王 波，俞霆鈞，徐 婷，劉雙來

1.江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院七病區(qū)創(chuàng)傷骨科，江西南昌 330000；2.江西省九江市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西九江 332000

骨盆上連脊柱，下連雙側(cè)股骨，站和坐時(shí)都要承受重量。骨盆內(nèi)有較多的臟器和神經(jīng)血管通行，因此，對(duì)個(gè)體保持姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)有極為關(guān)鍵的作用[1]。骨盆骨折約占全身骨折的3%，多由巨大暴力直接作用、擠壓骨盆所致，近年來有關(guān)骨盆骨折的治療及相關(guān)研究逐漸增多，骨盆縱向穩(wěn)定的重要性逐漸被重視，骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折應(yīng)用傳統(tǒng)的橫向固定方法骶髂螺釘、骶骨棒、張力帶鋼板等治療存在一定的缺陷，生物力學(xué)不能達(dá)到正常骨盆環(huán)的縱向穩(wěn)定，不能對(duì)抗縱向剪切應(yīng)力[2]。本研究主要探討腰骶髂釘棒系統(tǒng)治療骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月至2021年7月江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院收治的40例骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。對(duì)照組以傳統(tǒng)橫向固定治療，其中男15例，女5例；年齡31～59歲，平均(46.3±1.9)歲；致傷原因：交通傷12例，墜落傷5例，重物壓傷3例。觀察組經(jīng)Wiltse肌間隙入路應(yīng)用腰骶髂釘棒系統(tǒng)治療，其中男14例，女6例；年齡30～58歲，平均(45.9±1.7)歲；致傷原因：交通傷11例，墜落傷5例，重物壓傷4例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)觀察組患者均實(shí)施全身麻醉，麻醉成功后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾。C臂機(jī)透視定位腰4、腰5椎弓根確定進(jìn)釘點(diǎn)皮膚切口，“人字脊頂點(diǎn)”定位法，與矢狀面成10～15°，腰5與水平面成10°，置入合適長(zhǎng)度的螺釘，C臂機(jī)透視確定髂骨螺釘最佳通道，于入釘點(diǎn)處用骨刀剔除2.0 cm×2.0 cm的髂骨，由髂后上棘向髂前上棘置入髂骨螺釘，根據(jù)脊柱骨盆生理曲度，然后復(fù)位骨折安裝連接棒，鎖緊。(2)對(duì)照組患者行傳統(tǒng)橫向固定治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者手術(shù)前后感覺、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況：脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(ISNCSCI)評(píng)分，其中0～10分為完全性損傷，合并鞍區(qū)功能障礙，完全不能運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)感覺喪失；11～20分為運(yùn)動(dòng)功能損傷，不完全性感覺功能損傷；21～30分為不完全性運(yùn)動(dòng)功能損傷，損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，但損傷平面以下50%以上關(guān)鍵肌肌力低于3級(jí)，不完全性感覺功能損傷；31～40分為不完全運(yùn)動(dòng)功能損傷，損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且損傷平面以下50%以上關(guān)鍵肌肌力超過3級(jí)，不完全性感覺功能損傷；41～50分為運(yùn)動(dòng)及感覺功能均正常。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)位效果：整體臨床效果以Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，綜合評(píng)估患者的疼痛切開、行走能力、坐位能力、日常工作能力、站立持續(xù)性等，總分最高為100分，并按照分值高低分為優(yōu)(Majeed評(píng)分>85分)、良(Majeed評(píng)分>70～85分)、可(Majeed評(píng)分55～70分)、差(Majeed評(píng)分<55分)，優(yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。(4)出院后進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪，了解患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后ISNCSCI運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)前ISNCSCI運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者手術(shù)后ISNCSCI運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分均高于手術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后ISNCSCI運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分比較分)

2.2兩組患者復(fù)位效果比較 觀察組患者復(fù)位效果優(yōu)良率(90.0%)明顯高于對(duì)照組(60.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.901，P=0.003)。見表2。

表2 兩組患者復(fù)位效果比較[n(%)]

2.3兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者切開感染、骨盆環(huán)不穩(wěn)定、骨折不愈合及術(shù)后慢性疼痛的總發(fā)生率(5.0%)明顯低于對(duì)照組(35.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.906，P=0.048)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

3 討 論

骨盆手術(shù)屬于相對(duì)復(fù)雜的骨科手術(shù)[3]，對(duì)于骨盆骨折患者因其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及解剖位置相對(duì)較深，其治療難度明顯增大，對(duì)于手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的抉擇存在一定爭(zhēng)議[4]。但無法否認(rèn)的是目前臨床上存在一定的手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)方式選擇不合理的現(xiàn)象[5]。故針對(duì)骨盆骨折救治，應(yīng)綜合分析患者骨折類型及其個(gè)體化特征，結(jié)合患者病情制訂合理的治療方案，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床上針對(duì)完全不穩(wěn)定型骨盆骨折，其治療的關(guān)鍵在于確保后環(huán)復(fù)位與固定，而對(duì)于部分不穩(wěn)定型骨盆骨折，則不需要重點(diǎn)關(guān)注后環(huán)固定效果。針對(duì)需要實(shí)施后環(huán)固定治療的患者，以往常規(guī)的橫向內(nèi)固定治療無法有效對(duì)抗縱向剪切力，故越來越多的學(xué)者推薦實(shí)施縱向內(nèi)固定治療[6-7]。治療方法的選擇首選微創(chuàng)干預(yù)，如骨盆持續(xù)牽引閉合復(fù)位等，僅在閉合復(fù)位無法達(dá)到滿意效果時(shí)才考慮切開復(fù)位治療。

本研究比較兩組患者手術(shù)前后ISNCSCI運(yùn)動(dòng)及感覺功能恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)后ISNCSCI運(yùn)動(dòng)及感覺評(píng)分均高于對(duì)照組，提示針對(duì)骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折患者，應(yīng)用腰骶髂釘棒系統(tǒng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路手術(shù)，可更有效地恢復(fù)患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)及感覺功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)位效果優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)針對(duì)骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折患者，采用腰骶髂釘棒系統(tǒng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路手術(shù)，其臨床效果可靠。而且比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組患者切開感染、骨盆環(huán)不穩(wěn)定、骨折不愈合及術(shù)后慢性疼痛的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。進(jìn)一步說明針對(duì)骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折患者，應(yīng)用腰骶髂釘棒系統(tǒng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路手術(shù)，可以有效減少患者的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并且手術(shù)并發(fā)癥較少，安全性較高。

針對(duì)骶骨骨折引起后環(huán)縱向不穩(wěn)定的患者，需結(jié)合骨折部位及患者個(gè)體化病情，早期及時(shí)采取合理的方式進(jìn)行治療，以減少晚期畸形愈合甚至骨折不愈合的現(xiàn)象，同時(shí)亦需避免過度醫(yī)療，針對(duì)無手術(shù)指征或者可通過微創(chuàng)治療達(dá)到良好效果的患者，應(yīng)避免開放手術(shù)干預(yù)[2,8]。本研究針對(duì)骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折患者，采取腰骶髂釘棒系統(tǒng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，通過髂腰固定治療有效確保髂骨與腰椎橋接的穩(wěn)固性，起到骶骨間接復(fù)位的效果，避免直接針對(duì)骶骨骨折部位處理，其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，相對(duì)創(chuàng)傷減小。因骶骨骨折，尤其是骶骨的復(fù)雜型粉碎性骨折患者，常規(guī)切開治療難以達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)固定的效果，經(jīng)Wiltse肌間隙入路則有效降低了手術(shù)導(dǎo)致的骨骼、肌肉等軟組織醫(yī)源性損傷，并且其更符合人體生物力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，之后通過安裝事先預(yù)彎的連接棒，鎖緊后不僅加強(qiáng)了腰椎橋接的穩(wěn)固，對(duì)于確保術(shù)后骨盆環(huán)的縱向穩(wěn)定性，提高抗縱向剪切應(yīng)力的能力均有積極意義[9-10]。

綜上所述，應(yīng)用腰骶髂釘棒系統(tǒng)經(jīng)Wiltse肌間隙入路治療骨盆后環(huán)縱向不穩(wěn)定骶骨骨折，可減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，維持骨盆環(huán)縱向穩(wěn)定性，降低致殘率，臨床效果滿意，并發(fā)癥較少，安全性較高。