馬 民，陳 頌，何泉源

膝骨性關(guān)節(jié)炎是由于過度勞累、不正確的走路姿勢、膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷等引起的膝關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)增生、骨刺形成等病理改變，以膝關(guān)節(jié)疼痛、運動受限為主要臨床癥狀的一種病癥[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方法，可矯正畸形，獲得長期穩(wěn)定性，而手術(shù)只是一方面，術(shù)后科學的康復訓練是獲得手術(shù)預期療效至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，因此康復訓練是關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前，臨床常應用踝泵運動、直腿抬高等常規(guī)康復訓練對TKA病人進行術(shù)后干預，可緩解下肢疼痛，但術(shù)后可能出現(xiàn)切口感染[2-3]。相關(guān)研究證實，連續(xù)性被動運動訓練(continuous passive motion,CPM)可改善骨科術(shù)后病人的關(guān)節(jié)活動度，促進關(guān)節(jié)功能恢復[4]。本研究旨在探究CPM對老年TKA病人膝關(guān)節(jié)功能及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年10月—2021年12月收治的87例老年TKA病人作為研究對象，依據(jù)康復干預方式不同分為基礎組(n=43)和綜合組(n=44)。基礎組：男21例，女22例；年齡61～76(69.12±4.87)歲；文化程度為初中以下25例，初中及以上18例；手術(shù)部位左膝20例，右膝23例。綜合組：男23例，女21例；年齡61～76(68.93±4.74)歲；文化程度初中以下27例，初中及以上17例；手術(shù)部位左膝24例，右膝20例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，批號：2021醫(yī)院倫審第〔027〕號。納入符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[5]中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，首次行TKA手術(shù)，病人與家屬簽署知情同意書。排除肝腎功能不全、嚴重心腦血管系統(tǒng)疾病、凝血功能異常、既往血栓病史、認知功能障礙者。

1.2 干預方法 基礎組病人給予常規(guī)護理及康復訓練；綜合組病人在常規(guī)護理及康復訓練的基礎上聯(lián)合CPM。兩組病人均持續(xù)干預3周。于術(shù)后3個月內(nèi)電話隨訪，每周1次或2次，并對其康復訓練予以指導，囑其術(shù)后第1個月、第3個月定期到院復診。

1.2.1 常規(guī)護理 ①健康教育：發(fā)放健康知識手冊，向病人及家屬講解TKA手術(shù)注意事項、術(shù)后護理及防護等；②環(huán)境干預：調(diào)整適宜的溫濕度，并給予病區(qū)良好的通風；③藥物干預：囑病人遵醫(yī)囑服藥；④飲食干預：建議病人進食高熱量食物，并注意蛋白質(zhì)、粗纖維的攝取，且確保食物的易消化性，禁忌辛辣、刺激性食物。

1.2.2 常規(guī)康復訓練 手術(shù)結(jié)束病人轉(zhuǎn)入麻醉監(jiān)護室，指導病人行踝泵運動及股四頭肌收縮訓練。踝泵運動：囑病人取平臥體位，并伸直其雙下肢，且保持自然放松狀態(tài)。病人最大限度足背伸，持續(xù)5 s。自最大程度的背伸狀態(tài)行跖屈運動，持續(xù)5 s，反復行此訓練，每組20次，每天3組。股四頭肌收縮訓練：囑病人取平臥體位，盡可能將膝關(guān)節(jié)伸直，直至其自覺大腿肌肉繃緊，持續(xù)8 s左右，放松2 s。反復行此訓練，每組20次，每天3組，直至病人自覺大腿肌肉疲憊。病人去除引流管后引導病人行直腿抬高訓練、壓腿訓練。壓腿訓練：囑病人平躺，伸直下肢，于腳后跟下墊一枕頭，另一條腿搭至手術(shù)的膝關(guān)節(jié)上，持續(xù)8 s左右，每組10 次，每天3組。直腿抬高訓練：囑病人抬高患肢，與床面距離為20 cm，且伸直膝關(guān)節(jié)，持續(xù)5 s后放下，休息10 s后反復行此訓練。每組10次，每天3組。

1.2.3 CPM 于術(shù)后48 h行CPM訓練，采用CPM康復器進行訓練，每次40～60 min，每天2次，首次活動范圍0°～30°，每日增加10°，以循序漸進的方式，逐漸加快訓練頻率，訓練以病人可忍受疼痛為度。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能 ①關(guān)節(jié)測角器測量膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度(ROM)。②Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表(LKSS)[6]評估膝關(guān)節(jié)功能，包括跛行(0～5分)、支撐(0～5分)、上樓梯(0～10分)、下蹲(0～5分)、不穩(wěn)定(0～25分)、交鎖(0～15分)、疼痛(0～25分)、腫脹(0～10分)，總分0～100分，分數(shù)越低代表膝關(guān)節(jié)功能恢復效果越差。該量表經(jīng)檢驗信度與效度均良好，效度系數(shù)為0.87，信度系數(shù)為0.91。

1.3.2 患肢腫脹程度 卷尺測定患肢髕骨上緣5 cm處周徑，測量3次，取平均值，以評估患肢腫脹程度。

1.3.3 炎癥因子水平 抽取病人清晨空腹肘靜脈血3 mL，以轉(zhuǎn)速2 600 r/min離心11 min，分離血清，收集血清標本，將其放置在適宜溫度的冰箱保存，送上級單位檢測，酶聯(lián)免疫試劑盒測定血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.3.4 不良反應 比較兩組病人術(shù)后隨訪3個月期間不良反應，如切口感染、下肢深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預前、干預3周末膝關(guān)節(jié)功能比較

表2 兩組病人干預前、干預3周末、隨訪3個月末患肢周徑比較 單位：cm

表3 兩組病人干預前、干預3周末炎癥因子水平 單位：pg/mL

表4 兩組病人不良反應發(fā)生率比較

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎病人主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動時疼痛加重，其特點是初期疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯，隨著疾病進展，膝關(guān)節(jié)活動受限，甚至跛行，日久可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形[7-9]。臨床上對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式為TKA，可促使病人膝關(guān)節(jié)疼痛有效解除，但由于其多見于老年群體中，該群體基礎疾病較多，易引起術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，影響術(shù)后康復[10-12]?，F(xiàn)針對TKA病人常采用常規(guī)康復訓練干預，可增強下肢肌力，但康復周期較長[13]。研究指出，CPM可改善骨科術(shù)后病人的踝關(guān)節(jié)功能，調(diào)節(jié)步行能力[14]。

踝泵運動、直腿抬高等常規(guī)康復訓練可促使膝關(guān)節(jié)肌肉力量得到增強，擴大其膝關(guān)節(jié)的活動范圍，但由于部分病人對疼痛較為敏感，致使術(shù)后康復訓練的開展較不順利，對膝關(guān)節(jié)功能的調(diào)節(jié)程度有限[15-16]。與CPM聯(lián)合應用，其可促使具有雙重分化能力的間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨，使關(guān)節(jié)營養(yǎng)代謝得以改善，推動關(guān)節(jié)軟骨的生成，能加速修復損傷的軟骨及周圍組織，增加關(guān)節(jié)活動范圍；促使腿部肌肉的主動收縮以及伸展，提升其主觀能動性，使其由被動運動轉(zhuǎn)換為主動運動，以促進膝關(guān)節(jié)功能的盡早恢復[17]。本研究結(jié)果顯示，綜合組病人干預3周末ROM、LKSS評分高于基礎組，表明CPM可改善老年TKA病人的膝關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果顯示，干預3周末、隨訪3月末患肢周徑低于基礎組，表明CPM可降低老年TKA病人患肢腫脹程度?；A常規(guī)護理及康復通過股四頭肌收縮、踝泵運動等可提高下肢血液循環(huán)，加快機體新陳代謝，由于該訓練需要病人良好的依從性，但部分病人臨床配合度不高，致使患肢腫脹程度的調(diào)節(jié)效果不明顯[18]。而CPM通過使病人關(guān)節(jié)跟隨機器的規(guī)律式訓練，利于關(guān)節(jié)分泌及吸收滑液，促進致炎物質(zhì)的吸收。且于術(shù)后48 h開展訓練，顯著減少關(guān)節(jié)組織粘連的發(fā)生，并可加快水腫的消退，且持續(xù)大范圍活動，可促使關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)增加，減少關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生，加快局部血液循環(huán)，改善患肢腫脹狀態(tài)[19]。

常規(guī)康復訓練可調(diào)動病人下肢肌群，增強肌肉力量，促進炎癥吸收，降低炎癥因子水平，但該訓練對病人的自覺性及配合度要求較高，致使整體康復效果較不理想，易出現(xiàn)切口感染、下肢深靜脈血栓等[20]。而CPM以被動泵的形式，加快滑膜液流動，提高局部血液循環(huán)速度，促使受傷關(guān)節(jié)腔的微環(huán)境得以改善，調(diào)節(jié)軟骨營養(yǎng)代謝，一方面增強吞噬細胞的吞噬作用，促進炎性細胞因子的清除，另一方面增強機體防御功能，減少切口感染的發(fā)生；利用關(guān)節(jié)擠壓、施加阻力等促使膝關(guān)節(jié)周圍深部肌群感受器得以激活，將本體運動及皮膚感覺信號傳輸至中樞，使其軀體的自我感知能力得以強化，利于其正常的感覺與運動模式的建立，促使病人早日正常活動，避免下肢深靜脈血栓的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，綜合組病人不良反應發(fā)生率低于基礎組，但差異無統(tǒng)計學意義；綜合組干預3周末IL-6、IL-1β、TNF-α水平低于基礎組。表明兩種康復干預方式對老年TKA病人安全性均較高，且CPM可調(diào)節(jié)其炎癥因子水平。

綜上所述，CPM可調(diào)節(jié)老年TKA病人的膝關(guān)節(jié)功能，降低患肢腫脹程度，改善炎癥因子水平，有較高安全性，療效優(yōu)于基礎常規(guī)護理及康復。