楊 茜，代志敏，張賀詩(shī)，鄧淑霞

目前，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive plmonary disease,COPD)病人已超1億例，居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)排名的第1位[1]。COPD病人在急性期治療出院后，多處于居家環(huán)境中，由于出院后缺乏針對(duì)性疾病防治及健康管理干預(yù)，導(dǎo)致部分病人營(yíng)養(yǎng)供給不良，癥狀控制不佳，影響病人夜間睡眠質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[2-3]。事實(shí)證明，科學(xué)合理的健康管理模式可改善病人不良情緒，減輕疾病負(fù)擔(dān)，有助于疾病康復(fù)[4]。然而，目前我國(guó)COPD病人出院后健康管理尚處于起步階段，且模式較單一，往往以護(hù)士單方面宣教為主，缺乏對(duì)病人個(gè)體化分析及與病人之間的互動(dòng)溝通，導(dǎo)致病人對(duì)自我健康管理缺乏主觀能動(dòng)性，使管理方案難以貫徹執(zhí)行。因此，針對(duì)此種現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)尋找合適的健康管理模式，以促使護(hù)患之間積極互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理的目標(biāo)。Cox健康行為互動(dòng)模式(interactionmodelofclienthealthbehavior,IMCHB)是美國(guó)護(hù)理學(xué)家Cox[5]1982年提出，由病人特征、健康教育者與病人的互動(dòng)、健康結(jié)局組成的一種健康管理模式，通過(guò)分析病人行為、習(xí)慣等特征，加強(qiáng)護(hù)患溝通，獲悉促發(fā)病人健康行為的各項(xiàng)因素，進(jìn)而不斷激勵(lì)病人疾病管理能力。Cox健康行為互動(dòng)模式目前雖已用于糖尿病、血液透析、冠心病等慢性病病人[6]，但缺乏在居家COPD病人健康管理中的相關(guān)研究?；诖?，本研究旨在探討Cox健康行為互動(dòng)模式在居家COPD病人健康管理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按便利抽樣法選取2021年1月—2021年9月在某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科出院的80例COPD病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，病情處于穩(wěn)定期；②意識(shí)清楚，能正常進(jìn)行語(yǔ)言溝通；③小學(xué)及以上文化程度，有一定學(xué)習(xí)能力；④自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙者；②合并惡性腫瘤或精神疾病者；③因各類(lèi)原因未能完成本研究者。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例COPD病人分為對(duì)照組、干預(yù)組，每組40例。兩組病人性別、年齡、文化程度、病程、肺功能狀況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)健康管理模式：①責(zé)任護(hù)士向病人進(jìn)行疾病知識(shí)、疾病預(yù)防、藥物、心理、飲食、家庭氧療等方面的指導(dǎo)；②贈(zèng)送COPD居家健康知識(shí)宣傳冊(cè)，手冊(cè)上附有醫(yī)院急診科、呼吸科聯(lián)系電話，便于緊急情況下的聯(lián)系、咨詢疾病相關(guān)事宜；③出院前再次強(qiáng)化腹式呼吸或縮唇呼吸及有效咳嗽等自我護(hù)理技能；④出院后定期電話隨訪，提示病人規(guī)律服藥、家庭氧療、門(mén)診復(fù)診、及時(shí)隨訪。兩組干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取Cox健康行為互動(dòng)模式進(jìn)行干預(yù)。具體如下。

1.2.1 成立COX健康行為干預(yù)小組 ①組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人率先召開(kāi)COPD病人健康管理改革籌備會(huì)，介紹健康管理改革的目的和意義。通過(guò)先自薦再遴選的形式，最終確定干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員共計(jì)10人，其中主治醫(yī)師2人、護(hù)理部副主任1人、護(hù)士長(zhǎng)1人、專(zhuān)科護(hù)士4人、心理師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人。②論證COX健康行為互動(dòng)模式：團(tuán)隊(duì)通過(guò)專(zhuān)家咨詢、主題討論，論證Cox健康行為互動(dòng)模式在COPD病人健康管理中的可行性和合理性，為制訂行之有效的健康管理方案奠定理論基礎(chǔ)。③落實(shí)任務(wù)明細(xì)：團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)線下討論、團(tuán)體學(xué)習(xí)，整理出Cox健康行為互動(dòng)模式的實(shí)施步驟、具體方案、責(zé)任落實(shí)等內(nèi)容。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案及病人評(píng)估、學(xué)習(xí)資源的審查，護(hù)理部副主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)資源上傳、方案落實(shí)，專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)線上咨詢、線下指導(dǎo)、視頻拍攝等，心理師和營(yíng)養(yǎng)師則分別負(fù)責(zé)病人的心理健康及飲食的全面指導(dǎo)。

1.2.2 實(shí)施Cox健康行為互動(dòng)模式 根據(jù)Cox健康行為互動(dòng)模式的3個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施健康管理干預(yù)。

1.2.2.1 環(huán)節(jié)一 匯總分析病人特征是干預(yù)的前提。通過(guò)對(duì)病人本人、病人家屬或照護(hù)者進(jìn)行訪談，獲取病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、主客觀健康指標(biāo)、現(xiàn)病史、既往史、家族史以及對(duì)疾病的態(tài)度、觀點(diǎn)及認(rèn)知，明確COPD病人的獨(dú)特性，為制定科學(xué)化、個(gè)體化護(hù)理措施獲取依據(jù)。

1.2.2.2 環(huán)節(jié)二 健康教育者與病人互動(dòng)是干預(yù)的核心。①健康信息互動(dòng)：發(fā)放呼吸科常見(jiàn)疾病藥物指南，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排，組織病人及家屬學(xué)習(xí)，每次安排學(xué)習(xí)時(shí)間30 min，互動(dòng)交流30 min，確保護(hù)理人員能全面掌握藥物使用情況，對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)反饋；每周通過(guò)微信平臺(tái)，發(fā)放COPD病人的合理膳食，包括飲食的搭配即食物種類(lèi)、飲食的攝入量，原則以清淡、少油蒸煮為主；動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<7.3 kPa或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)<88%的COPD病人需要長(zhǎng)期吸氧，告知病人正確的家庭氧療方式及吸氧持續(xù)時(shí)間(每天>15 h)；加強(qiáng)與病人的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不良情緒，采取針對(duì)性地放松療法和心理疏導(dǎo)，并樹(shù)立榜樣力量，增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。②專(zhuān)業(yè)技能互動(dòng)：給予吸入療法，對(duì)重度、極重度穩(wěn)定期病人，推薦β2受體激動(dòng)劑加激素的吸入治療，教會(huì)病人正確的吸入方式，即“先呼氣→深長(zhǎng)吸氣→屏氣5 s→漱口”；進(jìn)行呼吸肌功能訓(xùn)練，指導(dǎo)病人正確的咳嗽方法，教會(huì)病人縮唇呼吸、腹式呼吸、肌肉放松訓(xùn)練及呼吸操等，于病人入院后第2天開(kāi)始，每天加強(qiáng)訓(xùn)練，直至病人掌握。③決策控制互動(dòng)：將COPD的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、藥物管理、呼吸功能鍛煉等內(nèi)容，制作成幻燈片、動(dòng)畫(huà)或視頻，采取線上+線下方式，向病人及家屬傳授健康管理知識(shí)和技能，提高病人自我管理意識(shí)，讓病人主動(dòng)識(shí)別、積極參與、共同制定個(gè)性化健康管理方案。④情感支持互動(dòng)：由于COPD發(fā)病率高，病程遷延，肺功能逐年下降，對(duì)病人生活質(zhì)量影響很大。因此，干預(yù)小組通過(guò)微信群每天向病人發(fā)放心靈雞湯、情緒管理小短文、心理放松訓(xùn)練等內(nèi)容，向病人傳達(dá)積極心理的重要性。心理師每周1次線上答疑，及時(shí)解決病人的負(fù)性情緒。每周組織1次線上病友交流會(huì)，病人可以匿名方式參與，規(guī)避個(gè)人信息暴露的風(fēng)險(xiǎn)，做到暢所欲言、各抒己見(jiàn)。

1.2.2.3 環(huán)節(jié)三 健康結(jié)局評(píng)價(jià)是干預(yù)的要素。①病人方面評(píng)價(jià)：病人從睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量提高、呼吸困難減少、活動(dòng)量增加等主觀體驗(yàn)，對(duì)自我健康管理結(jié)局進(jìn)行測(cè)評(píng)，以便及時(shí)調(diào)整自身行為和狀況，促進(jìn)健康結(jié)局發(fā)生。②醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)：醫(yī)護(hù)人員從血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治?、影像學(xué)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺容積和彌散功能等客觀資料，評(píng)價(jià)病人疾病程度，以及疾病對(duì)病人生活質(zhì)量的影響。通過(guò)雙方評(píng)價(jià)，結(jié)合病人情況，及時(shí)調(diào)整健康管理方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)后對(duì)兩組病人睡眠、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、生活質(zhì)量、自我管理能力5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 失眠嚴(yán)重程度評(píng)分(Insomnia Severity Index,ISI) 1993年Morin等[8]編制該量表，旨在評(píng)估病人2周內(nèi)失眠的嚴(yán)重程度。后由Yu[9]翻譯為中文，其Cronbach′s α系數(shù)為0.81。該量表由7個(gè)條目組成，采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分0～28分，得分越高表示病人失眠越嚴(yán)重。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感量表(Exercise Self-Efficacy Scale，ESES) 該量表2007年由Kroll等[10]制定，用以評(píng)定脊髓損傷病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心，后經(jīng)劉延錦等[11]漢化為中文版ESES，并重測(cè)Cronbach′s α系數(shù)為0.879，具有良好的信效度。量表共10個(gè)條目，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，“完全不符合”評(píng)分1分，“完全符合”評(píng)分4分，總分10～40分，得分越高表示病人運(yùn)動(dòng)鍛煉自我效能感越高。

表2 干預(yù)后兩組病人睡眠、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較 單位：分

1.3.3 中文版老年人營(yíng)養(yǎng)量表(NUFFE-CHI) NUFFE是由瑞典研究者Soderhamn編制，后經(jīng)高涵等[12]漢化為中文版NUFFE-CHI，該量表信度0.80，效度為0.83。量表共15個(gè)條目，采取Likert 3級(jí)評(píng)分法，總分0～30分，總分<6分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，總分≥6分為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，總分≥13分為營(yíng)養(yǎng)不良。得分越高表示病人營(yíng)養(yǎng)狀況越差。

1.3.4 慢性阻塞性肺疾病生活質(zhì)量量表[13](中文版CAT評(píng)分) 該量表共包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺(jué)、家務(wù)活動(dòng)、離家外出信心程度、睡眠和精力8個(gè)問(wèn)題，該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.796。每個(gè)問(wèn)題根據(jù)病情“從輕到重”對(duì)應(yīng)分值為0～5分?？偡?～40分，得分越高表示病人生活質(zhì)量越差。

1.3.5 COPD病人自我管理能力量表 該量表由張彩虹[14]編制，包括癥狀管理、日常生活管理、信息管理、情緒管理、自我效能5個(gè)維度，共51個(gè)條目，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92，得分越高表示病人自我管理能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

表3 干預(yù)后兩組病人自我管理能力和生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 Cox健康行為互動(dòng)模式能改善居家COPD病人睡眠、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)狀況 居家COPD病人因缺乏與醫(yī)護(hù)人員之間的良好互動(dòng)，未持續(xù)獲得有關(guān)疾病的照護(hù)知識(shí)，常導(dǎo)致病人出院后自我效能下降，從而使癥狀反復(fù)急性加重，導(dǎo)致病人肺功能迅速下降，導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)功能下降，導(dǎo)致睡眠障礙及營(yíng)養(yǎng)狀況下降[15-16]。Cox健康行為互動(dòng)模式強(qiáng)調(diào)病人參與對(duì)其健康結(jié)局的重要性，與慢性病病人自我管理觀念相契合[17]。且研究顯示，病人參與疾病管理的積極性越高，其健康結(jié)局越好[18-19]。Cox健康行為互動(dòng)模式通過(guò)嚴(yán)格的責(zé)任制劃分，制訂科學(xué)的健康管理方案，使病人得到直接、便捷、安全的健康指導(dǎo)，同時(shí)與病人之間的有效互動(dòng)，也使健康管理方案得以真正落地實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組病人睡眠、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分低于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明Cox健康行為互動(dòng)模式在病人癥狀控制方面的有效性。首先，Cox健康行為互動(dòng)模式收集病人各類(lèi)信息及健康相關(guān)資料，如性別、年齡、病史、吸煙狀況、服藥依從性等，確定COPD病人個(gè)體化的健康素養(yǎng)，再與病人共同制訂科學(xué)性的健康管理互動(dòng)方案。事實(shí)證明，以此為基礎(chǔ)制訂的方案，也更能滿足病人的個(gè)性化需要。其次，健康教育者通過(guò)與病人的積極互動(dòng)，從知識(shí)層面、技能層面、心理層面開(kāi)展全方位、多層次的健康互動(dòng)，激發(fā)病人內(nèi)在意識(shí)，提高病人參與自我管理的積極性和主動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)健康知識(shí)全覆蓋，將病人健康管理能力拓展到最大化。同時(shí)，護(hù)士定期通過(guò)COPD網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，發(fā)放有關(guān)COPD疾病知識(shí)、預(yù)防保健、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、家庭氧療等主題的知識(shí)宣教，病人學(xué)習(xí)后可通過(guò)平臺(tái)檢測(cè)自我學(xué)習(xí)效果，對(duì)依從性差者在電話互動(dòng)時(shí)進(jìn)行督促并了解原因。經(jīng)過(guò)上述一系列的自主學(xué)習(xí)、交互式學(xué)習(xí)、督導(dǎo)學(xué)習(xí)，病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度明顯增加，疾病癥狀得到有效控制，病人在睡眠、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)方面均有顯著改善。

3.2 Cox健康行為互動(dòng)模式能提高居家COPD病人自我管理能力和生活質(zhì)量 COPD是一種慢性進(jìn)行性呼吸系統(tǒng)疾病，通過(guò)臨床治療和藥物維持肺功能，但無(wú)法徹底治愈。COPD病人在急性期治療出院后多處于居家環(huán)境中，由于出院后缺乏針對(duì)性疾病防治及健康管理干預(yù)，病人自我管理能力較差，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組病人CAT評(píng)分低于對(duì)照組，自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明Cox健康行為互動(dòng)模式可提高居家COPD病人自我管理能力和生活質(zhì)量。本研究采取Cox健康行為互動(dòng)模式，首先，收集病人基礎(chǔ)信息，提煉病人的獨(dú)特性，建立“以病人為中心”的健康管理方案的基礎(chǔ)。其次，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)以視頻、動(dòng)畫(huà)、短文、小講課等形式，發(fā)布COPD康復(fù)運(yùn)動(dòng)、藥物管理、呼吸功能鍛煉、心理放松訓(xùn)練等知識(shí)，向病人及家屬傳授健康管理知識(shí)和技能，提高病人自我管理意識(shí)，讓病人主動(dòng)參與，共同制訂個(gè)性化健康管理方案，培養(yǎng)和提升病人的健康責(zé)任感。再次，通過(guò)線下現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，進(jìn)行COPD知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，加深病人從線上獲取到知識(shí)的體驗(yàn)感，加深知識(shí)的理解和運(yùn)用。同時(shí)，每周組織一次線上病友交流會(huì)，病人可匿名方式參與，匿名方式不僅保護(hù)了病人隱私，也增加了病人與病人之間的認(rèn)同感和同伴意識(shí)，有益于正能量的傳遞，互相鼓勵(lì)，共同進(jìn)步。最后，通過(guò)健康管理雙向反饋機(jī)制，對(duì)健康結(jié)局開(kāi)展綜合評(píng)價(jià)，達(dá)到健康干預(yù)有反饋、有評(píng)價(jià)、有改善，實(shí)現(xiàn)有效的健康管理機(jī)制，為進(jìn)一步修訂和改善健康管理方案、增強(qiáng)病人自我管理效能、改善病人生活質(zhì)量提供依據(jù)。

4 小結(jié)

在居家COPD病人健康管理中實(shí)施Cox健康行為互動(dòng)模式，以病人為中心，通過(guò)護(hù)患之間有效互動(dòng)，將知識(shí)、技能和能力源源不斷輸送給病人，不斷激發(fā)病人對(duì)自我健康管理的責(zé)任感，從而改善不良生活習(xí)慣，緩解疾病癥狀，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。然而，本研究納入樣本均來(lái)自于由一家醫(yī)院診斷、治療的COPD病人，且樣本量較小，采取健康管理干預(yù)時(shí)間較短，下一步還需增加樣本量來(lái)源，擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以期獲得更加科學(xué)全面的實(shí)踐研究結(jié)論。