趙美玲 趙聯(lián)璧 侯娜 張琳 袁麗君

子宮動(dòng)脈作為子宮胎盤(pán)的供給血管，其血流動(dòng)力學(xué)改變與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。研究［1-4］顯示，中孕期子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E在預(yù)測(cè)先兆子癇及胎兒生長(zhǎng)受限等方面有一定參考價(jià)值，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)有一定局限性，聯(lián)合應(yīng)用多指標(biāo)有望提高其預(yù)測(cè)價(jià)值。子宮動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，筆者推測(cè)孕期髂內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化在一定程度上可以反映子宮及胎盤(pán)的血流狀態(tài)。本研究旨在探討中孕期子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床早期決策提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2020年5月至2021年12月于我院行產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)舒張?jiān)缙谇雄E而其他檢查均正常的孕婦46例（切跡組），年齡20～38歲，平均（30.0±4.0）歲；實(shí)際孕周20～27周，平均（24.1±0.9）周。另選同期產(chǎn)前超聲檢查子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙跓o(wú)切跡的正常孕婦51例（對(duì)照組），年齡23～42歲，平均（30.9±4.5）歲；實(shí)際孕周22～27周，平均（24.13±0.63）周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎；②孕前或早、中孕期臨床診斷為高血壓綜合征；③孕婦患有先天性心臟病、糖尿病、慢性腎臟疾病、肝病、貧血、自身免疫性疾病、羊水過(guò)多、子宮畸形、胎盤(pán)炎癥、單臍動(dòng)脈等；④胎兒患有結(jié)構(gòu)性心臟病或心功能不全、染色體異常、代謝異常、體質(zhì)量異常；⑤妊娠結(jié)局失訪或因其他意外因素早產(chǎn)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 10彩色多普勒超聲診斷儀，C2-9探頭，頻率3～9 MHz。受檢孕婦取仰臥或側(cè)臥位，充分暴露下腹部，平靜呼吸，行經(jīng)腹超聲檢查。先行二維超聲清晰顯示髂內(nèi)動(dòng)脈，于距其起始2 cm處測(cè)量其內(nèi)徑（IIA-D），彩色多普勒分別顯示子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈，增益適當(dāng)，取樣容積2 mm，取樣線角度與血流方向的夾角＜30°，獲取3個(gè)清晰、穩(wěn)定、形態(tài)一致的連續(xù)頻譜波形圖，軟件自動(dòng)測(cè)量子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈收縮期與舒張期峰值血流速度比值（UtA-S/D、IIA-S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（UtA-PI、IIA-PI）、阻力指數(shù)（UtA-RI、IIA-RI），以及髂內(nèi)動(dòng)脈峰值血流加速時(shí)間（IIA-AT），根據(jù)公式Q=π（D/2）2×Vmean×60（Q：每分鐘內(nèi)通過(guò)血管腔的血流量；D：管腔內(nèi)徑；Vmean：平均血流速度），計(jì)算每分鐘左、右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流量（IIA-Q）。

2.一般資料收集：記錄受檢孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、實(shí)際孕周、超聲孕周、收縮壓、舒張壓等一般資料，隨訪新生兒出生孕周、出生身長(zhǎng)、出生體質(zhì)量。

3.隨訪不良妊娠結(jié)局：通過(guò)電話(huà)隨訪及查閱病歷隨訪妊娠結(jié)局。不良妊娠結(jié)局定義［5］為：妊娠期發(fā)生的威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的嚴(yán)重合并癥或母兒死亡等情況，包括：①妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝、HELLP綜合征等；②胎兒生長(zhǎng)受限、醫(yī)源性早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、胎兒窘迫或新生兒窒息、胎死宮內(nèi)、新生兒死亡等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

切跡組與對(duì)照組孕婦年齡、孕前BMI、實(shí)際孕周、超聲孕周、收縮壓、舒張壓和新生兒出生身長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切跡組新生兒出生孕周、出生體質(zhì)量較對(duì)照組均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

BMI：體質(zhì)量指數(shù)。1 mm Hg=0.133 kPa

組別切跡組對(duì)照組t值P值年齡（歲）30.00±4.02 30.86±4.50-0.992 0.324實(shí)際孕周（周）24.15±0.90 24.13±0.63 0.056 0.955超聲孕周（周）23.91±1.03 24.02±0.82-0.580 0.563孕前BMI（kg/m2）23.09±3.97 21.79±2.72 1.904 0.060收縮壓（mm Hg）115.44±10.15 111.59±10.16 1.864 0.065舒張壓（mm Hg）69.52±6.89 67.80±8.43 1.092 0.278新生兒出生孕周（周）38.60±2.15 39.30±1.21-1.992 0.049新生兒出生體質(zhì)量（g）2952.28±687.38 3285.29±390.12-2.971 0.004新生兒出生身長(zhǎng)（cm）49.63±2.40 50.39±1.66-1.833 0.070

二、兩組子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈各超聲參數(shù)比較

切跡組UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI、IIA-S/D均較對(duì)照組升高，IIA-AT較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；兩組IIA-PI、IIA-RI、IIA-Q及IIA-D比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1，2。

圖1 對(duì)照組和切跡組子宮動(dòng)脈血流頻譜圖

表2 兩組子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈各超聲參數(shù)比較（±s）

表2 兩組子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈各超聲參數(shù)比較（±s）

UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI：分別為子宮動(dòng)脈收縮期與舒張期峰值血流速度比值、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)；IIA-S/D、IIA-PI、IIA-RI、IIA-D、IIA-Q、IIA-AT：分別為髂內(nèi)動(dòng)脈收縮期與舒張期峰值血流速度比值、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、內(nèi)徑、血流量、峰值血流加速時(shí)間

組別切跡組對(duì)照組t值P值UtA-S/D 2.67±1.08 2.07±0.49 5.066＜0.01 UtA-PI 1.08±0.45 0.78±0.27 5.934＜0.01 UtA-RI 0.58±0.11 0.49±0.10 5.733＜0.01 IIA-S/D 4.62±1.02 3.97±1.02 4.457＜0.01 IIA-PI 1.96±0.40 2.68±9.69-0.706 0.481 IIA-RI 0.77±0.05 0.99±2.66-0.794 0.428 IIA-D（cm）4.72±0.40 4.67±0.47 0.791 0.430 IIA-Q（ml）259.23±62.39 271.91±87.30-1.153 0.250 IIA-AT（s）0.059±0.010 0.049±0.005 6.346＜0.01

三、兩組不良妊娠結(jié)局檢出率比較

切跡組發(fā)生不良妊娠結(jié)局9例；對(duì)照組發(fā)生不良妊娠結(jié)局1例。切跡組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較對(duì)照組增加（19.6% vs.2.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E分別聯(lián)合IIA-AT、IIA-S/D對(duì)不良妊娠結(jié)局的檢出率分別為30%、41%，子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E、IIA-AT、IIA-S/D三者聯(lián)合對(duì)不良妊娠結(jié)局的檢出率為50.0%，高于子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E單獨(dú)應(yīng)用（19.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.407，P=0.004）。見(jiàn)表3。單獨(dú)應(yīng)用子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E預(yù)測(cè)子癇前期的檢出率低于三者聯(lián)合應(yīng)用（10.9% vs.40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。見(jiàn)表4。

表3 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的情況 例

表4 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)子癇前期的情況 例

圖2 對(duì)照組和切跡組髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜圖

討 論

在正常妊娠時(shí)，胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮蛻膜，重塑子宮螺旋動(dòng)脈，破壞其血管壁中層及彈性纖維，從而使彈力纖維喪失。隨孕周增加，螺旋動(dòng)脈呈進(jìn)行性擴(kuò)張，其血管阻力下降，血流量增加。病理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入能力下降，子宮螺旋動(dòng)脈重塑不良，導(dǎo)致子宮、胎盤(pán)血流灌注減少?gòu)亩毖?，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為子宮動(dòng)脈頻譜異常［5-7］。本研究結(jié)果顯示，切跡組中孕期UtA-S/D、UtA-PI、UtARI均較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），表明部分孕婦中孕期僅存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E而其他檢查均正常時(shí)，其子宮動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)已經(jīng)升高，提示中孕期子宮動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)可以敏感地反映子宮、胎盤(pán)血流狀態(tài)，與以往研究［1，7-8］結(jié)果一致。然而，單純依靠子宮動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)及參數(shù)預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局仍存在一定漏診［1，5-7］。研究［1］報(bào)道子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的價(jià)值有限，在子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限中的檢出率分別為12.59%和5.92%。子宮動(dòng)脈由髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，關(guān)于妊娠時(shí)髂內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及其價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究旨在分析中孕期孕婦子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)的變化，并探討其對(duì)不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E聯(lián)合IIA-AT、IIA-S/D在不良妊娠結(jié)局的檢出率為50.0%，對(duì)子癇前期的檢出率為40.0%，提示子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E聯(lián)合髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)可以更好地預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局，尤其對(duì)晚發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)。Guedes-Martins等［6］對(duì)中、晚孕期出現(xiàn)高血壓孕婦與血壓正常孕婦的子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨孕周增加UtA-PI、UtA-RI均下降，而IIA-PI、IIA-RI均升高，認(rèn)為髂內(nèi)動(dòng)脈參與盆腔循環(huán)調(diào)節(jié)并在子宮動(dòng)脈灌注中發(fā)揮決定性作用。但該研究未對(duì)出現(xiàn)高血壓孕婦與血壓正常孕婦的髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)進(jìn)行比較。厲進(jìn)等［8］研究發(fā)現(xiàn)，隨著IIA-S/D、IIA-PI和IIA-RI的升高，高血壓組孕婦胎盤(pán)病變逐漸加重，提示妊娠期高血壓孕婦髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)變化與胎盤(pán)形態(tài)學(xué)病理改變存在一定相關(guān)性［8］。本研究結(jié)果顯示，中孕期僅存在子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E而其他檢查均正常孕婦的IIA-S/D、IIA-PI、IIA-RI均已升高，說(shuō)明髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜參數(shù)可敏感地反映胎盤(pán)子宮血流動(dòng)力學(xué)變化。

本研究的局限性：①僅對(duì)中孕期子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜進(jìn)行研究，未追蹤早孕期和分娩后的各血流參數(shù)，缺乏系列動(dòng)態(tài)觀察；②未分析胎盤(pán)位置是否對(duì)子宮動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響；③樣本量較小，在不良妊娠結(jié)局構(gòu)成比中統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，中孕期子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E聯(lián)合IIA-S/D、IIA-AT可以更好地判斷不良妊娠結(jié)局，尤其是對(duì)晚發(fā)型子癇前期有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床及早診療提供客觀的參考依據(jù)。