鄭海榮，郭利濤，何宗釗，陳方圓，劉 昱，石秦東，梁 歡，劉曉琴

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；3.心內(nèi)科；4.急診科， 西安 710061；2.青海省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 西寧 810007

隨著對醫(yī)學(xué)教育方法的不斷探索，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教學(xué)也由原來的常規(guī)模式逐漸變得多元化[1]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(CBL)[2]、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)[3]、以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法(TBL)[4]，以及智能模擬教學(xué)法[5-6]等新的教學(xué)方法不斷涌現(xiàn)。其中，借助智能模擬人進(jìn)行醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)越來越被認(rèn)可[6]。與傳統(tǒng)的普通模擬人相比，智能模擬人具有高仿真特性，可以模擬及反復(fù)再現(xiàn)“真實”的臨床場景，讓受訓(xùn)者安全無顧慮地接受訓(xùn)練直至掌握相關(guān)技能，能夠提高培訓(xùn)效果和團(tuán)隊合作能力[7]，且在國外醫(yī)學(xué)教育中已被廣泛應(yīng)用。近幾年，國內(nèi)越來越多的醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院購置了智能模擬人，建立了智能模擬教學(xué)平臺。

急診醫(yī)學(xué)是一門知識面廣、臨床技能要求高且實踐性極強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科[8-9]。心肺復(fù)蘇是急診醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，也是急診醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的重中之重，團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇是每一位臨床醫(yī)師必備的急救技能。急診醫(yī)學(xué)的實踐教學(xué)水平關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力，也直接關(guān)系到患者救治的成功率，因此顯得尤為重要。而由于目前醫(yī)療環(huán)境的變化等原因，醫(yī)學(xué)生直接參與急救實踐的機(jī)會減少，理論教學(xué)、簡單模擬人實踐及床邊的見習(xí)已不能滿足教學(xué)要求[10]。因此，筆者在前期培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，探索在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中對醫(yī)學(xué)生利用智能模擬人進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的方法和效果，希望能為急診醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 教學(xué)實施對象

以2019—2021年參加“急診醫(yī)學(xué)”課程學(xué)習(xí)的西安交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共431名本科學(xué)生為教學(xué)實施對象，其中，男性171人，女性260人。筆者在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中加入了團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇內(nèi)容，并利用智能模擬人進(jìn)行其實踐教學(xué)。

1.2 教學(xué)設(shè)備

在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床技能中心的模擬ICU病房內(nèi)，使用挪威Laerdal公司生產(chǎn)的Sim- Man 3G智能模擬人搭建智能模擬教學(xué)平臺進(jìn)行實踐教學(xué)。所用到的教學(xué)設(shè)備還有CPR模擬人、簡易呼吸器、手持雙向波除顫儀、經(jīng)口氣管插管套包、氧氣瓶、聽診器、靜脈輸液設(shè)備及急救所需藥物等。

1.3 教學(xué)實施過程和方法

實踐教學(xué)在學(xué)生掌握單人心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器使用、電除顫等基本操作基礎(chǔ)上進(jìn)行。先以大班授課的方式進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇理論講解，包括團(tuán)隊成員的站位、分工、協(xié)作等(如圖1所示)；然后利用智能模擬人平臺對其進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇實踐教學(xué)培訓(xùn)。實踐教學(xué)的第一步是先進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇實踐操作演示，然后分組進(jìn)行練習(xí)，多組同時進(jìn)行，讓每一個學(xué)生均參與其中。利用編寫好的需要實施團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇急救的病例進(jìn)行實踐教學(xué)，智能模擬人模擬相對逼真的臨床場景，學(xué)生自行對心電監(jiān)護(hù)情況、患者病情等進(jìn)行識別判斷，做出臨床處置決策并實施。實踐教學(xué)中學(xué)生6人為一個團(tuán)隊，承擔(dān)不同角色，有著不同分工(如表1所示)。

圖1 團(tuán)隊成員站位圖[6]

1.4 教學(xué)效果評價方法

該研究采用電子調(diào)查問卷的方式進(jìn)行教學(xué)效果評價。根據(jù)教學(xué)過程及調(diào)查內(nèi)容，設(shè)計適合該研究的調(diào)查問卷表。將此調(diào)查問卷編輯并以二維碼的形式發(fā)布，被調(diào)查者在參與培訓(xùn)后掃描二維碼獨立完成問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果用Excel表整理。

表1 團(tuán)隊成員角色和任務(wù)

1.5 統(tǒng)計分析方法

利用Excel表對所有收集的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理分析，研究中的計數(shù)資料以例數(shù)表示，計算其百分比，并整理成匯總表格。

2 教學(xué)評價結(jié)果

通過對電子問卷調(diào)查結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對于這種教學(xué)方式接受度高，認(rèn)為和常規(guī)教學(xué)方法相比手段新穎，能夠充分模擬臨床場景，更真實，教學(xué)效果好；有利于整體技能提高及實踐技能掌握，鍛煉思維能力和團(tuán)隊合作意識等；且認(rèn)為有必要在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中增加團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇理論及實踐教學(xué)內(nèi)容(如表2所示)。

表2 培訓(xùn)效果調(diào)查表(n=431人)

3 討論

近年來，智能模擬技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)智能模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中發(fā)揮越來越重要的作用[11-12]，它可以提供“真實”的模擬操作環(huán)境及實踐體驗。一方面，一定程度上解決了急診醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中實踐對象缺乏的問題；另一方面，彌補(bǔ)了急診醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中臨床實踐操作機(jī)會比較少的缺憾。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員利用智能模擬人進(jìn)行技能培訓(xùn)能顯著提高其對醫(yī)學(xué)知識和技能操作的掌握能力，并顯著改善醫(yī)療行為和質(zhì)量[13]。在歐美一些發(fā)達(dá)國家，通過智能模擬平臺進(jìn)行培訓(xùn)和考核是決定醫(yī)學(xué)生能否進(jìn)入臨床的一項權(quán)威指標(biāo)。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年購進(jìn)智能模擬人開始建立智能模擬教學(xué)平臺，并用于住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)，收到良好效果。教學(xué)團(tuán)隊一直進(jìn)行智能模擬教學(xué)研究與培訓(xùn)，特別是利用高仿真智能模擬平臺進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇等急救技能培訓(xùn)，積累了一定經(jīng)驗[5-6,10]。前期的研究顯示，利用智能模擬平臺進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，縮小了課堂理論與臨床實踐的距離，使參與培訓(xùn)者更好地掌握復(fù)蘇流程，提高胸外按壓指數(shù)和搶救成功率，鍛煉臨床思維及團(tuán)隊協(xié)作能力[5-6,10]。

通過筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對智能模擬教學(xué)方法認(rèn)可度高(99.30%)。分析原因，一方面智能模擬教學(xué)最大程度地模擬了臨床的“真實”場景，因此更貼近臨床，能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣；另一方面，這種教學(xué)手段新穎，學(xué)生的主動參與度高。問卷調(diào)查結(jié)果也顯示，學(xué)生認(rèn)為這種新穎的教學(xué)方法案例更真實，更有利于其實踐技能掌握、整體技能和團(tuán)隊協(xié)作能力的提高，教學(xué)效果好。這和在臨床醫(yī)師技能培訓(xùn)中的研究結(jié)果一致[6,10]。因此，在醫(yī)學(xué)生的實踐教學(xué)中可以進(jìn)一步推廣智能模擬教學(xué)。

團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇是以團(tuán)隊協(xié)作方式實施心肺復(fù)蘇，是以單人心肺復(fù)蘇流程為基礎(chǔ)，團(tuán)隊各成員間需要明確分工并密切配合，從而有序、高效地完成心肺復(fù)蘇。高效的團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇對于提高急救成功率、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[6]。2015年及2020年《AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救》指南中，均強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇的重要性[14-15]。在臨床上團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇也是每一個醫(yī)護(hù)人員必須掌握的一項基本急救技能。近幾年，心肺復(fù)蘇越來越普及[16]，筆者對于團(tuán)隊協(xié)作的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)也多集中在已經(jīng)工作的臨床醫(yī)師人群中；但是，在臨床醫(yī)學(xué)生中團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇知曉率仍不高。筆者在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中不斷探索，通過教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)，學(xué)生能夠掌握團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇相關(guān)知識和技能，盡早地在“準(zhǔn)醫(yī)師”中普及團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇知識和技能更有利于整體急救技能和臨床勝任力的提高。問卷調(diào)查也顯示，97.91%的學(xué)生認(rèn)為急診教學(xué)中有必要增加團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇的內(nèi)容。這也告訴醫(yī)學(xué)教育工作者，一方面，學(xué)生有著較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力，通過學(xué)習(xí)可以掌握更高級的生命支持技能；另一方面，學(xué)生渴望學(xué)習(xí)更多、更實用的臨床急救技能，渴望臨床勝任力的提高。因此，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中加入團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇理論及實踐教學(xué)內(nèi)容是可行的。

雖然智能模擬人用于實踐教學(xué)有著諸多優(yōu)勢，但是模擬人畢竟不是真實的患者，雖然可模擬臨床場景，但與臨床實際尚有一定差距，仍需將其與臨床實訓(xùn)教學(xué)緊密結(jié)合起來。智能模擬人代價高昂，師資成本及培訓(xùn)成本也較高，還不能在所有的醫(yī)學(xué)院校中推廣。采用智能模擬教學(xué)以及多種教學(xué)方法聯(lián)合的教學(xué)模式，將是今后發(fā)展的趨勢。

4 結(jié)束語

隨著素質(zhì)教育的推進(jìn)，如何提高醫(yī)學(xué)生臨床勝任力才是醫(yī)學(xué)教育中需要不斷探索的。如何讓實踐教學(xué)更好地貼近臨床是提高醫(yī)學(xué)生臨床勝任力培養(yǎng)的關(guān)鍵。智能模擬人真正搭建了一個提高臨床綜合急救技能的平臺。在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中增加團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇內(nèi)容且利用智能模擬人進(jìn)行實踐教學(xué)，可提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和團(tuán)隊協(xié)作心肺復(fù)蘇急救技能，提高急診醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。智能模擬教學(xué)改變了中國臨床醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)模式，不失為一種拉近理論與臨床距離的有效途徑，值得在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中推廣。