王菁華，黃怡寒，金丹英，張嘉羚

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海 200021

乙型肝炎(簡稱乙肝)肝硬化是由于乙肝病毒長期慢性毒害肝細胞而引起肝臟彌漫性纖維化、假小葉及再生結節(jié)形成的特征性慢性肝病。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)之一，若腹水過多，會加重患者腹脹，甚至導致呼吸困難，還會引發(fā)肝性腦病、感染、肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命[1]。肝硬化腹水患者常伴有食欲不振、惡心嘔吐、上腹飽脹、腹瀉便秘、黃疸、厭食等營養(yǎng)不良癥狀。有研究指出，采取有效措施改善患者營養(yǎng)狀況對于延緩病情發(fā)展及改善患者生活質量均有積極作用[2]。目前，營養(yǎng)干預及飲食干預是肝硬化腹水治療和護理的重要組成部分。近年來，隨著中醫(yī)理論在臨床上的應用和發(fā)展，其在肝硬化等營養(yǎng)失調性疾病方面取得了較好的效果，但其方案比較籠統(tǒng)、單一，沒有針對性。個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預是在中醫(yī)辨證施護的基礎上采取的個性化飲食營養(yǎng)干預方案，能為患者提供個性化、精確性、全方位的營養(yǎng)支持，可加快患者康復或延緩疾病發(fā)展[3]。本研究將個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預應用到乙肝肝硬化腹水患者中，能促進患者腹水消退及改善其營養(yǎng)狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年4月本院肝病科收治的150例乙肝肝硬化腹水患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各75例。觀察組男46例，女29例；年齡34～75歲，平均(51.36±10.01)歲；病程3個月至7年，平均(3.56±0.67)年；腹水1級11例，2級32例，3級32例。對照組男42例，女33例；年齡35～72歲，平均(50.11±9.45)歲；病程2個月至6年，平均(3.45±0.52)年；腹水1級10例，2級35例，3級30例。觀察組和對照組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。納入標準：(1)符合乙肝肝硬化腹水的診斷；(2)患者均住院治療，且在醫(yī)院過夜；(3)住院時間大于或等于2周；(4)患者無意識障礙；(5)參照參考文獻[4]對所有患者進行營養(yǎng)風險評分，總分≥3分。排除標準：(1)其他類型的腹水患者；(2)合并肝臟其他疾病的患者；(3)合并惡性腫瘤或代謝性疾病的患者；(4)合并嚴重并發(fā)癥，如上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征的患者；(5)神志不清的患者。

1.2護理方法 對照組采取常規(guī)營養(yǎng)護理干預：(1)給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無刺激性及少纖維素的食物，禁煙酒、油膩、辛辣及堅硬食物；(2)限制膳食中鈉的攝入量，低鈉飲食每日不超過2 g，無鈉飲食每日不超過500 mg，嚴格控制每日飲水量在1 000 mL以內；(3)增加蛋白質供給，全天蛋白質在80～100 g，以魚、奶制品、蛋類及瘦肉等優(yōu)質蛋白質為主；(4)多食新鮮蔬菜、水果，以補充維生素和礦物質，尤其注意富含維生素C食物的補充；(5)限制脂肪的攝入，每日不超過50 g，選擇植物油；(6)以正常進食及補充甜食的方法增加碳水化合物的量，每日400 g左右；(7)少量多餐，每日進食3～5次，不要暴飲暴食，七八分飽為宜。觀察組在對照組的基礎上結合中醫(yī)辨證分型原則，應用中醫(yī)飲食理論實施個性化中醫(yī)飲食營養(yǎng)干預，具體干預措施如下：(1)成立個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預小組，由護士長及4名科室骨干護士組成。小組成員全面學習中醫(yī)辨證相關知識，并經(jīng)醫(yī)院營養(yǎng)科培訓肝硬化腹水的相關營養(yǎng)方案，針對不同中醫(yī)體質制訂個性化食譜。(2)詢問患者的飲食偏好，根據(jù)患者身體情況制訂有針對性的個性化中醫(yī)營養(yǎng)方案。(3)與患者及家屬一對一講解營養(yǎng)干預對肝硬化患者的重要性，講解食譜并將食譜掛在床頭，以便每日查看、核實。(4)對癥營養(yǎng)干預。有部分患者晚間易出現(xiàn)低血糖，可以在晚間適當加餐，如水果、牛奶、酸奶等；自覺口苦、煩躁者可給予金銀花茶；便秘者可給予蜂蜜水或荷葉茶，多食紅薯、蘋果、白蘿卜等潤腸食物。(5)個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預方案的實施。醫(yī)院營養(yǎng)科每日將患者膳食送至病房由責任護士發(fā)給患者，指導其食用并做好記錄。①主要表現(xiàn)為脾氣虛弱、食欲不振，伴有腹脹、惡心嘔吐、體虛乏力等癥者，應以醒脾開胃食物為主進行調理，如陳皮、赤小豆、芡實、黨參、山楂等；②主要表現(xiàn)為口干舌燥、脘腹脹滿、胸悶氣短、舌泛紅等癥者，應以清熱利膽、疏肝解郁食物為主進行調理，如綠豆、冬瓜、苦瓜、赤小豆、海帶等，還可選擇淮山鯽魚湯、紅白鯽魚湯等利水消腫；③主要表現(xiàn)為腹大脹滿、面色暗黃暗沉、小便短少、腰膝酸軟、脈沉而細等癥者，應以溫腎利水、疏肝健脾食物為主進行調理，如薏米、淮山、赤小豆、枸杞等，忌食生冷、油膩、偏硬的食物，如肥肉、油炸食品等；④主要表現(xiàn)為腹脹口燥、氣血不足、畏寒、腹瀉、精神不振等癥者，應以健脾補腎，疏肝養(yǎng)血食物為主進行調理，如山藥、桂圓、木耳、紅棗等，可熬制成粥，也可搭配鴨肉、鯉魚熬制成湯。(6)營養(yǎng)護理干預的同時應注重患者心理護理，對患者進行情志疏導。兩組患者均干預2周。

1.3觀察指標

1.3.1臨床癥狀改善情況 記錄觀察組和對照組患者干預前后各種臨床癥狀(惡心嘔吐、食欲不振、黃疸、腹脹、乏力及下肢浮腫)發(fā)生率。

1.3.2腹水消退情況 比較觀察組和對照組患者干預前后腹圍、腹水深度及干預后腹水消退總有效率，參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]進行腹水療效評定，治愈：B超檢查結果腹水(-)，其他臨床癥狀緩解或消失；有效：B超檢查結果腹水明顯減少，移動性濁音明顯減輕或消失，腹圍有所縮?。粺o效：腹水未減少甚至增加。腹水消退總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3身體成分指標 比較觀察組和對照組患者干預前后體質量、體質量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度及上臂圍。

1.3.4營養(yǎng)狀況 比較觀察組和對照組患者干預前后外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結合蛋白及營養(yǎng)風險評分。

2 結 果

2.1觀察組和對照組患者各種臨床癥狀比較 觀察組和對照組患者干預前各種臨床癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組和對照組患者干預后各種臨床癥狀均明顯緩解，與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預后惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、乏力改善情況均明顯優(yōu)于對照組干預后，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對照組患者干預前后各種臨床癥狀比較[n(%)]

組別n腹脹干預前干預后乏力干預前干預后下肢水腫干預前干預后觀察組7575(100.00)10(13.33)*#75(100.00)11(14.67)*#54(72.00)3(4.00)*對照組7575(100.00)20(26.67)*75(100.00)22(29.33)*52(69.33)6(8.00)*

2.2觀察組和對照組患者腹水消退情況比較 觀察組和對照組患者干預前腹圍及腹水深度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組和對照組患者干預后腹圍及腹水深度均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者干預后腹水消退總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組患者腹水消退情況比較或n(%)]

2.3觀察組和對照組患者身體成分指標比較 觀察組和對照組患者干預前體質量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度及上臂圍比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者干預后體質量、BMI、肱三頭肌皮褶厚度均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組患者身體成分指標比較

組別n肩胛下皮褶厚度(mm)干預前干預后上臂圍(cm)干預前干預后對照組7513.23±2.1114.16±3.41*22.16±2.2522.98±2.56*觀察組7513.20±3.2314.40±3.83*22.87±2.0323.66±2.76*

2.4觀察組和對照組患者營養(yǎng)生化指標及營養(yǎng)風險評分比較 觀察組和對照組患者干預前外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結合蛋白及營養(yǎng)風險評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組和對照組患者干預后外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結合蛋白水平均明顯高于干預前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組患者干預后營養(yǎng)風險評分均明顯低于干預前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組和對照組患者營養(yǎng)生化指標及營養(yǎng)風險評分比較

組別n視黃醇結合蛋白(μg/mL)干預前干預后營養(yǎng)風險評分(分)干預前干預后對照組7515.23±2.1218.12±3.41*4.13±1.981.23±0.35*觀察組7515.56±1.5819.45±3.78*#4.25±2.210.89±0.21*#

3 討 論

肝硬化是由一種或多種因素引起的肝臟彌漫性纖維化病變，是我國常見疾病及致死疾病之一，乙肝是其最常見的病因之一。肝硬化發(fā)展到失代償期會出現(xiàn)肝功能減退，門靜脈高壓，血漿清蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低及淋巴液生成過多，導致有效循環(huán)血量減少，腹腔組織液回收減少致游離液體增多出現(xiàn)腹水[6]。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，臨床上若不加以干預，會進一步導致肝腎綜合征、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。營養(yǎng)不良是肝硬化腹水患者并發(fā)的主要表現(xiàn)，常導致患者病情進一步加重，影響其生活質量。有研究指出，肝硬化患者予以有效的營養(yǎng)干預，可明顯改善失代償期患者的營養(yǎng)狀況，對于保護肝功能具有積極作用[7]。近年來，隨著中醫(yī)理論在臨床上的應用和發(fā)展，中醫(yī)營養(yǎng)干預在臨床上針對營養(yǎng)失衡性疾病有其獨特的效果及優(yōu)勢。個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預是以中醫(yī)辨證施護為基礎，根據(jù)“因人制宜”“因時制宜”的理念，通過性味歸經(jīng)為患者制訂有針對性的個性化食譜，加強對患者的營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)不良表現(xiàn)，同時，可改善患者肝功能，促進其腹水消退，改善臨床癥狀。

本研究根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同，所使用的營養(yǎng)干預亦不同，避免了常規(guī)營養(yǎng)護理上單一、籠統(tǒng)、無差別的營養(yǎng)干預，療效更佳。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者干預后各種臨床癥狀發(fā)生率均明顯下降，觀察組患者干預后惡心嘔吐、食欲不振、腹脹、乏力改善情況均明顯優(yōu)于對照組干預后。應用個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預，膳食中山楂、黨參、陳皮等均有明顯調理脾胃的作用，可提高食欲，增強脾胃消化功能，改善患者惡心嘔吐、食欲不振的表現(xiàn)，從而改善了患者營養(yǎng)不良的狀況，相應地其他臨床癥狀也得到改善。觀察組患者干預后黃疸、下肢水腫改善情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關，也可能與本研究干預時間較短有關。

中醫(yī)學認為，肝、脾、腎功能失調是導致肝硬化的關鍵病機，脾運失調會致水濕內停，日久蘊積生熱，致肝臟疏泄不利形成黃疸[8]；《黃帝內經(jīng)》記載：“肝腎同源”，肝腎相輔相成，緊密聯(lián)系。肝臟疏瀉不利，則致腎虧血瘀，形成虛實夾雜之癥。因此，在營養(yǎng)干預上，肝硬化腹水患者根據(jù)不同病癥采取疏肝利膽、清熱化濕、活血化瘀、健脾調胃、滋養(yǎng)肝腎等方案?；诖耍斡不颊卟扇€性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預方案可以通絡益氣、活血通肝，恢復患者肝功能，提升患者血漿蛋白水平，患者低蛋白營養(yǎng)狀況得到改善，血漿膠體滲透壓升高，使腹腔游離液體吸收增加，腹水量減少，腹水深度隨即下降，腹圍減少。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者干預后腹圍及腹水深度均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，干預后腹水消退總有效率高于對照組。提示營養(yǎng)干預對改善肝硬化腹水有效，個性化中醫(yī)營養(yǎng)干預效果更佳。有研究表明，基于中醫(yī)體質類型的中醫(yī)營養(yǎng)護理在肝硬化腹水患者中應用，能降低患者的腹圍及腹水深度，并且能縮短腹水消退時間[9]，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，觀察組和對照組患者干預后體質量均有所下降，且對照組下降更明顯，干預前肝硬化腹水患者因為腹腔中含有較多腹水，當腹水消退后，體質量會出現(xiàn)明顯下降，但是隨著營養(yǎng)物質的吸收，導致干預前后體質量變化不明顯，BMI變化與體質量一致。肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度是指皮下脂肪的厚度，由于身體脂肪有一半儲存在皮下，因此其可間接反映機體體脂含量，反映身體的營養(yǎng)狀況，上臂圍也是反映身體營養(yǎng)狀況的一項指標。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者干預后肱三頭肌皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度及上臂圍均升高，且觀察組患者肱三頭肌皮褶厚度明顯高度對照組。由此推出，應用個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預對改善患者的營養(yǎng)狀況效果更好；肩胛下皮褶厚度及上臂圍差異不明顯，可能與本研究樣本量較小有關，需進一步研究。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者干預后外周血血紅蛋白、血漿清蛋白、前清蛋白、視黃醇結合蛋白水平均明顯升高，且觀察組高于對照組。血漿清蛋白、前清蛋白及視黃醇結合蛋白是反映機體蛋白質營養(yǎng)不良及肝功能異常的指標，其水平升高反映患者營養(yǎng)不良及肝功能異常情況得到改善。當營養(yǎng)不良的情況改善后，患者外周血血紅蛋白水平也相應地得到提升。本研究結果顯示，觀察組和對照組患者干預后營養(yǎng)風險評分均下降，且觀察組明顯低于對照組，由此充分證明應用個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預方案有利于患者營養(yǎng)物質吸收，為患者提供了營養(yǎng)支持，有效改善了營養(yǎng)不良狀況。有研究指出，使用中醫(yī)營養(yǎng)干預能提升患者的肝功能，降低其營養(yǎng)風險評分，降低患者感染、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上所述，對乙肝肝硬化腹水患者采取個性化中醫(yī)營養(yǎng)護理干預方案可辨證施護，能明顯改善患者營養(yǎng)不良狀況，促進患者腹水消退和臨床癥狀改善。