周 鑫，李 洋，肖湖南，劉朝陽(yáng)，王 浩，徐國(guó)綱，姚 偉，魏 星，黃海力

全軍保健人員培訓(xùn)基地教學(xué)組 解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心：1.心血管內(nèi)科；3.綜合外科；5.腫瘤科， 北京 100853；2.北京友創(chuàng)佳成科技有限公司， 北京 100023；4.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心衛(wèi)勤部， 北京 100853

中國(guó)隨著人均壽命的延長(zhǎng)和人口老齡化進(jìn)程的加速發(fā)展，老年危重急癥發(fā)生率也越來(lái)越高。據(jù)國(guó)內(nèi)多家三級(jí)綜合醫(yī)院的急診報(bào)道，60歲及以上危重急癥患者占急診人群60%以上[1]。從疾病譜上看，老年人群危重急癥中急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腦卒中等更多于一般成年人群。提升老年危重急癥救治能力已成為急診和老年?？漆t(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)方向。目前，利用高端模擬人來(lái)提升醫(yī)學(xué)生急診醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)效果已得到驗(yàn)證；但在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域利用高端模擬人進(jìn)行危重急癥案例具體設(shè)計(jì)與實(shí)施的報(bào)道仍較少。解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心作為全國(guó)老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心及全軍保健人員培訓(xùn)基地，于2016年引進(jìn)美國(guó)科瑪(Gumard)公司HAL S3201高端模擬人，該模擬人能夠模擬危重癥患者多種臨床狀態(tài)，并支持心電監(jiān)護(hù)、氣道開放、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助呼吸等實(shí)踐操作。筆者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)參照客觀化結(jié)構(gòu)性臨床考核(objective structured clinical ex- amination,OSCE)規(guī)則，結(jié)合中心老年專科醫(yī)師臨床培訓(xùn)與考核的需求，設(shè)計(jì)了30例老年常見危重急癥模擬培訓(xùn)案例，考核試運(yùn)行反饋良好。

1 方法

1.1 案例選擇

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)統(tǒng)編教材《老年醫(yī)學(xué)》、《急診醫(yī)學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》，結(jié)合該中心各老年專科主診醫(yī)師建議，納入30種老年常見危重急癥作為案例。

1.2 案例設(shè)計(jì)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

考核輔助人員、模擬人工程師、老年?？浦髟\醫(yī)師共同參與案例設(shè)計(jì)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的建立。

1.2.1案例篩選和數(shù)據(jù)錄入

各老年?？聘鶕?jù)納入的危重急癥，檢索臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選典型的臨床真實(shí)案例?；诎咐?，按照統(tǒng)一格式編寫病例摘要、任務(wù)卡、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將患者的檢查及化驗(yàn)結(jié)果編程導(dǎo)入高端模擬人系統(tǒng)，并根據(jù)病情匹配模擬人的體征和監(jiān)測(cè)參數(shù)。

1.2.2考核模塊設(shè)計(jì)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

依照OSCE考站化評(píng)分原則[2]以及急救通則[3]進(jìn)行考核模塊設(shè)計(jì)，考核模塊主要包含診斷、鑒別診斷、急診處置、病情惡化的急救、病情緩解的后續(xù)處置五個(gè)模塊。每個(gè)模塊作為一級(jí)評(píng)分項(xiàng)，包含多個(gè)具體的二級(jí)評(píng)分項(xiàng)。每一個(gè)評(píng)分項(xiàng)的制定均參考統(tǒng)編教材和專業(yè)指南，并結(jié)合各?？浦髟\醫(yī)師意見賦予不同權(quán)重。各項(xiàng)目評(píng)分和總評(píng)分均采用等級(jí)評(píng)分，設(shè)為“優(yōu)、良、中、差”四級(jí)。

1.3 考核流程設(shè)計(jì)

考核流程包括以下環(huán)節(jié)：①考前介紹。考輔人員向考生介紹考核方式、規(guī)則、高端模擬人操作特點(diǎn)、模擬情景和急救物品。②試操作?？驾o人員輔助考生試操作一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)案例，熟悉考核流程。③考核過(guò)程。考生從案例庫(kù)中隨機(jī)抽取案例，考輔人員操作平板電腦調(diào)取案例，控制高端模擬人的病情演變，并在監(jiān)護(hù)儀上顯示病例摘要、任務(wù)卡，考生按照任務(wù)卡要求對(duì)該案例進(jìn)行診斷、鑒別診斷、安排化驗(yàn)與檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀，以及急診處置、病情惡化的急救、后續(xù)處理等操作。④考官同步評(píng)分?？脊儆晌逦焕夏赆t(yī)學(xué)專家擔(dān)任，現(xiàn)場(chǎng)觀看考生操作并分別打分。⑤同步錄像。預(yù)設(shè)機(jī)位對(duì)每名考生操作全程錄像，自動(dòng)存儲(chǔ)，作為考生復(fù)盤與成績(jī)復(fù)核的依據(jù)。⑥考官提問(wèn)、給出總評(píng)分?？忌僮鹘Y(jié)束，考官結(jié)合案例進(jìn)行提問(wèn)與點(diǎn)評(píng)，并給出考核總評(píng)分。⑦考生觀看錄像復(fù)盤。結(jié)束考核后，考生根據(jù)考官評(píng)分與點(diǎn)評(píng)觀看考核錄像，對(duì)考核表現(xiàn)復(fù)盤，查漏補(bǔ)缺。⑧考生填寫反饋問(wèn)卷?？己肆鞒倘鐖D1所示。

圖1 老年危重急癥案例考核全流程

1.4 考核試運(yùn)行

依照上述流程，對(duì)42名來(lái)中心進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)的住院醫(yī)師開展考核，并對(duì)考核進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，搜集反饋結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 建立老年常見危重急癥標(biāo)準(zhǔn)化案例庫(kù)

基于OSCE規(guī)則、急救通則和高端模擬人特點(diǎn)，教學(xué)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建了包含30種老年常見危重急癥的標(biāo)準(zhǔn)化考核案例庫(kù)(如表1所示)，案例涉及老年醫(yī)學(xué)各亞專科。每一案例均為臨床真實(shí)案例，化驗(yàn)及檢查結(jié)果均編程導(dǎo)入高端模擬人，可以根據(jù)考生需求實(shí)時(shí)顯示。每一個(gè)案例均包含統(tǒng)一格式的案例摘要、任務(wù)卡、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(如表2所示，以高血壓急癥為例)，以及與病情演變相匹配的模擬參數(shù)、化驗(yàn)與檢查結(jié)果、影像圖片等。其中，案例摘要內(nèi)容包含患者基本情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查等重點(diǎn)內(nèi)容。任務(wù)卡內(nèi)容則與實(shí)際案例病情變化內(nèi)容緊密對(duì)應(yīng)，并做出時(shí)間要求，包含：①閱讀案例摘要并簡(jiǎn)要概括，提出初步診斷(3～5 min)；②鑒別診斷(包括問(wèn)診、查體)及安排進(jìn)一步檢查(3～5 min)；③急診處置，給出針對(duì)性治療(5～10 min)；④病情惡化時(shí)所采取的急救(3～5 min)；⑤病情緩解的后續(xù)處置(3～5 min)；⑥考核總時(shí)間(20～30 min)。

表1 老年常見危重急癥案例庫(kù)(共30例)

表2 評(píng)分表(以高血壓急癥為例)

續(xù)表

2.2 建立了基于高端模擬人的老年危重急癥案例考核流程

30例案例的考核均遵守相同流程，包括考前介紹、試操作、考核、問(wèn)答、錄像復(fù)盤、考后反饋(如圖1所示)。

2.3 考核試運(yùn)行反饋結(jié)果

42名接受老年?？婆嘤?xùn)的住院醫(yī)師考核試運(yùn)行顯示：考核運(yùn)行順暢，每一個(gè)案例完成時(shí)間為20～30 min。

考后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：①模擬人考核相比于傳統(tǒng)考核模式的優(yōu)勢(shì)。85%的考生認(rèn)為，內(nèi)容更加全面，更有利于發(fā)現(xiàn)自己急救能力的不足；57%的考生認(rèn)為更能拓展急救技能；43%的考生認(rèn)為更加貼近真實(shí)的臨床工作。②通過(guò)考核發(fā)現(xiàn)急救方面的不足。71%的考生發(fā)現(xiàn)自己急救用藥存在不足；29%的考生發(fā)現(xiàn)自己對(duì)急救流程還不熟練，比如：除顫儀操作不夠熟練，心律失常判斷拿不準(zhǔn)，心外按壓有中斷，復(fù)蘇成功后未仔細(xì)復(fù)核生命體征，等。③參加考核的最大收獲。71%的考生感覺(jué)自己第一次這么接近實(shí)戰(zhàn)；57%的考生發(fā)現(xiàn)了自己急救的缺陷；43%的考生第一次主導(dǎo)急救，對(duì)實(shí)施急救增加了自信。

3 討論

隨著教育技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬教育在各類醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)中的作用日益凸顯。醫(yī)學(xué)高端模擬人是醫(yī)學(xué)模擬教育主要手段之一，目前在國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等領(lǐng)域[4-7]，但在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用較少報(bào)道。隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加速發(fā)展，老年醫(yī)學(xué)從業(yè)人員迫切需要加強(qiáng)老年危重急癥處置的培訓(xùn)[1]。該中心自2016年以來(lái)開始將高端模擬人用于老年醫(yī)學(xué)危重急癥培訓(xùn)[8]，培訓(xùn)過(guò)程中教學(xué)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)模擬人自帶案例較少，無(wú)法滿足臨床培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)化的需求。因此，近三年教學(xué)團(tuán)隊(duì)結(jié)合需求，自主設(shè)計(jì)30例老年危重急癥培訓(xùn)案例，并結(jié)合OSCE評(píng)估的原則，將案例和考核流程進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，試運(yùn)行后考生反饋良好。

3.1 案例的選擇

模擬人案例的選擇應(yīng)結(jié)合各醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心的培訓(xùn)需求。危重急癥培訓(xùn)原則上案例庫(kù)應(yīng)包含盡可能多的常見危重急癥，以便于實(shí)施個(gè)性化和有針對(duì)性的培訓(xùn)和考核。而模擬人自帶案例往往難以滿足個(gè)體化培訓(xùn)的需求。因此，中心基于統(tǒng)編教材和各老年?？茖＜液兘ㄗh，納入30例老年常見危重急癥案例，涉及各個(gè)老年?？?。根據(jù)培訓(xùn)反饋，后續(xù)計(jì)劃補(bǔ)充暈厥、誤吸、跌倒等老年常見急癥案例，以達(dá)到逐步完善病例庫(kù)的目標(biāo)。

3.2 案例的設(shè)計(jì)原則

高端模擬人培訓(xùn)案例設(shè)計(jì)應(yīng)首先注重“真實(shí)性”原則。這一點(diǎn)不僅體現(xiàn)在高仿真的硬件，更包含“軟件”，即案例的選擇和體征參數(shù)的精心設(shè)計(jì)。該研究中案例和臨床資料均來(lái)自真實(shí)患者，一方面可以避免“憑空”設(shè)計(jì)可能出現(xiàn)的漏項(xiàng)和失真；另外也便于將臨床資料直接編程導(dǎo)入模擬人。臨床資料應(yīng)盡可能完備，通常有血常規(guī)、尿便常規(guī)、血生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)獾然?yàn)結(jié)果，也包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、肺/腹/盆腔CT、胃腸鏡等檢查結(jié)果，避免遺漏診斷和鑒別診斷所必需的檢查化驗(yàn)結(jié)果，考生在考核時(shí)可以調(diào)取結(jié)果并實(shí)時(shí)判讀，有利于增加模擬考核的真實(shí)度。此外，為了增加模擬人的真實(shí)性，必須將模擬人的體征和監(jiān)測(cè)參數(shù)設(shè)置得與案例的病情相一致，并且隨病情演變進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整?？己藭r(shí)，平板操作員可以實(shí)時(shí)調(diào)整體征參數(shù)，以考核考生的應(yīng)變能力。

高端模擬人培訓(xùn)案例設(shè)計(jì)應(yīng)重點(diǎn)突出“標(biāo)準(zhǔn)化”原則。客觀化結(jié)構(gòu)性臨床考試(OSCE)是醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)和考核的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系，自1991年引入中國(guó)以來(lái)，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用日益廣泛[9]。OSCE的主要規(guī)則是“臨床能力模塊化，考核設(shè)計(jì)分站化”[2]。雖然高端模擬人主要用于高年資住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師臨床綜合能力評(píng)估，但仍然可以通過(guò)將考核內(nèi)容進(jìn)行模塊化設(shè)計(jì)來(lái)考察考生不同方面的能力。教學(xué)團(tuán)隊(duì)在考核模塊、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、考核流程等方面主要依照OSCE規(guī)則以及急救通則進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。根據(jù)急救通則[3]，急救患者來(lái)診第一步處置是先緊急評(píng)估，判斷是否有危及生命的情況，如氣道阻塞、無(wú)脈、低血壓、呼吸頻率異常等。如果有，則應(yīng)實(shí)施緊急救治。在穩(wěn)定生命體征的前提下補(bǔ)充詢問(wèn)病史和安排化驗(yàn)檢查，以進(jìn)行診斷和鑒別診斷，再根據(jù)診斷進(jìn)行針對(duì)性處理。處置過(guò)程中患者病情可能惡化或者緩解，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整處置方案，最后是醫(yī)患溝通及病情緩解后的轉(zhuǎn)診處置?；谏鲜黾本韧▌t，教學(xué)人員和各?？浦髟\醫(yī)師應(yīng)共同設(shè)計(jì)，將考核模塊大致分為：急救(包括但不限于心肺復(fù)蘇)、詢問(wèn)病史、查體、診斷、鑒別診斷、針對(duì)性處置、醫(yī)患溝通及進(jìn)一步處置等。每一種疾病在上述模塊框架下，根據(jù)不同疾病的診治要點(diǎn)，在各模塊中設(shè)立具體的評(píng)分項(xiàng)目。案例設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程需要反復(fù)修改，是最耗時(shí)的環(huán)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)化有助于統(tǒng)一操作，規(guī)范評(píng)價(jià)。

4 結(jié)束語(yǔ)

教學(xué)團(tuán)隊(duì)基于高端模擬人進(jìn)行了老年常見危重急癥培訓(xùn)案例的設(shè)計(jì)，重點(diǎn)把握“真實(shí)性”與“標(biāo)準(zhǔn)化”兩個(gè)原則，并基于OSCE規(guī)則、急救通則和高端模擬人特點(diǎn)，構(gòu)建了包含30例老年常見危重急癥的標(biāo)準(zhǔn)化考核案例庫(kù)，并探索出一套較為成熟的老年危重急癥案例考核流程?？己嗽囘\(yùn)行順暢，從考核人員的反饋可見其具有可操作性，有助于最大化發(fā)揮高端模擬人功能，使培訓(xùn)更加具有針對(duì)性，更能滿足個(gè)體化臨床需求。但教學(xué)團(tuán)隊(duì)同時(shí)也發(fā)現(xiàn)案例設(shè)計(jì)與實(shí)施有進(jìn)一步改進(jìn)空間。例如：①可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)不同復(fù)雜程度的病情變化，并與高端模擬人仿真功能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化組合，以適應(yīng)不同年資醫(yī)師培訓(xùn)和考核需求；②可以利用高端模擬人的對(duì)話模塊實(shí)現(xiàn)問(wèn)診，考核鑒別診斷和醫(yī)患溝通的能力；③可以繼續(xù)豐富案例庫(kù)，以達(dá)到更加全面地覆蓋各系統(tǒng)老年疾病，等。后續(xù)工作中教學(xué)團(tuán)隊(duì)將不斷完善老年危重急癥培訓(xùn)病例庫(kù)，提升臨床模擬培訓(xùn)的效果，并積極推廣有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。