郭 雪，黃 平，陸桂皎，施雅文

重慶市中醫(yī)院感染控制科，重慶 400021

醫(yī)院感染一直都是我國醫(yī)療環(huán)境中的重點(diǎn)工作，不僅直接影響患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員的人身安全，還與社會(huì)問題息息相關(guān)。醫(yī)學(xué)生在校時(shí)間居多，實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，其對醫(yī)院感染及相關(guān)預(yù)防的認(rèn)知、態(tài)度及行為在今后控制臨床醫(yī)院感染中起重要作用。在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中增設(shè)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》課程，將豐富未來臨床醫(yī)學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，保障高效、安全的臨床實(shí)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)中的工作能力?！夺t(yī)院感染預(yù)防與控制》課程內(nèi)容涵蓋了解醫(yī)院感染控制的目的、重要性、具體管理措施、相關(guān)法規(guī)、醫(yī)護(hù)人員控制醫(yī)院感染的責(zé)任、安全防護(hù)措施等，對醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。隨著我國臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我國加強(qiáng)了高等醫(yī)學(xué)教育模式改革。與傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)相比較，醫(yī)學(xué)教學(xué)更強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和靈活性，以此滿足臨床學(xué)科綜合應(yīng)用多樣化的客觀需求。臨床實(shí)習(xí)過程中，醫(yī)學(xué)生需要實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)際操作的有機(jī)結(jié)合，在打好基礎(chǔ)的同時(shí)還要提高臨床操作技能，傳統(tǒng)教學(xué)方法很難實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)。以案例為基礎(chǔ)(CBL)的教學(xué)模式基于患者病例針對性和完整性特征，為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提供了重要的教學(xué)資源。本研究以來本院實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)本科大三2個(gè)班的80名學(xué)生作為研究對象，分析CBL教學(xué)模式在《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》課程教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取來本院實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)本科大三2個(gè)班的80名學(xué)生作為研究對象，根據(jù)不同教學(xué)方法分為試驗(yàn)組(CBL教學(xué)法)和對照組(常規(guī)教學(xué)法)，每組各40名。試驗(yàn)組男8名，女32名，年齡19～23歲，平均(21.50±1.13)歲；對照組男9名，女31名，年齡19～23歲，平均(21.66±1.19)歲。兩組學(xué)生性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有學(xué)生均已悉知本研究，并自愿配合教學(xué)授課，教材內(nèi)容、教師等不做任何變化。

1.2教學(xué)實(shí)施方法 參照教材《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》及臨床醫(yī)學(xué)五年制本科教學(xué)大綱要求，根據(jù)醫(yī)院感染管理的實(shí)際狀況詳細(xì)制訂教學(xué)計(jì)劃。教學(xué)內(nèi)容包括醫(yī)院感染概述、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)及隔離技術(shù)、清潔與消毒滅菌方法、多重耐藥菌管理、職業(yè)安全與防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。

1.2.1試驗(yàn)組 試驗(yàn)組學(xué)生選用CBL教學(xué)法，首先精心選擇案例，設(shè)計(jì)科學(xué)的教學(xué)活動(dòng)。教師選擇教學(xué)案例，結(jié)合教材內(nèi)容和技能操作要求，通過數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)等渠道，整合相關(guān)的數(shù)據(jù)和資源，選擇合適的案例。保證案例的擴(kuò)展性和綜合性，并將案例貫穿在整個(gè)教學(xué)中。在確定教學(xué)目標(biāo)，以及考慮學(xué)生當(dāng)前知識(shí)架構(gòu)的情況下，選擇與教學(xué)內(nèi)容相符的案例進(jìn)行教學(xué)。其次利用案例引導(dǎo)學(xué)生積極探索醫(yī)院感染預(yù)防與控制的知識(shí)及操作規(guī)程等。教師在課堂上通過PPT、視頻等方式引出病例，在學(xué)生閱讀病例后，根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)向?qū)W生提問，積極引導(dǎo)學(xué)生自主思考，查找相關(guān)資料，針對案例提出的問題總結(jié)答案、尋找解決方法并列出提綱。教師需要參與到學(xué)生的討論活動(dòng)中，指導(dǎo)學(xué)生分析問題，使學(xué)生能夠在正確的思路上學(xué)習(xí)和思考，更深入地掌握教材中的內(nèi)容。最后加強(qiáng)案例總結(jié)。完成案例選擇及分析后，教師反思教學(xué)中是否存在問題，如果有問題，那么需要分析產(chǎn)生問題的原因，而后優(yōu)化案例式教學(xué)。完成教學(xué)后還需要對教學(xué)過程和效果等進(jìn)行總結(jié)，鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)效果。課程結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問卷讓學(xué)生對教學(xué)滿意度進(jìn)行評價(jià),并額外發(fā)放調(diào)查問卷對CBL教學(xué)法進(jìn)行主觀評價(jià)[1]。

1.2.2對照組 對照組學(xué)生采用常規(guī)教學(xué)法，即教師在實(shí)踐教學(xué)授課前讓40名學(xué)生先復(fù)習(xí)理論知識(shí)，與試驗(yàn)組一樣集中授課。課堂上教師對實(shí)踐內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一講解與演示操作，在課堂上整理歸納操作要點(diǎn)，隨后讓學(xué)生自行操作練習(xí)。待實(shí)習(xí)期結(jié)束后，對學(xué)生的理論知識(shí)與實(shí)踐技能進(jìn)行測驗(yàn)考察，并發(fā)放調(diào)查問卷讓學(xué)生對教學(xué)滿意度進(jìn)行評價(jià)。

1.3評價(jià)指標(biāo) (1)考核成績：具體由理論知識(shí)、實(shí)操水平、病例分析3個(gè)部分構(gòu)成，其中理論知識(shí)通過試卷分?jǐn)?shù)進(jìn)行判定，按百分制計(jì)分；實(shí)操水平考核內(nèi)容包括個(gè)人防護(hù)用品穿脫流程、無菌技術(shù)基本操作方法、手衛(wèi)生操作等，按百分制計(jì)分；案例分析由教師提供相應(yīng)的臨床病例，學(xué)生針對病例具體情況采取相應(yīng)隔離防護(hù)措施，根據(jù)相應(yīng)評分細(xì)則進(jìn)行判定，按百分制計(jì)分。(2)綜合能力測評：由授課教師進(jìn)行評估，具體分為4個(gè)維度，即自主學(xué)習(xí)、臨床思維、知識(shí)掌握、實(shí)踐操作能力，每個(gè)維度25分，合計(jì)100分。(3)教學(xué)滿意度：選用本院設(shè)計(jì)的綜合測評表，主要由學(xué)生填寫評價(jià)，具體分為非常滿意、比較滿意、不滿意3個(gè)檔次，總滿意度=(非常滿意人數(shù)+比較滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%，其中針對試驗(yàn)組學(xué)生額外發(fā)放的調(diào)查問卷內(nèi)容參照周薇等[2]設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，在此不贅述。(4)專家評教：經(jīng)教務(wù)處協(xié)助邀請8位分別從事臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、藥學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域的專家聽課并評教，課程結(jié)束后專家給出質(zhì)量評估及建議，評估結(jié)果按檔次劃分為優(yōu)秀(>90分)、良好(80～90分)、合格(<80分)。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生考核成績比較 試驗(yàn)組學(xué)生理論知識(shí)、實(shí)操水平及病例分析成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較分)

2.2兩組學(xué)生綜合能力測評結(jié)果比較 試驗(yàn)組學(xué)生綜合能力各個(gè)維度評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生綜合能力測評結(jié)果比較分)

2.3兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)總滿意度(92.5%)明顯高于對照組(70.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.251，P=0.022)，見表3。

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

2.4專家評教結(jié)果比較 8位專家對CBL教學(xué)法授課評分均為優(yōu)秀，學(xué)生積極自主思考，課堂氣氛活躍，啟發(fā)臨床思維，對教學(xué)內(nèi)容掌握有明顯推動(dòng)作用；而對于常規(guī)教學(xué)法授課，僅有2位專家評分優(yōu)秀，3位專家評分良好，建議在課堂互動(dòng)性、學(xué)生的自主參與意識(shí)、學(xué)習(xí)效果、學(xué)風(fēng)建設(shè)等方面還有待提高。

2.5試驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)主觀評價(jià) 對試驗(yàn)組學(xué)生額外發(fā)放的調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，CBL教學(xué)法實(shí)際應(yīng)用效果受到試驗(yàn)組中絕大多數(shù)學(xué)生的認(rèn)可，見表4。

表4 試驗(yàn)組學(xué)生對CBL教學(xué)法應(yīng)用于課程教學(xué)的主觀評價(jià)[n(%),n=40]

3 討 論

3.1開設(shè)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》課程的必要性 醫(yī)院內(nèi)感染是指患者或者醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)獲得性感染細(xì)菌、真菌及病毒等損害宿主細(xì)胞、組織功能的感染現(xiàn)象，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染不僅會(huì)導(dǎo)致原發(fā)病急性加重，同時(shí)還可誘發(fā)敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則增加患者的痛苦，重則危害人體健康。隨著中國醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與新型感染性疾病數(shù)量增加，加之其他外界因素的影響，醫(yī)院感染問題日益突顯，成為當(dāng)下醫(yī)學(xué)各界急需重點(diǎn)關(guān)注解決的問題，因此，預(yù)防及控制醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生具有重要現(xiàn)實(shí)意義。此前醫(yī)學(xué)院校并未將《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》納入本科必修課中，學(xué)生感染意識(shí)普遍淡薄，因此，臨床醫(yī)學(xué)生往往會(huì)感到難以深入理解醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)，難以記憶，不能認(rèn)真投入到學(xué)習(xí)中，并對此產(chǎn)生畏懼及抵抗心理，學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性不高，給教學(xué)工作帶來十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.2CBL教學(xué)法概述 CBL教學(xué)法是指以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，尊重學(xué)生在課堂中的主體地位，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心開展課堂教學(xué)。在實(shí)際教學(xué)中，CBL教學(xué)法選擇一個(gè)臨床真實(shí)的經(jīng)典案例，并將理論知識(shí)與該案例融合，實(shí)習(xí)生在教師的指導(dǎo)下自行從繁雜的病例資料中提取出關(guān)鍵的信息點(diǎn)，通過獨(dú)立思考、資料收集、小組集中討論及思考，制訂出明確的解題思路。CBL教學(xué)法一方面提高了學(xué)生實(shí)踐的真實(shí)性與有效性，在實(shí)踐中依托臨床案例，加強(qiáng)學(xué)生對感染基礎(chǔ)知識(shí)的理解與記憶；另一方面提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生通過小組合作的形式對《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》的重點(diǎn)、難點(diǎn)都有所掌握，充分發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，以交流探討、查閱文獻(xiàn)等形式解決問題，進(jìn)一步提升其理論素養(yǎng)。最終全方位提升學(xué)生的綜合能力。

3.3研究結(jié)果分析 本研究采用CBL教學(xué)法，注重醫(yī)院感染基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能與臨床實(shí)際相結(jié)合，通過臨床經(jīng)典案例，設(shè)計(jì)臨床可能遇到的情景等向?qū)W生直觀展示[3-4]，將知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)、融會(huì)貫通，使學(xué)生能夠在授課過程中形成系統(tǒng)的醫(yī)院感染知識(shí)體系，培養(yǎng)其臨床思維。采用CBL教學(xué)法的學(xué)生考核成績各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法，鑒于該課程內(nèi)容與多門學(xué)科交叉，相對豐富的臨床案例在不同層面刺激學(xué)生積極思考，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有助于理論與實(shí)踐最大程度地結(jié)合。因此，教師需要做更多的課前準(zhǔn)備才能達(dá)到預(yù)期的效果，時(shí)間成本更大。劉蘇等[5]研究顯示，CBL教學(xué)法已在許多臨床領(lǐng)域有所應(yīng)用，主要原因是這種方法能明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)參與度，加強(qiáng)學(xué)生對知識(shí)的理解與記憶，提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)分析問題的能力，充分激發(fā)臨床學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床實(shí)踐能力，綜合提高臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量。綜合比較兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度及客觀分析針對試驗(yàn)組學(xué)生額外發(fā)放的調(diào)查問卷，證實(shí)了CBL教學(xué)法的應(yīng)用價(jià)值。本研究不同領(lǐng)域?qū)＜裔槍BL教學(xué)法效果的評估，側(cè)面突顯醫(yī)學(xué)各界對于該教學(xué)方法的認(rèn)同度。

3.4不足與展望 CBL教學(xué)法雖然帶動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提升了教學(xué)質(zhì)量，但在推廣應(yīng)用過程中仍然存在阻礙。一是學(xué)生層面。受應(yīng)試教育觀念束縛，學(xué)生習(xí)慣性接受知識(shí)，甚至要靠死記硬背才能掌握知識(shí)點(diǎn)，對于新的教學(xué)方式一時(shí)難以適應(yīng)，具體表現(xiàn)在試驗(yàn)組學(xué)生的主觀評價(jià)調(diào)查問卷中部分學(xué)生保持中立態(tài)度。二是教師層面。教師在實(shí)施新的教學(xué)方法的同時(shí)還需要加強(qiáng)自身素質(zhì)的培養(yǎng)，才能更好地發(fā)揮組織者及引導(dǎo)者的作用。本研究篩選的學(xué)生數(shù)量較少，加上受課時(shí)限制、學(xué)生請銷假等因素的影響，可能存在一定的局限性，但總體來看研究效果基本達(dá)到了預(yù)期，在今后相關(guān)研究中還需進(jìn)一步拓展形式(比如進(jìn)一步擴(kuò)大學(xué)生人數(shù)，聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法、情景模擬教學(xué)法等)，以進(jìn)一步豐富本研究的內(nèi)涵。

綜上所述，在《醫(yī)院感染預(yù)防與控制》課程教學(xué)中應(yīng)用CBL教學(xué)法，能夠有效提高學(xué)生對醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)的理解能力、感染預(yù)防與控制實(shí)操能力及病例分析能力，學(xué)生認(rèn)同度較高，適宜進(jìn)一步在教學(xué)中推廣應(yīng)用。