陳力維 汪國(guó)文 王祖義 王康武

肺癌主要有小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌兩種分類(lèi),已成為癌癥相關(guān)死亡的主要原因,是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。自1960 年以來(lái),肺葉切除術(shù)合并系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃一直是Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者的常規(guī)治療方法,手術(shù)治療在非小細(xì)胞肺癌患者臨床治療中起著重要的作用。目前的指南建議,使用肺葉切除的方式更優(yōu)于全肺切除,利于腫瘤患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的手術(shù)術(shù)式是開(kāi)放肺葉切除術(shù)［2］,而胸腔鏡手術(shù)可有減少術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)、縮短住院治療時(shí)間和術(shù)后使患者更早進(jìn)行輔助化療的優(yōu)點(diǎn)。本文正是基于此,回顧性分析了本科收治的112 例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料,對(duì)單向式全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者的臨床效果作研究,具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年1 月～2020 年11 月收治的進(jìn)行手術(shù)治療的112 例非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組,每組56 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)、腹部彩超、全身骨掃描、胸部增強(qiáng)CT、支氣管鏡等術(shù)前與術(shù)后檢查確診為Ⅰ～Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌；病變直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。觀察組中男30 例,女26 例；年齡37～78 歲,平均年齡(57.64±10.99)歲；其中24 例患者有吸煙史。對(duì)照組中男31 例,女25 例；年齡35～79 歲,平均年齡(59.25±11.37)歲；其中30 例患者有吸煙史。兩組患者的一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用傳統(tǒng)開(kāi)放肺葉切除術(shù)治療：在全身麻醉下,患者取側(cè)臥位單肺通氣,于患者患側(cè)胸第5 肋間做一個(gè)長(zhǎng)度在15～20 cm 的側(cè)切口,實(shí)施常規(guī)開(kāi)胸之后于直視下對(duì)患者實(shí)施肺葉切除術(shù)以及肺門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù),淋巴結(jié)清掃的范圍最少在5 組之上,且包含第7 組淋巴結(jié),術(shù)后常規(guī)留置1 根胸腔引流管。

1.2.2 觀察組 患者采用單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療：患者麻醉滿(mǎn)意后,取健側(cè)臥位,對(duì)患者實(shí)施氣管插管單肺通氣,該術(shù)式使用2 個(gè)小切口：在患者患側(cè)腋中線第7 肋間或者第8 肋間位置作一個(gè)長(zhǎng)度為1.0 cm 切口作為胸腔鏡孔,將胸腔鏡觀察鏡頭置入,術(shù)者通過(guò)觀察鏡頭對(duì)患者的肺部病變所處位置與腫瘤大小、是否存在粘連、胸腔內(nèi)積液情況、縱隔淋巴結(jié)腫大等情況一一進(jìn)行探察。之后在以腋前線第5 肋間位置水平作一個(gè)長(zhǎng)度在3～5 cm 的切口作為主要操作孔。肺門(mén)位置主要采取肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈、肺裂的順序分離并使用內(nèi)鏡切割縫合器進(jìn)行處理,最后操作肺裂部位可以防止術(shù)者在操作過(guò)程中損傷肺實(shí)質(zhì)部分,有效地防止氣胸、皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。肺葉切除之后需要常規(guī)實(shí)施肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)的清掃,清掃的范圍最少在3 組以上,包含第7 組淋巴結(jié),使用無(wú)菌標(biāo)本袋,將切除的肺葉放入袋中,從操作孔中取出。手術(shù)操作完畢后需留置1 根胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(VAS 評(píng)分、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1 年生存率。使用VAS 評(píng)估患者的疼痛程度,總分為10 分,0 分為無(wú)痛；1～3 分為輕微疼痛；4～6 分為中度疼痛,可忍受,不影響睡眠；7～10 分為重度疼痛,強(qiáng)烈疼痛,難以忍受［3］。術(shù)后并發(fā)癥包括心律失常、傷口脂肪液化、肺不張、肺部感染、氣胸、深靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組,術(shù)后24 h 引流量明顯少于對(duì)照組,術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.36%明顯低于對(duì)照組的25.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

2.4 兩組患者的術(shù)后1 年生存率對(duì)比 兩組患者的術(shù)后1 年生存率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后1 年生存率對(duì)比(n,%)

3 討論

肺癌在中國(guó)所有腫瘤發(fā)病率中排名第一,現(xiàn)今吸煙人群數(shù)量的急劇增加,是該病發(fā)病的主要病因之一,非小細(xì)胞肺癌是臨床上常見(jiàn)的一種肺癌,與小細(xì)胞肺癌相比,其生長(zhǎng)分裂緩慢,擴(kuò)散較晚,轉(zhuǎn)移較晚。盡管如今的腫瘤治療相關(guān)研究已較為全面,診斷治療的方式也在逐步完善。但因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者是在晚期才出現(xiàn)明顯癥狀去醫(yī)院就診檢查確診的,從而錯(cuò)過(guò)了惡性腫瘤早期手術(shù)切除和治愈的機(jī)會(huì)。通過(guò)外科手術(shù)切除術(shù)治療,可以有效地降低肺癌相關(guān)患者的死亡率,延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。目前關(guān)于早期非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)方式,常用的為開(kāi)放式肺葉切除術(shù)和單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)［4］。后者具有減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)中體液流失以及縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等安全高效的優(yōu)點(diǎn)［5］,胸腔鏡手術(shù)是基于手術(shù)器械的發(fā)展和電視技術(shù)結(jié)合的新型微創(chuàng)手術(shù)。雖然單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的有效性仍存在疑問(wèn),但是近年有許多學(xué)者研究指出［6-10］,單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的使用更利于早期腫瘤的治療和術(shù)后康復(fù)。在腫瘤臨床實(shí)踐(NCCN)指南中建議將單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)作為非小細(xì)胞肺癌的手術(shù)選擇。早在2010 年,Diego Gonzalez-Rivas 博士首次報(bào)道了世界上第1 例單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù),成為一個(gè)重要的里程式治療方法。經(jīng)過(guò)十幾年的臨床研究發(fā)展,論證了該手術(shù)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：改善術(shù)中直接暴露,減少術(shù)后疼痛和感覺(jué)異常,增加美容效果,并且隨著手術(shù)器具和高清攝像頭的改進(jìn),肺癌手術(shù)已經(jīng)廣泛開(kāi)展應(yīng)用了單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)［11］。有國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)［12］,單孔式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)和三端口的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相近,且在圍術(shù)期并無(wú)死亡事件發(fā)生,證明了單孔式的安全性,同時(shí)在其研究中對(duì)于單孔式胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的淋巴結(jié)清掃作了差異比較,表明單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃符合腫瘤學(xué)要求。

結(jié)合臨床實(shí)踐分析可知,相較于傳統(tǒng)開(kāi)放式肺葉切除術(shù),單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、對(duì)腫瘤患者的術(shù)后康復(fù)負(fù)擔(dān)小,能夠在對(duì)患者造成最小創(chuàng)傷的前提下達(dá)到治療目的；②在術(shù)中胸腔鏡無(wú)操作盲區(qū),可以充分暴露肺組織,為手術(shù)成功奠定基礎(chǔ)；根據(jù)肺癌發(fā)生的部位不同,胸腔鏡手術(shù)可選擇不同的肋間入路。不同于傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)者只能夠通過(guò)肉眼觀察,使用胸腔鏡手術(shù)在術(shù)中能夠?yàn)樾g(shù)者提供更為方便的操作環(huán)境,對(duì)淋巴結(jié)、肺門(mén)、血管及周?chē)M織粘連等的術(shù)中探查更加徹底,腔鏡手術(shù)不易造成醫(yī)源性損傷,避免了因?yàn)樾g(shù)者在術(shù)中的觀察疏漏發(fā)生手術(shù)意外,極大程度地規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；③胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用胸腔鏡可保證患者的手術(shù)安全,使患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著的減少［13］。

在本研究中,對(duì)單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者的安全性、可行性、實(shí)用性以及術(shù)后患者的預(yù)后效果進(jìn)行探討,結(jié)果顯示：觀察組的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,術(shù)后24 h 引流量明顯少于對(duì)照組,術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.36%明顯低于對(duì)照組的25.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；說(shuō)明單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放肺葉切除術(shù)。盡管兩組患者的術(shù)后1 年生存率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),可能與腫瘤患者術(shù)后新輔助化療治療效果有關(guān),還需要采集更多的臨床樣本量做長(zhǎng)期的跟蹤回訪調(diào)查,獲得更可靠的數(shù)據(jù),進(jìn)一步佐證單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性、有效性。研究者在臨床工作中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用腔鏡手術(shù)治療的患者能夠更多地接受新輔助化療,術(shù)后效果較好,該結(jié)論尚需研究者展開(kāi)進(jìn)一步前瞻性研究來(lái)證明結(jié)論。

綜上所述,在早期非小細(xì)胞肺癌患者的治療中采用單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)安全可靠,對(duì)患者的創(chuàng)傷較小,治療效果更佳,對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)影響小,能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與身體負(fù)擔(dān)。同時(shí)應(yīng)該增加對(duì)于潛在的患病人群做前期腫瘤篩查,盡可能地早期發(fā)現(xiàn)腫瘤患者,提高人群的健康防癌意識(shí)。臨床醫(yī)生也應(yīng)提高手術(shù)水平和器械熟練程度,使得單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠在臨床中發(fā)揮更大的臨床應(yīng)用價(jià)值,為非小細(xì)胞肺癌患者提供更加優(yōu)質(zhì)的治療。