魏云峰 武靜文 趙圣黃 閔曉云

(西安新長安婦產醫(yī)院婦科，西安 710000)

輸卵管結扎術是目前最常見的絕育方式之一，隨著社會發(fā)展，以及離婚再婚、三胎政策開放等原因，輸卵管結扎患者再生育的需求逐漸增加。對于大多數<40歲的婦女，輸卵管吻合術是重建輸卵管結構和功能的手術[1,2]。區(qū)曼等[3]報道宮、腹腔鏡輸卵管吻合術后妊娠率57.3%(47/82)。輸卵管吻合術后不僅可以重復妊娠，而且還可達到永久恢復女性自然生育能力的理想狀態(tài)。異位妊娠是輸卵管吻合術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達4%～8%，是普通人群發(fā)病率的4倍[4]。輸卵管吻合術后導致闊韌帶妊娠極為少見，2022年8月16日我院收治1例輸卵管吻合術后致闊韌帶早期妊娠，報道如下。

1 臨床資料

女，32歲，以“停經55 d，陰道出血7 d”于2022年8月16日收入院。末次月經：2022年6月22日。停經35 d患者自測尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)(+)。入院前7 d出現陰道出血，較以往月經量多，有血塊，伴輕微下腹疼痛，1 d后腹痛自行緩解。入院前5 d院外婦科超聲:子宮內膜厚8 mm，未見孕囊；血hCG 3595.80 mIU/ml。入院前2 d院外復查婦科超聲提示：右側卵巢內上方混合回聲腫塊，大小約19 mm×17 mm×14 mm；血hCG 4155.53 mIU/ml。入院復查婦科超聲：右側附件區(qū)混合回聲腫塊，大小約23 mm×21 mm×18 mm，考慮異位妊娠可能，以“異位妊娠？”收入院。入院后婦科查體：宮頸無抬舉痛及搖擺痛；子宮體后位，稍大，質軟，無壓痛；右附件區(qū)增厚、壓痛，左側附件未捫及異常。復查血hCG 2678.86 mIU/ml?；橛笆中g史：G4P2，順產1子，剖腹產1女，早孕藥物流產2次；2014年外院行剖宮產及雙側輸卵管結扎術；2019年外院行陰道壁囊腫剝除術；2021年外院行腹腔鏡下雙側輸卵管吻合復通術。

考慮異位妊娠，鑒于患者當時雖然血hCG>2000 mIU/ml，生命體征平穩(wěn)，無腹痛及內出血，且包塊<4 cm，應患者要求先行保守治療。2022年8月17日甲氨蝶呤(MTX)75 mg雙臀深部肌肉注射，密切監(jiān)測血hCG，婦科彩超觀察異位妊娠包塊吸收情況(表1)。2022年8月29日復查血hCG 2018.94 mIU/ml；婦科彩超：子宮內膜厚約8 mm，右側附件區(qū)混合回聲腫塊，大小約26 mm×20 mm×19 mm，包塊內可見7 mm×6 mm無回聲區(qū)，CDFI周邊可見血流信號(圖1)?？紤]到患者血hCG出現下降后反彈，且異位妊娠包塊較前有所增大，周邊可見血流信號，2022年8月29日全麻下行腹腔鏡探查術。取截石位，建立氣腹，CO2氣腹壓力11 mm Hg。術中見盆腔無積血，子宮略大，形態(tài)規(guī)則；雙側輸卵管峽部均可見吻合痕跡，輸卵管傘端無出血；右側輸卵管峽部吻合處與闊韌帶之間凸起約3 cm×3 cm×2 cm，呈紫藍色、表面光滑無破口，完整剝離包塊后，右側闊韌帶可見包塊根蒂(圖2A)，行腹腔鏡下右側闊韌帶病灶切除術。宮腔美藍通液實驗可見雙側輸卵管傘部美藍外流，同時右側輸卵管原吻合口闊韌帶面局部一小孔有美藍流出(圖2B)，行腹腔鏡下右側輸卵管切除術。左側輸卵管峽部吻合處局部縮窄，雙側卵巢外觀未見明顯異常。術中診刮，刮出內膜樣組織約2 g。手術時間55 min，出血量約20 ml。術后病理：右側輸卵管管腔凝血中未見絨毛，切除包塊中見多量早期胎盤絨毛(圖3)；宮腔中期增殖期子宮內膜。術后第2天復查血hCG 304.45 mIU/ml,術后第5天復查血hCG 75.19 mIU/ml。術后3 d出院。2022年9月16日血hCG恢復正常：7.35 mIU/ml。

表1 患者術前血hCG及婦科B超情況

圖1 婦科彩超：右側附件區(qū)可見混合回聲腫塊，邊界清，內見不規(guī)則的無回聲區(qū)，CDFI周邊可見血流信號 圖2 腹腔鏡下切除包塊 A.右側闊韌帶包塊根蒂；B.右側輸卵管原吻合口闊韌帶面局部流出美藍 圖3 切除的包塊顯微鏡下見多量早期胎盤絨毛(HE染色 ×400)

2 討論

異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、宮角妊娠、闊韌帶妊娠等，由于異位妊娠可逐漸發(fā)展為婦科危急重癥，臨床上早診斷、早治療非常重要[5]。闊韌帶妊娠屬于腹膜外妊娠，為受精卵原發(fā)或繼發(fā)在兩葉闊韌帶之間生長發(fā)育而成，屬于特殊部位的異位妊娠，患病率很低，僅為異位妊娠的1/245[6]。因闊韌帶內跨行子宮動脈、輸尿管且緊鄰髂血管，妊娠組織物一旦破裂易致腹腔內大出血或腹膜后大血腫，造成休克、鄰近器官損傷等危急重癥，威脅患者生育功能及生命。

闊韌帶妊娠的癥狀及體征與其他部位的異位妊娠極為相似，無特異性，可通過盆腔彩超、血hCG或盆腔MR輔助診斷，手術探查前明確診斷較困難，術前易誤診漏診。闊韌帶妊娠發(fā)病機制尚無定論，主要包括：①受精卵首先種植于輸卵管內，繼而穿透輸卵管漿膜層，至輸卵管系膜內，二次種植于闊韌帶兩葉間；②因炎癥、剖宮產、子宮內膜異位癥等原因，子宮腔與闊韌帶間隙間存在竇道，受精卵通過竇道由宮腔進入闊韌帶間隙中；③受精卵種植于卵巢，并向闊韌帶兩葉生長，伸入兩葉間[7]。本例既往有輸卵管結扎及腹腔鏡下輸卵管吻合復通病史，且術中美藍實驗右側輸卵管原吻合口局部少許流出，推測受精卵極有可能通過上述途徑①，即經過吻合口未愈合部位游走至右側闊韌帶內生長，極為罕見。

目前，手術治療仍為處理闊韌帶妊娠的主要治療手段。本例為闊韌帶早期妊娠，在腹腔鏡手術探查確診前，由于患者拒絕手術治療，綜合考慮各方因素，先進行甲氨蝶呤保守治療，同時密切監(jiān)測病情發(fā)展，療效不佳，血hCG不降反升時，當即充分做好術前準備，行腹腔鏡下右側闊韌帶病灶切除+右側輸卵管切除術，手術過程順利，術后患者恢復狀況良好，血hCG下降滿意。因此，對于有輸卵管吻合史，且高度懷疑異位妊娠的患者，應警惕闊韌帶妊娠的發(fā)生，盡早進行腹腔探查手術，以便作出及時的診斷和治療。