許曉波 王冕 余翻翻 吳映燕 錢毅

隨著口腔數(shù)字化進(jìn)程的加速，越來越多高精度、高智能化的數(shù)字化設(shè)備在臨床和技工中應(yīng)用，臨床固定修復(fù)治療中的印模制取、技師的義齒制作精度及效率顯著提高［1,2］。然而，臨床美學(xué)區(qū)牙體預(yù)備、牙齦處理的方法一直用排齦線、排齦膏等排齦技術(shù)［3,4］。該類技術(shù)椅旁操作時間長、技術(shù)敏感性高、牙齦處理后難以確定肩臺位于齦下的實(shí)際深度，導(dǎo)致患者疼痛不適、破壞生物學(xué)寬度等。如果醫(yī)師排齦力度不當(dāng)，還會直接損傷牙周組織。受損的牙周組織直接影響印模的制取的精度，導(dǎo)致最終完成的修復(fù)體適合性差。本研究旨在引入牙齦軟組織管理理念，并采用一種高速手機(jī)用推齦器［5］，在不造成牙周組織創(chuàng)傷的前提下,精準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)將預(yù)備體的終止線放置牙齦下0.3-0.5 mm，取得了滿意的修復(fù)效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年7月至2021年7月在我院就診的32例前牙牙體缺損的患者，共42顆患牙，年齡范圍為18～57歲，男性14例，17顆患牙；女性18例，25顆患牙。本研究中的美學(xué)修復(fù)體為CAD/CAM制作的氧化鋯基底冠上手工追加修飾瓷。

納入標(biāo)準(zhǔn): (1）前牙因齲病、外傷等導(dǎo)致牙體缺損者；(2）患牙經(jīng)過完善的牙髓治療，無癥狀者；(3）牙周組織健康；(4）無全身系統(tǒng)性疾病史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1）美學(xué)區(qū)牙周組織有慢性炎癥未能有效治愈或者牙齦退縮嚴(yán)重者；(2）患牙牙齦為薄齦生物型者；(3）口腔衛(wèi)生狀況差者；(4）咬合關(guān)系異常；(5）全瓷修復(fù)禁忌者。

1.2 研究方法 牙周軟組織管理理念［6］引導(dǎo)下的前牙美學(xué)修復(fù)適用口腔美學(xué)區(qū)固定修復(fù)需制備齦下肩臺者。該研究已獲院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件編號：20180101）并經(jīng)患者知情同意。接診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的前牙牙體缺損患者，按隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為研究組和對照組。每組16名患者，21顆患牙。對照組牙體初預(yù)備時終止線暫時放置于牙齦緣上或者平齊齦緣，確保高速制備的過程中不損傷牙齦組織。齦下肩臺預(yù)備主要通過高速渦輪機(jī)的氣流吹開牙齦進(jìn)行預(yù)備。單線排齦后通過硅橡膠改良法雙相二次印模技術(shù)［7］制取印模。修復(fù)體檢查合格，采用研究組中采用的數(shù)字化技術(shù)檢測邊緣適合性后粘固。研究組具體治療方法如下：

1.2.1 研究組 一名副主任醫(yī)師系統(tǒng)學(xué)習(xí)牙周軟組織管理流程（圖1）。接診患者后系統(tǒng)評估牙體、牙周狀況，設(shè)計(jì)治療方案。方案重點(diǎn)根據(jù)軟組織形態(tài)設(shè)計(jì)基牙終止線位置。研究對象為厚牙齦生物型基牙終止線位于齦緣下0.3 mm，正常牙齦生物型基牙終止線位于齦緣下0.5mm醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)美學(xué)設(shè)計(jì)樹脂罩面后，再用軟蠟記錄患牙形態(tài)或者美學(xué)蠟型；按照臨床美學(xué)區(qū)修復(fù)體牙體預(yù)備要求，對患者基牙初預(yù)備；該階段牙體預(yù)備終止線暫時放置于牙齦緣上或者平齊齦緣，確保高速制備的過程中不損傷牙齦組織。

圖1 前牙美學(xué)修復(fù)牙周軟組織管理流程圖

1.2.2 預(yù)備體精修 接下來，完成基牙預(yù)備體的精修，檢查切端及各個軸面預(yù)備空間、軸向及聚合角的情況。上述操作都達(dá)標(biāo)準(zhǔn)后，在高速手機(jī)頭上安裝高速手機(jī)用推齦器（圖2-3）對基牙肩臺進(jìn)行制備。

圖2 高速手機(jī)用推齦器示意圖［5］1固位卡片、2固位旋轉(zhuǎn)環(huán)、3主桿、4推齦工作尖

圖3 高速手機(jī)用推齦器在口內(nèi)使用時

1.2.3 推齦器的構(gòu)成、工作原理及安裝方法

該推齦器如圖2 所示，由包括固位卡片（1）、固位旋轉(zhuǎn)環(huán)（2）、主桿（3）、和推齦工作尖（4）組成。其原理是通過固位卡片將推齦器固定在高速手術(shù)頭上，主桿起到連接作用，工作尖在醫(yī)師預(yù)備牙體肩臺的同時推牙齦向根方移位。推齦器是通過蠟型包埋鑄造合金制造。我們將取下金剛砂車針的高速手機(jī)頭平行推齦器長軸，推齦器固位卡片用力推入高速手機(jī)頭部，致使卡片與手機(jī)頭表面緊密貼合，檢查固位旋轉(zhuǎn)環(huán)位于手機(jī)轉(zhuǎn)動軸承外周；在手機(jī)上安裝牙體預(yù)備的金剛砂車針，完成高速渦輪手機(jī)準(zhǔn)備。

1.2.4 推齦器的使用方法 將推齦器放置于基牙唇（頰）側(cè)牙齦齦緣近齦溝處，調(diào)整手機(jī)軸向讓金剛砂車針接觸基牙處備肩臺位置，沿著預(yù)備要求軸位方向，把持手機(jī)頭并啟動渦輪機(jī)，推齦器工作尖推開牙齦，可以保護(hù)牙齦免受高速車針旋轉(zhuǎn)切割的損傷；期間觀察推齦器工作尖進(jìn)入齦溝的深度，根據(jù)牙齦生物型確定進(jìn)入齦下的深度；整個美學(xué)區(qū)肩臺控制在同一深度下完成預(yù)備，肩臺設(shè)計(jì)為135°淺凹型邊緣［8］。

1.2.5 推齦器的拆卸 完成上述步驟后，先拆卸高速手機(jī)上的金剛砂車針，再手握推齦器主桿平行發(fā)力，水平將其從手機(jī)上拆卸下來。

1.2.6 預(yù)備體肩臺拋光 完成基牙預(yù)備體各面拋光后，再次安裝推齦器、拋光車針完成肩臺的預(yù)備，操作過程中保存工作尖在齦緣同一刻度。

1.2.7 制取印模 經(jīng)過兩次機(jī)械推齦處理的牙齦，可充分顯露肩臺。在不用排齦線排齦的情況下運(yùn)用改良法雙相二次印模技術(shù)取模，快捷地獲得含連續(xù)、精準(zhǔn)肩臺的預(yù)備體印模。操作過程中注意力度，不能侵犯生物學(xué)寬度或者造成牙周軟組織的不可逆損傷。

1.2.8 臨時修復(fù)體制作［9］將牙體預(yù)備前的蠟型印模就位于患者口內(nèi)，檢查可完全就位后，在印?；佳捞幾⑷肓鲃訕渲罂趦?nèi)就位，待樹脂固化后取出。將樹脂臨時修復(fù)體從樹脂蠟型中取出，調(diào)整外形及邊緣形態(tài)后高度拋光。臨時修復(fù)體口內(nèi)檢查密合性和咬合關(guān)系，合格后用不含丁香油的臨時粘接劑粘固，去除牙齦緣及牙齦溝內(nèi)多余的粘接劑材料，再用生理鹽水沖洗?；颊唠x開診室前健康宣教，告知患者要關(guān)注牙齦衛(wèi)生及健康維護(hù)。

1.2.9 試戴、粘固修復(fù)體1-2 周后復(fù)診，由同一名醫(yī)師檢查患牙佩戴臨時冠后牙齦狀況，去除臨時修復(fù)體，完成修復(fù)體的試戴。檢查修復(fù)體合格后，將硅橡膠輕體混合后注入冠修復(fù)體組織面，在就位樹脂導(dǎo)板輔助下就位于患牙。待硅橡膠材料固化后，去除冠修復(fù)體保留覆蓋在患牙表面的薄層硅橡膠材料。應(yīng)用椅旁光學(xué)印模系統(tǒng)（CEREC 系統(tǒng)）獲取覆蓋硅橡膠材料的基牙數(shù)據(jù)。將該數(shù)據(jù)和基牙三維數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為STL 文件再導(dǎo)入Geomagic Studio 2014 軟件擬合，測量唇側(cè)、近中側(cè)、遠(yuǎn)中側(cè)和舌/腭側(cè)硅橡膠厚度值［10，11］。每個測量點(diǎn)測量3次取平均值，從而獲得冠適合性的數(shù)據(jù)（見示意圖4）?；颊哒J(rèn)可修復(fù)效果后，用樹脂粘接劑粘固冠修復(fù)體，去除多余樹脂材料后用3M ESPE 拋光條（3M 公司）、剪成窄條，從修復(fù)體近、遠(yuǎn)中與牙齦乳頭之間穿向舌側(cè)，輕輕抽動，再用生理鹽水沖洗齦溝。再次檢查咬合關(guān)系。醫(yī)師完成健康宣教，確定復(fù)查時間。

圖4 各個測量點(diǎn)測量方法示意圖

1.2.10 6個月復(fù)查被修復(fù)牙牙周指數(shù)［12］修復(fù)治療完成6 個月后評估兩組患牙牙齦指數(shù)（gingival index，GI）和齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）。指數(shù)越高則牙周組織狀況越不理想。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。測量數(shù)據(jù)平均值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)體邊緣適合性的評價結(jié)果（見表1）

表1 兩組全瓷修復(fù)體邊緣適合性數(shù)字化測量結(jié)果（μm，n=21，）

表1 兩組全瓷修復(fù)體邊緣適合性數(shù)字化測量結(jié)果（μm，n=21，）

研究組修復(fù)體冠邊緣適合性測量結(jié)果小于對照組冠邊緣適合性測量值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均在臨床可接受的范圍內(nèi)（＜120 μm）［13］，超出范圍視為不合格，返工重新制作完成。

2.2 兩組被修復(fù)患牙完成6 個月后GI、SBI 指數(shù)比較有明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患牙修復(fù)后6個月牙周指數(shù)比較（分，）

表2 兩組患牙修復(fù)后6個月牙周指數(shù)比較（分，）

3.討論

前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)，目前研究主要涉及美學(xué)分析、紅白美學(xué)關(guān)系、修復(fù)體適合性及3D 打印技術(shù)［14，15］?；馈⑿迯?fù)體與牙齦三者銜接的部位直接關(guān)系整個美學(xué)修復(fù)治療的遠(yuǎn)期效果。鎢鋼車針、超聲用金剛砂車針、釉質(zhì)鑿等應(yīng)用于基牙肩臺預(yù)備，用來提高基牙肩臺制備質(zhì)量［16］。而且，隨著數(shù)字化在口腔修復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展，高精度的數(shù)字化修復(fù)體提高了修復(fù)體制作的精度，有學(xué)者已經(jīng)提出了修復(fù)體穿齦輪廓對牙齦健康的影響［17］。然而，目前臨床修復(fù)治療中對牙齦排齦處理可能存在不同程度的損傷，亦或牙體預(yù)備過程中高速手機(jī)觸碰到牙齦；牙齦排開后肩臺預(yù)備時不能確定肩臺進(jìn)入齦下深度。這些損傷和不精準(zhǔn)的操作直接導(dǎo)致牙周軟組織不可逆的損傷、修復(fù)體邊緣適合性差、修復(fù)體侵犯生物學(xué)寬度，后期易出現(xiàn)修復(fù)體邊緣著色、牙齦炎癥、附著喪失和牙齦退縮等問題［18］。另外，全瓷美學(xué)修復(fù)臨床治療過程中，如果醫(yī)師缺乏對牙周軟組織的管理，會導(dǎo)致治療后牙周組織發(fā)生病變，影響美學(xué)修復(fù)效果，危及患牙的健康。

修復(fù)治療成功的前提條件是健康而穩(wěn)定的牙周組織［19］。生物學(xué)寬度是牙周軟組織健康的前提條件。本研究引入軟組織管理理念貫穿前牙美學(xué)修復(fù)治療全程，如治療前患牙牙周軟組織的評價、牙體預(yù)備過程對軟組織的保護(hù)、預(yù)備體終止線位置的精準(zhǔn)控制、臨時修復(fù)體形態(tài)的把控、修復(fù)體適合性的數(shù)字化檢測、粘接后殘留粘接劑的處理及多次口腔衛(wèi)生宣教等。該理念涉及牙周軟組織健康的各個方面，甚至對咬合進(jìn)行精細(xì)的調(diào)整，避免咬合創(chuàng)傷對牙周組織的損傷。

清晰的操作術(shù)野是醫(yī)師完成高質(zhì)量牙體預(yù)備的前提。盧嘉儀等［20］隨機(jī)抽取某一大型義齒加工廠的1312 件單冠數(shù)字化模型，檢查發(fā)現(xiàn)肩臺質(zhì)量不達(dá)標(biāo)率為81.17%。肩臺不達(dá)標(biāo)會出現(xiàn)過大的修復(fù)體邊緣間隙（＞120 μm），直接導(dǎo)致菌斑聚集、粘接劑溶解、繼發(fā)齲、牙髓炎癥和牙周病等［13］。本研究中應(yīng)用的高速手機(jī)用推齦器可以安裝在手機(jī)工作頭上，實(shí)現(xiàn)推齦后暴露肩臺預(yù)備空間，在保護(hù)牙齦的同時，檢測工作車針進(jìn)入牙齦溝的深度。該推齦器通過固位卡片緊密貼合在手機(jī)頭上，固位旋轉(zhuǎn)環(huán)能有效防止在工作頭施壓時器械發(fā)生脫位；工作尖實(shí)現(xiàn)機(jī)械排開牙齦，其上的刻度標(biāo)可以輔助檢測備牙車針進(jìn)入牙齦溝的深度。醫(yī)師在牙體預(yù)備過程中避免了牙齦對術(shù)野的干擾，保護(hù)牙周組織的同時提高臨床工作效率和牙體預(yù)備質(zhì)量。本研究通過數(shù)字化評價冠邊緣適合性，發(fā)現(xiàn)研究組冠邊緣的間隙明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

推齦器撥開牙齦組織的干擾，我們能夠直視下觀察肩臺預(yù)備的質(zhì)量。該推齦器在制備美學(xué)區(qū)基牙肩臺推齦操作過程中同樣要求醫(yī)師有穩(wěn)定的支點(diǎn)，不能以推齦器工作尖為支點(diǎn)。同時醫(yī)師要控制操作的力度，不建議直接加力，可以將工作尖放置于齦溝內(nèi)后，往返運(yùn)動、逐層預(yù)備基牙。這樣可以預(yù)備出平滑的肩臺形態(tài)，減輕患者的不適感。研究組中患者的牙齦生物型厚齦、正常牙齦2種生物型，厚齦生物型肩臺位于齦下0.3 mm，正常牙齦型肩臺位于齦下0.5 mm。因?yàn)槊缹W(xué)區(qū)薄齦生物型設(shè)計(jì)肩臺一般要求位于齦下0.5-1.0 mm，而過深的肩臺預(yù)備，推齦器極易導(dǎo)致牙齦撕裂，所以該類牙齦患者排除在研究之外。

伴隨口腔數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以通過對現(xiàn)有器械、材料性能不斷改進(jìn)，滿足數(shù)字化發(fā)展的需要；在提高臨床工作效率、治療精準(zhǔn)度的同時，管理好牙周軟組織，更好地提升美學(xué)區(qū)修復(fù)治療質(zhì)量，延長修復(fù)體壽命。通過此次研究，課題組將文中所述的推齦器主桿調(diào)整為可以沿著手機(jī)上金剛砂車針自由轉(zhuǎn)動，滿足醫(yī)師預(yù)備不同牙位需求。

綜上，本研究中的新型推齦器前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用提升冠修復(fù)邊緣適合性，有效減少治療過程中對牙周組織的損傷，長期研究結(jié)果有待進(jìn)一步研究。