杜學(xué)柯 秦科 冼海燕 黃子津

反思性教學(xué)自約翰·杜威的作品《我們?nèi)绾嗡伎肌穂1]問世以來，就已經(jīng)徹底改變了批判性思維及其在教育中的作用。杜威認(rèn)為“所有真正的教育都來自經(jīng)驗”和對這種經(jīng)驗的反思[1]。20 世紀(jì)80 年代，舍恩提出了“反思實踐”的概念，即反思性實踐者既對行動反思，又在行動中反思[2]。自舍恩以后，反思性教學(xué)逐漸成為教學(xué)研究領(lǐng)域的熱點話題之一。格里弗斯等[3]于1992 年提出了五個不同的維度，描述了教師在不同維度中如何進(jìn)行反思。這些強(qiáng)大的理論框架為麻醉臨床帶教的改進(jìn)提供了一個新的思維?；谫|(zhì)量反饋的反思性教學(xué)法整合了教學(xué)質(zhì)量的反饋和反思性教學(xué)法[4]。質(zhì)量反饋著重于搜集教學(xué)的反饋信息，使指導(dǎo)教師深入了解并識別教學(xué)中的問題，據(jù)此提出具體解決策略以優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量[5]。而反思性教學(xué)則利用行動研究，不斷地精進(jìn)教學(xué)方法、明確目標(biāo)和完善功能，其核心目標(biāo)是提升教學(xué)技能、加深學(xué)習(xí)能力，并朝“學(xué)者型教師”的方向發(fā)展[6-7]。這種策略結(jié)合了理論和實踐的精華，為教學(xué)提供了穩(wěn)固的理論與經(jīng)驗支持[8-9]。如今，這種教學(xué)法在多個教育領(lǐng)域中受到廣泛采納，尤其在醫(yī)療人員的培訓(xùn)中表現(xiàn)突出[10-11]。文章通過比較傳統(tǒng)教學(xué)和基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)方法，旨在提供對麻醉臨床教學(xué)方法和教學(xué)模式的改進(jìn)參考。

1 教學(xué)模式的對比

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式

首先，實習(xí)生或者住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（簡稱住培生）以聽、看為主，由帶教老師邊操作邊講解；然后由帶教老師指導(dǎo)學(xué)員完成各項臨床操作工作，總的帶教原則遵循“放手不放眼”，同時密切觀察學(xué)員的臨床操作及時發(fā)現(xiàn)存在的相關(guān)問題，并予以指導(dǎo)和糾正，由此來提高學(xué)員的臨床思維與操作能力；帶教老師給學(xué)員提供一個臨床操作的平臺，讓學(xué)員有反復(fù)練習(xí)相關(guān)臨床操作的機(jī)會；最后進(jìn)行必要的課堂測驗，對學(xué)員的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評價[4，12]。

1.2 反思性教學(xué)模式

在實施基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)模式前，首先組織負(fù)責(zé)教學(xué)任務(wù)的帶教老師開展集中會議，綜合并反思上一期學(xué)員在教學(xué)質(zhì)量反饋表中提供的建議與意見。將這些建議與意見反饋給所有帶教老師，并為他們提供相應(yīng)的解決策略。同時，進(jìn)行反思性教學(xué)法的系統(tǒng)培訓(xùn)。在教學(xué)過程中，每月組織一次教學(xué)質(zhì)量反饋活動，確保實習(xí)生和住培生明確填寫教學(xué)質(zhì)量反饋表的要求和內(nèi)容。最后，通過學(xué)員的考核成績、評判性思維能力測量和教學(xué)滿意度評估，全面評價基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的臨床效果。這種結(jié)合學(xué)員的教學(xué)質(zhì)量反饋以及依據(jù)學(xué)員其真實情況進(jìn)行反思和改良的教學(xué)方案應(yīng)貫徹在整個臨床帶教過程中[4]。

2 傳統(tǒng)教學(xué)模式與基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的比較

在臨床麻醉帶教工作中，有小講課、技能教學(xué)、病例討論及晨報報告等常用的教學(xué)方法。傳統(tǒng)教學(xué)模式的大部分教學(xué)活動以講課活動為主灌輸給學(xué)員，學(xué)員被動接受帶教老師講授的知識，以至于他們對知識的接收和消化較為困難。因此為了確保學(xué)員充分吸收知識，傳統(tǒng)教學(xué)非常強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時間，要求學(xué)員反復(fù)練習(xí)，直至形成正確的思維[13]。當(dāng)把教學(xué)視為傳遞知識的一種方式時，這三個條件可能很重要。然而，隨著課堂越來越數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和技術(shù)化時，教學(xué)和教師教育必須隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)信息和知識的迅速擴(kuò)展以及社會和技術(shù)的動態(tài)變化[14]。

基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)與其不同之處在于質(zhì)量反饋。教學(xué)中的問題通過質(zhì)量反饋得到及時識別，使得帶教老師能夠針對這些問題制定特定的解決策略，從而系統(tǒng)性地提升教學(xué)效果。反思性教學(xué)模式能夠了解學(xué)員差異性，處于不同學(xué)習(xí)水平的學(xué)員都能理解教師的教學(xué)指示；用有邏輯的、循序漸進(jìn)的方式解釋相關(guān)概念，幫助學(xué)員理解；講解面向所有學(xué)員，確保所有學(xué)員都可以聽懂，使麻醉實習(xí)生或住培生能集中注意力快速地提高臨床專業(yè)知識和臨床操作技能，并且在一定程度上提升臨床帶教的工作效率。反思性教學(xué)模式關(guān)注帶教老師在課堂教學(xué)中的思維和實踐過程；通過將新知識、已獲得的知識和積累的經(jīng)驗重組并應(yīng)用到教學(xué)中，教師可以獲得更豐富的知識，促進(jìn)專業(yè)成長，使每次教學(xué)都不同于以往的教學(xué)。反思性教學(xué)不同于傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，這種教學(xué)模式能夠通過反思性的教學(xué)，使帶教工作的完善度得到提升，對于后續(xù)的臨床帶教工作開展以及學(xué)員教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)化，產(chǎn)生的效果極為有效[15]。更重要的是反思性教學(xué)模式可以讓學(xué)員領(lǐng)悟出許多臨床工作中難以言傳的隱性知識。隱性知識對于麻醉實習(xí)生或住培生而言是至關(guān)重要的，它不僅有助于他們培養(yǎng)專業(yè)職責(zé)，還促使他們更好地融入科室的文化環(huán)境。通過掌握這種知識，他們能夠更加積極和樂觀地面對職業(yè)轉(zhuǎn)型期的壓力，從而增強(qiáng)其在崗位上的適應(yīng)性[16]。

為了評估基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的教學(xué)效果，在臨床教學(xué)過程中，運(yùn)用教學(xué)質(zhì)量反饋表、考核成績、評判性思維能力測量表、學(xué)員對教學(xué)的滿意度等多個觀察指標(biāo)全面綜合評估教學(xué)質(zhì)量[5]。比如，蔣婕等[4]將基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)應(yīng)用于血液透析的臨床帶教中，從考核成績、評判性思維能力測量表、學(xué)員對教學(xué)的滿意度三個方面來綜合考量基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的臨床教學(xué)效果，研究發(fā)現(xiàn)基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)有助于提高學(xué)生的教學(xué)效果，提升學(xué)生的思維能力，提高學(xué)生對教學(xué)的滿意度。朱衛(wèi)平等[12]也得出了同樣的結(jié)論，反思性教學(xué)模式在護(hù)理臨床帶教應(yīng)用中效果良好，能夠有效縮短實習(xí)生護(hù)理技能提高時間，改善教學(xué)效果，同時提升實習(xí)生的綜合素質(zhì)及教學(xué)滿意度。費慧美等[17]在護(hù)理教學(xué)過程中應(yīng)用反思性教學(xué)，通過比較護(hù)士的成績和批判性思維得出結(jié)論：反思性教學(xué)法能夠培養(yǎng)并提高護(hù)士批判性思維能力，提升護(hù)士知識和操作水平。Mantzourani 等[7]的研究指出，反思性教學(xué)能夠幫助住院醫(yī)師將其臨床經(jīng)驗迅速轉(zhuǎn)化為有力的臨床決策依據(jù)。有國際學(xué)者倡導(dǎo)，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，應(yīng)從反思研究轉(zhuǎn)向反思實踐，鑒于反思已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中一種“可教和可評估”的構(gòu)建，教育的目標(biāo)應(yīng)是深化住培醫(yī)師對反思的理解，而非僅僅培養(yǎng)形式上的“反思能力”[18]。侯艷茹等[19]通過將反思性教學(xué)融入教學(xué)門診，視實習(xí)生為“未來住院醫(yī)師”，使其積極參與臨床實踐，對整個診療過程進(jìn)行深入反思，并及時獲取教學(xué)反饋，從而顯著提高了實習(xí)生的臨床技能。馬鈺等[20]也在臨床病理住培生中應(yīng)用基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)實踐，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過數(shù)次實踐，該教學(xué)法對提高學(xué)員解決臨床實踐中實際問題的能力有所幫助，有助于緩解學(xué)員職業(yè)倦怠，同時提高了教師的帶教能力和診斷水平。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，反思性教學(xué)方法有助于加深學(xué)員對疾病的認(rèn)識、同時降低醫(yī)療風(fēng)險。可見，基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)從多方面的考核指標(biāo)以反映學(xué)員的主動和被動反饋，大大提高學(xué)員的整體實力和教師自身的帶教能力。

3 基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的教學(xué)模式的思考

3.1 如何反思

很多人對反思的認(rèn)知是：做完一件事，對事情進(jìn)行反思，或一段時間過后，對這一段時間的行為進(jìn)行反思。事情結(jié)束后再反思，這樣的反思并不高效，也不能很好地改變自己的行為。將反思放在事情開始著手之前，轉(zhuǎn)變深層次的思維模式，自身的行為才有根本性的改變。這也是反思的本質(zhì)：對自身的思考方式進(jìn)行再思考[1]。在麻醉學(xué)臨床教學(xué)中，需要將自己的反思和總結(jié)記錄下來，讓思緒從思考的事情中剝離出來，以局外人的視角反思自己的想法。反思出相關(guān)的想法后，積極去行動，只有實際行動才能知道自己的想法是否有效。再通過對結(jié)果的觀察反思，得到對這件事情的反饋，進(jìn)而一步步糾正自己的錯誤。反思很重要，更重要的是快速的反思循環(huán)。同樣是反思，部分學(xué)員通過多次反思之后，有意識地計劃并有目的地采取行動，評估自己的決定和行動的影響，根據(jù)這些評估中得到的反饋調(diào)整教學(xué)方案。而其他學(xué)員盡管進(jìn)行了自我反思，但在隨后的第二天仍然延續(xù)以往的教學(xué)方式，未能有效地提升個人學(xué)習(xí)效果。

3.2 如何接受反饋

作為一種教學(xué)方法，反饋是醫(yī)學(xué)教育不可或缺的一部分。反饋的有效性取決于反饋的背景、反饋的內(nèi)容和類型、提供反饋的人和接受反饋的人的特征和行為以及它們之間的關(guān)系等多種因素。然而，對于其具體設(shè)計，缺乏統(tǒng)一的理論基礎(chǔ)或公認(rèn)的準(zhǔn)則[21]。而且由于傳統(tǒng)教學(xué)模式根深蒂固，實習(xí)生、住培生作為被動的接受方，需要按照帶教老師的授課流程進(jìn)行思考及學(xué)習(xí)，很少發(fā)表自己的主觀想法，缺乏積極反饋問題的氛圍。作為主導(dǎo)方的教師同樣無法全面且及時地接收學(xué)員的反饋信息。另一個問題是，反饋者不能輕易地評估反饋者在那一刻的內(nèi)在狀態(tài)。比如，麻醉實習(xí)生、住培生等反饋的意見和建議是當(dāng)時在學(xué)習(xí)氣管插管、動靜脈穿刺等臨床技能過程中的感悟，教學(xué)質(zhì)量反饋表不一定能反映出來。反饋是一個復(fù)雜的過程，其成功與否受多種變量影響。盡管面臨挑戰(zhàn)，仍可提出若干建議，以增強(qiáng)反饋的有效性。例如：（1）營造出一種學(xué)員樂于向帶教老師反饋問題的氛圍，在學(xué)員和教師之間形成穩(wěn)定、尊重和支持的關(guān)系。（2）反饋應(yīng)當(dāng)納入教學(xué)和學(xué)習(xí)過程中，并提出具體的反饋標(biāo)準(zhǔn)。反饋越具體，就越能用于在反思后制定新的個人學(xué)習(xí)目標(biāo)或行動計劃中[22]。（3）對醫(yī)學(xué)教育專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使之擁有反思性教學(xué)的相關(guān)經(jīng)驗。通過這些方式，反思性教育不會僅停留在反饋信息上，而是結(jié)合學(xué)習(xí)者的反應(yīng)，提出相應(yīng)的教學(xué)方案。這有助于提高教師個人和集體的學(xué)習(xí)能力，給予學(xué)員學(xué)習(xí)充足的反思和改變的時間。

3.3 反思師生關(guān)系

在課程教學(xué)中，良好的師生關(guān)系有助于教學(xué)工作的順利展開。在臨床帶教過程中，應(yīng)該反思自己與學(xué)員之間的關(guān)系，努力構(gòu)建和諧的師生關(guān)系，進(jìn)而打破師生之間的隔閡。尤其學(xué)員都是具有自主思考能力的成年人，良好的師生關(guān)系有利于學(xué)員服從帶教指示，認(rèn)真對所學(xué)知識進(jìn)行反思總結(jié)。教師在麻醉臨床帶教中應(yīng)該秉承“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理論，用心去傾聽，去了解學(xué)員的反饋與需求，逐步引導(dǎo)學(xué)員對學(xué)習(xí)中的困難進(jìn)行反思。比如，教師可以在私下多關(guān)注學(xué)員心理層面的諸多問題，并主動幫助學(xué)員，拉近師生之間的距離。教師也應(yīng)當(dāng)注意自己的言行舉止，為受教育者樹立榜樣，在學(xué)員中確立威信并獲得學(xué)員的高度認(rèn)同，從而促進(jìn)師生關(guān)系的良性發(fā)展[23]。

3.4 反思教學(xué)觀念

基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)作為一種新式的教學(xué)觀念，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式。但短時間內(nèi)由傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛谫|(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的教學(xué)模式過于理想化，如何做好改革是關(guān)鍵。因缺少足夠的醫(yī)學(xué)教育專業(yè)人員、不習(xí)慣于反思性教學(xué)的學(xué)員及缺少反思性教學(xué)相關(guān)經(jīng)驗者導(dǎo)致臨床教學(xué)達(dá)不到預(yù)期效果，甚至不如傳統(tǒng)教學(xué)模式。可以讓傳統(tǒng)教學(xué)聯(lián)合少量基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)作為過渡模式，使學(xué)員由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃蛹橙≈R，熟悉基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)模式進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)會師生和生生之間的溝通方式，以便更快、更好地接受反思性教學(xué)的核心思想，構(gòu)建獨立思考模式。最終反思性教學(xué)模式使帶教老師能即時獲取學(xué)員的反饋。如何針對學(xué)員的麻醉學(xué)知識及技能構(gòu)建基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的內(nèi)容是未來需要探索的方向。判斷學(xué)員的思維能力、專業(yè)知識和臨床技能掌握程度以及學(xué)員對帶教老師的滿意度是對教學(xué)成果的最佳判斷，也是教學(xué)目標(biāo)。同時加強(qiáng)對臨床麻醉帶教老師的專業(yè)培訓(xùn)以及教研室和醫(yī)院方面的定期考核、定期監(jiān)督也有利于提高麻醉教研室住培教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

面對臨床工作的復(fù)雜性和多變性，醫(yī)療專業(yè)人員需定期更新其知識和技術(shù)，并重塑其醫(yī)療知識結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境[24]。目前，我國的麻醉醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)比例較低，且麻醉區(qū)域性的發(fā)展不平衡，因此國家衛(wèi)生健康委員會于2018 年8 月印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21 號）[25]，該文件建議增加規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生數(shù)量，優(yōu)化麻醉技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)。麻醉學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一門二類學(xué)科，要求醫(yī)護(hù)工作者具備完善的醫(yī)學(xué)知識儲備以及獨立的臨床思維能力[26-27]。麻醉學(xué)作為一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，包括氣管插管、動靜脈穿刺、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯等基本技能，傳統(tǒng)臨床帶教操作主要通過課堂講授、臨床觀摩和操作、模型上操作等方式，在臨床帶教過程中會遇到許多問題。例如，實習(xí)生、住培生在培訓(xùn)過程中往往缺乏自主性，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠的現(xiàn)象，學(xué)員對所學(xué)知識不能真正地理解掌握并熟練運(yùn)用[28]。如何提高麻醉科學(xué)員的專業(yè)成績、實踐技能和臨床思維能力，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)麻醉人才是亟待解決的問題。此外，培養(yǎng)一名合格的麻醉醫(yī)生需要經(jīng)歷醫(yī)學(xué)院校標(biāo)準(zhǔn)化教育、畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)教育三個階段。畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)院培養(yǎng)學(xué)員技能及專業(yè)思維的重要舉措[29-30]。不論在學(xué)校還是在臨床，學(xué)員都可以通過基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)更快、更好地掌握相關(guān)知識和技能，醫(yī)院能通過基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)提高基地的教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)能力。

通過與傳統(tǒng)教學(xué)模式對比，文章發(fā)現(xiàn)，鑒于麻醉學(xué)教育的特殊性質(zhì)，基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)更具有教學(xué)參考意義，更能全面提高學(xué)員的考核成績，提升學(xué)員的思維能力，提高基地教師自身的帶教能力。但在施行基于質(zhì)量反饋的反思性教學(xué)的過程中，也應(yīng)當(dāng)思考如何去反思，如何去接受反饋及如何去營造良好的師生氛圍等問題。