì)較低，為66.98%；基層版胸痛中心達(dá)標(biāo)率為74.34%，以南昌地區(qū)的36.11%為最低。各地市標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心再灌注治療比例為83.99%，基層版胸痛中心為86.90%。D2N時(shí)間部分地市無上報(bào)例數(shù)，從上報(bào)的數(shù)據(jù)分析，贛州地區(qū)基層版胸痛中心行溶栓處理57例，D2N時(shí)間達(dá)標(biāo)率為57.89%，九江28例，D2N時(shí)間達(dá)標(biāo)率為53.57%，各地市基層版胸痛中心D2N時(shí)間達(dá)標(biāo)率平均為55.91%。見表2—3。

表2 2020年江西省各地市標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心部分質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

表3 2020年江西省各地市基層版胸痛中心部分質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析

3 討論

3.1 關(guān)鍵質(zhì)控指標(biāo)分析

3.1.1 S2FMC時(shí)間

S2FMC時(shí)間的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)是≤180 min。STEMI患者的黃金救治時(shí)間窗是發(fā)病開始后的120 min，因此，理想的S2FMC時(shí)間應(yīng)越短越好，最好能在發(fā)病后的30 min內(nèi)。目前江西省各地市通過認(rèn)證的胸痛中心S2FMC時(shí)間均未達(dá)標(biāo)，表明院前延遲情況急需改善。標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心平均值為372.81 min，達(dá)標(biāo)率為51.55%；其中萍鄉(xiāng)地區(qū)的S2FMC時(shí)間高達(dá)434.09 min，達(dá)標(biāo)率為47.79%，需要重點(diǎn)關(guān)注；新余的S2FMC時(shí)間平均值為245.95 min，達(dá)標(biāo)率為68.12%，似乎較其他地市有改善，但是其上報(bào)例數(shù)為69例，樣本量太少，缺乏一定的參考價(jià)值?；鶎影嫘赝粗行膯挝籗2FMC時(shí)間平均值為393.56 min，達(dá)標(biāo)率為54.9%；其中萍鄉(xiāng)的S2FMC時(shí)間平均值為198.89 min，達(dá)標(biāo)率為71.43%，但依然存在樣本量太少的問題(n=28)。

全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心質(zhì)控報(bào)表顯示[3]，目前STEMI患者來院方式主要是自行來院，占比為55%，呼叫120來院比例為11%，轉(zhuǎn)院來院比例為32%，院內(nèi)發(fā)病比例為2%，比較不同來院方式患者的S2FMC時(shí)間，通過呼叫120來院的S2FMC時(shí)間，相比于自行來院，均能有效縮短患者S2FMC時(shí)間。有研究[4]顯示，不同來院方式STEMI患者院內(nèi)死亡發(fā)生率無顯著差異，但通過120救護(hù)車現(xiàn)場(chǎng)接送入院的總?cè)毖獣r(shí)間最短，對(duì)改善預(yù)后有幫助。龍春花等[5]的研究指出，急性冠脈綜合征患者首次醫(yī)療接觸延遲受婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入和社會(huì)支持的影響。因此各地市需通過加強(qiáng)120的建設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)“時(shí)間就是生命”的宣傳教育，對(duì)重點(diǎn)人群普及STEMI的相關(guān)病癥及自我救護(hù)方式，以期進(jìn)一步縮短S2FMC時(shí)間。

3.1.2 FMC2ECG時(shí)間

FMC2ECG時(shí)間的質(zhì)控目標(biāo)是≤10 min。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者10 min內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查患者的病死率為4.7%，而延遲心電圖檢查(>10 min)患者的病死率達(dá)5.4%。本調(diào)查顯示，江西省各地市基層版胸痛中心FMC2ECG平均時(shí)間均達(dá)標(biāo)；而標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心，僅撫州、萍鄉(xiāng)地區(qū)的FMC2ECG平均時(shí)間未達(dá)標(biāo)，對(duì)比2地市上報(bào)的例數(shù)，撫州地區(qū)為500例，萍鄉(xiāng)地區(qū)為1762例，提示撫州地區(qū)在改善FMC2ECG時(shí)間，優(yōu)化工作流程上需要重點(diǎn)進(jìn)行原因分析和持續(xù)改進(jìn)。王素賢[7]提出的，加裝架鉤式心電圖推車在胸痛患者時(shí)間管理中有較高應(yīng)用價(jià)值，可有效縮短采集心電圖所耗費(fèi)的時(shí)間，值得借薦。

3.1.3 ECG遠(yuǎn)程傳輸比例

ECG遠(yuǎn)程傳輸，主要是針對(duì)120急救或轉(zhuǎn)運(yùn)的STEMI患者。從江西省各地市的傳輸比例來看，標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心傳輸?shù)挠行Х輸?shù)為977，比例為69.24%；基層版胸痛中心傳輸?shù)挠行Х輸?shù)為292，比例為82.95%。從側(cè)面反饋出通過120救治及轉(zhuǎn)運(yùn)的各單位，在利用信息化網(wǎng)絡(luò)或微信平臺(tái)方面，還是有著較好的意識(shí)。但是總體樣本量不多，或者說網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的應(yīng)用與及時(shí)性還有待提升。

3.1.4 D2W時(shí)間

D2W時(shí)間國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)為90 min。江西省各地市標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心D2W時(shí)間達(dá)標(biāo)率為81.33%，撫州的達(dá)標(biāo)率相對(duì)較低，為66.98%；基層版D2W時(shí)間達(dá)標(biāo)率為74.34%，以南昌的36.11%為最低。杜文俠[8]的歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，救治延遲可分為院前延遲和院內(nèi)延遲，院內(nèi)診斷耗時(shí)、診治環(huán)節(jié)復(fù)雜、患方猶豫不決、導(dǎo)管室準(zhǔn)備時(shí)間等均是影響患者進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間延遲的因素，所以各胸痛中心為進(jìn)一步提高D2W時(shí)間達(dá)標(biāo)率，可以有針對(duì)性地在上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。

3.1.5 D2N時(shí)間

D2N這項(xiàng)指標(biāo)，主要是針對(duì)STEMI患者首選溶栓治療的基層版胸痛中心，其質(zhì)控達(dá)標(biāo)時(shí)間國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)為30 min。江西省基層版胸痛中心D2N時(shí)間達(dá)標(biāo)率為55.91%。從上報(bào)數(shù)據(jù)來看，贛州僅57例行溶栓處理，達(dá)標(biāo)率為57.98%；九江28例，達(dá)標(biāo)率為53.57%,部分地市尚無上報(bào)例數(shù)。分析可能與疫情原因有關(guān)。在《新型冠狀病毒感染疫情防控期間胸痛中心常態(tài)化運(yùn)行專家共識(shí)(2022修訂版)》[9]中明確提出：需強(qiáng)調(diào)胸痛中心的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理要求，若因核酸采樣或采取防護(hù)措施等導(dǎo)致預(yù)期D2W時(shí)間>90 min的，要改用溶栓策略。

3.1.6 發(fā)病12 h以內(nèi)STEMI患者接受再灌注治療比例

理論上發(fā)病12 h內(nèi)的STEMI患者接受再灌注治療比例應(yīng)為100%，但實(shí)際上很難實(shí)現(xiàn)。目前胸痛中心認(rèn)證及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為75%。江西省各胸痛中心再灌注治療比例均達(dá)到質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，其中標(biāo)準(zhǔn)版再灌注比例為83.99%；基層版再灌注比例為86.9%。

美國(guó)“胸痛中心”成功的經(jīng)驗(yàn)是將“胸痛中心”概念和全民胸痛知識(shí)教育項(xiàng)目結(jié)合起來，通過有計(jì)劃地對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行STEMI癥狀的普及教育和心肺復(fù)蘇(CPR)培訓(xùn)，使其及早就診，同時(shí)使用規(guī)范的胸痛診治流程，達(dá)到了快速有效識(shí)別和治療心肌梗死，避免誤診、漏診，避免過度檢查和治療的目的[10]。譚夏嫻[11]指出院內(nèi)非心血管病房STEMI患者，由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，導(dǎo)致延誤診斷，再灌注治療率低，死亡率高，需要加強(qiáng)非心血管病專業(yè)醫(yī)生的培訓(xùn)，提高識(shí)別率和救治水平。

3.2 江西省胸痛中心建設(shè)改善建議

3.2.1 加快各地市胸痛中心單位建設(shè)

第七次人口普查，天津市有1386.6萬人，是我國(guó)第七人口大市。天津市通過其具有特色的“天津模式”，破解心梗救治難題：全市共有28家醫(yī)院通過全國(guó)胸痛中心認(rèn)證。市中心城區(qū)居民在5 km半徑內(nèi)即可抵達(dá)1家胸痛中心，密度位居全國(guó)第一[12]。而我省各地市的胸痛中心單位仍存在較大的缺口，需要努力加快建設(shè)。

3.2.2 加強(qiáng)院前急救體系的建設(shè)

2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等九部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善院前醫(yī)療急救服務(wù)的指導(dǎo)意見》，提出城市地區(qū)建立以急救中心為主體，二級(jí)以上醫(yī)院為支撐的城市院前醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)；農(nóng)村地區(qū)建立縣級(jí)急救中心-中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級(jí)急救網(wǎng)絡(luò)。建議通過對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)，考核上崗；對(duì)所服務(wù)社區(qū)的居民建立健康檔案，并與120調(diào)度信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，使急救人員在患者呼救時(shí)就能很好地了解患者的既往史等信息；對(duì)社區(qū)內(nèi)的人員進(jìn)行健康教育宣教，形成社區(qū)民眾自救網(wǎng)[13-14]，是對(duì)城市地區(qū)院前急救體系的重要補(bǔ)充。急救中心通過引入“互聯(lián)網(wǎng)云調(diào)度”智能調(diào)度系統(tǒng)模式，為實(shí)現(xiàn)多元化、智能化的院前醫(yī)療急救服務(wù)提供了可能。并充分利用各種資源與平臺(tái)，提升社會(huì)急救能力[15]。

3.2.3 提高民眾的自我救護(hù)能力

急性心肌梗死治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是在患者發(fā)病后盡快實(shí)施再灌注治療，患者癥狀發(fā)生后的1 h內(nèi)往往是挽救患者生命的最佳時(shí)間，而此時(shí)可能并無醫(yī)護(hù)人員的介入，在這段黃金時(shí)間內(nèi)，實(shí)施有效的自我救護(hù)，即急性胸痛患者在發(fā)病時(shí)立即停止任何體力活動(dòng)、撥打急救電話、正確服藥、吸氧、呼叫他人幫助[16]，會(huì)對(duì)患者的生命狀況及預(yù)后產(chǎn)生積極作用。心肌梗死患者的院前自救能力不僅僅體現(xiàn)在患者本人，還包括社會(huì)的大力支持[17]。因此，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，多部門參與協(xié)同；編寫統(tǒng)一的社會(huì)急救培訓(xùn)教程，為不同人群開展急救培訓(xùn)；推動(dòng)急救知識(shí)課程進(jìn)入學(xué)校教程，甚至可以將急救技能考核納入升學(xué)考試、人口密集公共區(qū)域從業(yè)人員入職資格考試，努力提高社會(huì)民眾救治能力[18]。

3.2.4 加大信息化及智能化系統(tǒng)的建設(shè)

檢驗(yàn)胸痛中心是否合格、有效的標(biāo)準(zhǔn)之一，就是關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的溯源[19]，但是在緊張的救治過程中，醫(yī)師及時(shí)有效地記錄各流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等數(shù)據(jù)是非常困難的。目前國(guó)內(nèi)已有較多信息化系統(tǒng)用于胸痛中心的日常管理,減少醫(yī)務(wù)人員的工作量，將更多的時(shí)間還給患者，更加專注于救治工作本身[20]。王沛沛等[21]研究表示基于微信平臺(tái)與綠色通道平臺(tái)一體化胸痛中心，通過借助先進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段，可有效改善急性心肌梗死患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)，提高患者日常生活質(zhì)量，減少后期并發(fā)癥的發(fā)生。廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院的信息化建設(shè)方案更值得各胸痛中心借鑒[22]，人工智能可穿戴設(shè)備及物聯(lián)網(wǎng)的胸痛區(qū)域平臺(tái)[23]可能會(huì)是未來的發(fā)展趨勢(shì)。

3.2.5 不斷夯實(shí)胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)胸痛中心建設(shè)的“說明書”，指導(dǎo)醫(yī)院建立科學(xué)、規(guī)范和高效的胸痛中心醫(yī)學(xué)模式。胸痛中心協(xié)同救治理念經(jīng)過十年的不斷深化、豐富，已形成一套適合中國(guó)國(guó)情的科學(xué)、高效、創(chuàng)新的理論體系[24]。通過定期和堅(jiān)持不懈地舉行聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)、典型病例分析會(huì)等，加強(qiáng)持續(xù)改進(jìn)后，可實(shí)現(xiàn)診治流程的優(yōu)化和規(guī)范化[25]。