汪亮 黃俊 王小娜

腹直肌是人體重要的核心肌群，對于維持身體平衡、增強脊柱的穩(wěn)定性尤為重要。腹直肌分離（diastasis rectus abdominis，DRA）是指雙側(cè)腹直肌間距異常增加，是產(chǎn)后女性較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達82.6%以上［1］。該病易引發(fā)下背部疼痛、腰椎穩(wěn)定性和全身核心肌群的損傷，嚴(yán)重危害產(chǎn)后女性身體健康［2-3］。超聲是公認(rèn)的評估DRA的方法［4］，但目前從腹直肌的生物學(xué)特性角度探討DRA的研究較少。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種可定量評估腹直肌硬度的新技術(shù)，對DRA的康復(fù)治療具有一定的指導(dǎo)意義［5］。本研究基于高頻超聲及SWE定量分析產(chǎn)后女性腹直肌的生物學(xué)特性，探討評估DRA的相關(guān)因素，旨在為產(chǎn)后女性腹直肌康復(fù)提供客觀依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2021年4～10月于我院進行產(chǎn)后6～8周復(fù)查的初產(chǎn)婦224例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均定期于我院產(chǎn)檢并分娩；②有正常的交流和認(rèn)知能力；③單胎足月產(chǎn)婦，孕前無腰痛史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)史；②有早產(chǎn)、陰道助產(chǎn)或引產(chǎn)史；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、盆腔巨大腫塊、腹疝手術(shù)史、慢性咳嗽史；④腹壁肌肉先天性發(fā)育缺陷（腹壁疝、臍膨出等）；⑤有腹壁肌肉嚴(yán)重?fù)p傷史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查及分組：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，頻率7～15 MHz；配備Shear WaveTM實時剪切波超聲工作站。受檢者取仰臥位，呼氣末放松狀態(tài)下，分別于臍上3 cm、臍水平、臍下3 cm腹直肌最寬處測量兩側(cè)腹直肌肌腹內(nèi)緣間距即為腹直肌間距，腹直肌較寬者采用寬景成像；于右側(cè)腹直肌最厚處測量其前后徑即為腹直肌厚度。然后啟動SWE模式，使取樣框覆蓋右側(cè)腹直肌，設(shè)定彈性范圍≥180 kPa，調(diào)整取樣框為矩形全覆蓋靜態(tài)觀察，待剪切波圖像分布均勻且穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，于腹直肌被覆蓋的中點處設(shè)定自動取樣圈（直徑6 mm），測量并記錄右側(cè)腹直肌彈性模量值（Emean）、剪切波速度（Vmean）及彌散度，計算臍上3 cm、臍水平、臍下3 cm 3個部位的平均值，以E、V表示。以上操作均測量3次取平均值。所有檢查均由同一具有13年超聲診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師完成，根據(jù)文獻［6-7］中DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)（臍上3 cm、臍水平、臍下3 cm任一部位腹直肌間距＞2 cm），將納入的初產(chǎn)婦分為DRA組144例和對照組80例。

2.臨床資料獲?。撼占a(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、產(chǎn)后復(fù)查時間、新生兒體質(zhì)量等一般資料外，還包括產(chǎn)前腹圍、腹直肌肌力、肌耐力時間及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評分。于產(chǎn)前測量腹圍（回顧性收集）：孕38周時，孕婦取平臥位，兩腿放平，避開宮縮，測量腹部最膨隆處繞腹周長。于產(chǎn)后6～8周評估腹直肌功能：①腹直肌肌力，采用徒手肌肉測試法，檢測時產(chǎn)婦取仰臥位，雙手不支撐僅能抬起頭部為Ⅰ級；肩膀稍抬起、雙手向前平伸高于身體平面為Ⅱ級；上半身大部分抬起［背與平面（床）角度接近45°］、雙手交叉于胸前為Ⅲ級；上半身完全抬起（背與平面角度≥90°）、雙手抱頭為Ⅳ級［8］。②肌耐力時間［8］，采用仰臥卷曲法，檢測時產(chǎn)婦取仰臥、雙膝屈曲位，雙手不能支撐，記錄抬起頭頸部直至肩胛骨下角離開平面（床）并保持此姿勢的時間。采用ODI評分量表評價臨床癥狀，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會生活及旅游共10個問題，每個問題6個選項，依次計0～5分，記分方法為［選項得分/50（可能的最高得分）］×100，得分越高表明疼痛程度及影響越嚴(yán)重［9］。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)性分析法評估SWE參數(shù)與平均腹直肌厚度的相關(guān)性；單因素分析篩選出與DRA相關(guān)的有統(tǒng)計學(xué)意義的變量；采用單變量及二元Logistic回歸分析評估產(chǎn)后DRA的相關(guān)因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)診斷DRA的效能，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究共納入224例初產(chǎn)婦，其中DRA組144例（陰道分娩111例、剖宮產(chǎn)33例），對照組80例（陰道分娩73例、剖宮產(chǎn)7例），DRA總發(fā)生率為64.28%，順產(chǎn)中DRA發(fā)生率60.32%，剖宮產(chǎn)中DRA發(fā)生率82.5%，兩種分娩方式的DRA發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.037，P=0.008）。

一、對照組與DRA組臨床資料比較

兩組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)、分娩方式、產(chǎn)前腹圍、新生兒體質(zhì)量、腹直肌肌力、肌耐力時間及ODI評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 對照組與DRA組臨床資料比較

二、對照組與DRA組超聲參數(shù)比較

DRA組臍上3 cm、臍水平、臍下3 cm及3個部位平均腹直肌間距均高于對照組，平均腹直肌厚度、E、V均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見圖1，2和表2。

表2 對照組與DRA組超聲參數(shù)比較

圖1 對照組腹直肌測量超聲圖

三、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：E、V與腹直肌厚度均呈正相關(guān)（r=0.597、0.590，均P＜0.01）。

四、單因素和二元Logistic回歸分析

單因素分析顯示：產(chǎn)后體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、年齡、產(chǎn)前腹圍、腹直肌肌力、ODI評分、E、V、腹直肌厚度均是評估DRA的相關(guān)因素（均P＜0.01）。

二元Logistics回歸分析顯示：腹直肌厚度、E、V均是評估DRA的獨立相關(guān)因素。見表3。

表3 二元Logistics回歸分析評估DRA的相關(guān)因素

圖2 DRA組腹直肌測量超聲圖

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示：當(dāng)腹直肌厚度以7.45 mm為截斷值，其診斷DRA的AUC為0.785（95%可信區(qū)間0.726～0.845，P＜0.001），靈敏度為63.2%，特異度為82.5%；當(dāng)E以12.05 kPa為截斷 值，其診斷DRA的AUC為0.852（95%可信區(qū)間：0.803～0.902，P＜0.001），靈敏度為75%，特異度為82.5%；當(dāng)V以1.95 m/s為截斷值，其診斷DRA的AUC為0.862（95%可信區(qū)間：0.815～0.909，P＜0.001），靈敏度為74.3%，特異度為85%。E、V預(yù)測DRA的AUC、靈敏度和特異度均大于腹直肌厚度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

討 論

DRA是較常見的產(chǎn)后并發(fā)癥，嚴(yán)重危害女性身體健康和生活質(zhì)量。產(chǎn)后6～8周是產(chǎn)后康復(fù)的關(guān)鍵時期，本研究應(yīng)用高頻超聲及SWE定量評估產(chǎn)后6～8周婦女的腹直肌厚度和硬度，旨在為產(chǎn)后女性腹直肌康復(fù)治療提供參考依據(jù)。本研究通過比較兩組高頻超聲和SWE參數(shù)，發(fā)現(xiàn)DRA組3個部位平均腹直肌厚度、E、V均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），與文獻［10］結(jié)果一致。分析原因可能為腹直肌在妊娠期不斷被動拉伸而變薄，腹白線增寬，筋膜組織分離。持續(xù)下降的腹直肌張力導(dǎo)致分離的腹直肌難以自愈，目前臨床上產(chǎn)后腹直肌康復(fù)訓(xùn)練主要是通過提高腹直肌的厚度和肌力［11-12］，從而減輕腹直肌的分離程度。既往研究［13-14］表明肌肉的力量與硬度呈正相關(guān)，且為高度線性關(guān)系，因此量化評估腹直肌的生物學(xué)特性對于產(chǎn)后DRA的早期康復(fù)極為重要。本研究通過評估腹直肌的生物學(xué)特性，間接了解腹直肌收縮力［15］，為產(chǎn)后腹直肌康復(fù)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，腹直肌厚度、E、V均是評估DRA的獨立相關(guān)因素，表明腹直肌的厚度和硬度可以作為臨床診斷DRA的重要指標(biāo)。ROC曲線分析表明，E、V診斷DRA的AUC、靈敏度和特異度均大于腹直肌厚度（均P＜0.05）。但因V的可信區(qū)間較窄，從臨床實用性考慮推薦應(yīng)用E評估腹直肌硬度。腹直肌是一個上寬下窄的條帶狀肌肉，被筋膜組織分隔成段，每段的厚度與肌肉的橫截面積和肌量有關(guān)，因此腹直肌上、中、下段的厚度有一定差異。由于SWE成像不受肌肉量影響，其靈敏度和特異度均大于常規(guī)超聲，可更早地發(fā)現(xiàn)DRA時骨骼肌的生物學(xué)特性的改變。Lin等［14］研究結(jié)果也表明應(yīng)用彈性成像診斷骨骼肌病變的靈敏度高于二維灰階超聲。由此可見，SWE技術(shù)可準(zhǔn)確檢查肌肉損傷和疾病早期出現(xiàn)的肌肉特性的細(xì)微變化，在評估肌肉生物學(xué)特性方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

本研究將腹直肌厚度與硬度的靈敏度和特異度進行了比較，發(fā)現(xiàn)腹直肌硬度與DRA的關(guān)系更密切，在試驗設(shè)計上評估了DRA的臨床癥狀，對于DRA所引起的腰背部疼痛采用ODI評分進行量化評估，也收集了臨床信息（產(chǎn)前腹圍和腹直肌肌力），較以往研究更全面客觀。但本研究仍有一定的局限性：①為單中心、橫斷面研究且樣本量較小；②SWE檢查受檢測深度、皮下脂肪層厚度［16］等多種因素干擾，由于皮下脂肪層厚度難以進行標(biāo)準(zhǔn)測量，本研究未進行評估，且DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今仍未達成共識；③有學(xué)者［17］認(rèn)為對腹直肌進行多點測量可為后續(xù)康復(fù)提供更全面的信息，本研究以任一部位腹直肌間距＞2 cm作為DRA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能存在偏倚；④尚未追蹤產(chǎn)后1年DRA康復(fù)的動態(tài)變化，有待今后增加樣本量并進行前瞻性研究。

綜上所述，腹直肌厚度和硬度均是評估DRA的獨立相關(guān)險因素，且腹直肌硬度與DRA關(guān)系更密切，高頻超聲及SWE是評估DRA全面可靠的方法，可以協(xié)助臨床制定個體化的康復(fù)方案。